Program for forebygging av angst - Et pilotprosjekt gjennomført på 5. klassetrinn

Innledning

Man har de siste tiårene sett en økende oppmerksomhet mot angstproblemer i befolkningen, med en påfølgende interesse for å utvikle gode behandlingsprogrammer (Aune & Stiles, 2009; Heiervang et.al. 2007; Morris & March, 2004; Turner & Beidel, 2007; Spence, Rapee, McDonald & Ingram, 2001). Forekomsten av angstproblemer hos barn og unge er godt dokumentert gjennom flere kartleggingsstudier. Kartlegging av angstforekomst hos barn og unge angir en forekomst på 4–20 % (Beidel & Turner, 2007: Heiervang, et al. 2007; Krain et al. 2007; Morris & March, 2004), avhengig av inklusjonskriterier. Det meste av forskningen med hensyn til tiltak er gjort innenfor rammene av spesialiserte angstklinikker, som klinisk behandling for spesifiserte vansker. Kognitiv atferdsterapi tilpasset barn og unge i programmer som Mestringskatten (Kendall, Martinsen & Neumer, 2006b) og Friends for Life (Shortt, Barrett & Fox, 2001) har vist å ha effekt når det gjelder å redusere angst hos barn og prøves nå ut i pågående norske behandlingsstudier. Aune og Stiles (2009) har publisert en studie der de beskriver et universelt forebyggingsprogram for sosial angst på 6.–9. klassetrinn, og viser til god effekt etter gjennomført program. Det blir vist til at angst er et nytt forskningsfelt, og at man derfor trenger mer kunnskap på dette feltet (Krain et.al, 2007). Rapee, Kennedy, Ingram, Edwards og Sweeney (2005) beskriver forebyggende program gjennomført for førskolebarn og barn i skolealder. Mange forskningsprosjekter bygger på omfattende programmer som kan være vanskelige å gjennomføre etter at selve forskningsprosjektet er fullført. Rapee et al. (2005) påpeker viktigheten av å utvikle forebyggende program som har videreføringsverdi utover selve forskningsfasen. Studien som denne artikkelen bygger på, er basert på et kortfattet intervensjonsprogram som er overførbart til en vanlig skolehverdag, og som kan gjennomføres av lærer. Formålet med studien er å undersøke om barn rapporterer mindre angstplager etter å ha gjennomgått en kortvarig intervensjon.

Begrepet angst

Angst, frykt og bekymring er en normal del av utviklingen til barn (Plizka & Olvera, 1999; Svirsky & Thulin, 2006). Uten følelser ville vi vært som roboter, uten tilknytning eller motivasjon for noe som helst. Så emosjoner er viktige i hverdagslivet (Bateson & Martin, 2000). Skillet mellom hva som er normal angst og hva som er «for mye blir definert av hvor forstyrrende angsten er i barnets hverdag (Rapee et al., 2005).

De vanligste formene for angst hos barn som kommer til behandling, er generalisert angst (GAD), separasjonsangst (SAD), sosial angst (SOP) og tvangslidelse (OCD) (Chorpita, 2007). Spence (1998) viser til at barn også kan ha angst for fysisk skade og agorafobi, selv om disse formene er mindre vanlige. Kjernen i angst er opplevelse av overdreven bekymring og følelse av ubehag som fører til unngåelse og vegring (Rapee et al. 2005). Angstproblem hos barn har blitt oppfattet som et forbigående problem, men dette ser man nå er en for optimistisk antakelse. Angstsymptomene kan endre seg over tid (Hirshfeld-Becker & Biederman, 2002), men angst er ikke noe man automatisk vokser av seg (Heiervang et al. 2007; Kennedy, Rapee & Edwards, 2009). Angstproblemer hos barn blir, uten behandling, ofte vedvarende inn i voksenlivet (Beidel & Turner, 2007; Morris & March, 2004). Spence et al. (2001) fant at 2,5 % av et utvalg 5-åringer rapporterte sterke angstsymptom som vedvarte og hadde negativ effekt på deres skolefaglige fungering ved etterundersøkelse når barna var 9 år. Leikanger, Ingul og Larsson (2011) viser til at angstnivå blir redusert i løpet av pubertet, men legger til at dette ikke gjelder angstformene GAD og SOP. Heiervang et al. (2007) stiller spørsmål ved om norske foreldre og lærere legger merke til angstproblemer hos barn. Aune og Stiles (2009) viser til at foreldre og pedagoger ikke ser angstproblemene hos barn og unge som sliter, og at dette fører til at kun et fåtall barn blir fanget opp og gitt et intervensjonstilbud. Det er en utfordring å avgjøre når angst har gått fra å være innenfor normalen og til å bli for mye. Man kan ikke forvente at barn skal klare å skjønne når deres angst overstiger denne grensen. Det er en vurdering som må gjøres av foreldre, pedagoger og eventuelt hjelpeapparatet (Beidel & Alfano, 2011). På bakgrunn av dette kan man anta en undervurdering av angstplager som fører til at mange barn og unge ikke får den hjelpen de burde fått.

Metode

Programmet som artikkelen omhandler, blir gitt på universelt nivå. Behandling av angstproblematikk på universelt nivå er godt beskrevet hos Aune og Stiles (2009). Selektiv forebygging er strategier som henvender seg til spesielle grupper der man antar det er risiko for å utvikle en type vansker. Slik forebygging er rettet mot hele målgruppen uansett hvilken risiko den enkelte i gruppen måtte være utsatt for. Rapee, Lau og Kennedy (2010a; 2010b) viser til foreldrebehandling for å redusere angst hos barn, og gir en god beskrivelse av selektive program. Indikative program er strategier rettet mot grupper som utviser symptom på eller tendenser til en forstyrrelse (Forebygging.no, 2012). Pilotprosjektet som beskrives i denne artikkelen, kommer i kategorien universelt tiltak, da det blir gitt til en gruppe barn som må antas å tilhøre befolkningen generelt, og som ikke er valgt ut til studien fordi de er i en risikogruppe eller har forhøyet angstskåre.

Deltakere

Deltakere var barn fra 5. klassetrinn der alle hadde fylt eller ville fylle 10 år i løpet av kalenderåret. Barna ble rekruttert gjennom brev til foreldrene med informasjon om prosjektet, og foreldrene ble bedt om å gi sitt samtykke til barnets deltakelse. Foreldre og kontaktlærere ble invitert til informasjonsmøte der prosjektet ble presentert. Alle fikk informasjon om at det å delta var frivillig. For at barnet skulle kunne delta i prosjektet, måtte foreldre levere inn utfylt SCAS-skjema sammen med signert samtykkeskjema. I utgangspunktet ønsket man å gjennomføre prosjektet med en intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe, men dette ble ikke mulig da kun halve gruppen ønsket å delta. Av totalt 37 barn på trinnet ga 19 foreldre (51 %) skriftlig tillatelse til at deres barn kunne delta i studien. Da ett av barna var bortreist store deler av intervensjonsperioden, deltok 18 barn, (49 %), 10 jenter og 8 gutter. Forsøksgruppen ble satt sammen av barn fra de to parallellklassene på trinnet. Det var vanlig å samle parallellklassene til felles undervisning, så barna var vant til å samarbeide med alle elevene på trinnet.

Måleinstrument

Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) er utviklet for å vurdere omfanget av angstsymptomer hos barn med grunnlag i DSM IV-klassifikasjonen (Spence, Barrett & Turner 2003). Skjemaet er oversatt til flere språk, deriblant norsk (Haugland, Oeding, Fjermestad & Heiervang, 2007), og normer fra tidligere undersøkelser er tilgjengelig for nedlasting og bruk fra hjemmesiden http://scaswebsite. com/index.php. Normene er bygget på undersøkelse gjort i Australia basert på 4916 barn i alderen 8–15 år. Spence (1998) viser til at instrumentet har høy grad av reliabilitet (Cronbachs alpha = .93) (http://scaswebsite.com/index. php). Det er ikke gjennomført normering basert på norske barn og foreldre. Spørreskjemaet er tidligere blitt brukt for å undersøke effekten av angstbehandling og forebyggende program (Spence, 2007). Skjemaet vet er tilpasset barn og foreldre, der barna responderer på 44 utsagn og foreldrene på 38 utsagn. Grad av angst blir vurdert ut fra en firepunkts skala, med kategoriene aldri (0), av og til (1), ofte (2) og alltid (3). Skjemaet gir ingen diagnose, men gir indikasjon på type og grad av angst, og dekker de angstformer man finner hos barn: OCD, SOP, panikkangst og agorafobi (panikk), GAD, SAD, og frykt for fysisk skade (fysisk). Det blir respondert på 6 utsagn for hver type angst, utenom agorafobi og frykt for fysisk skade, som blir dekket av henholdsvis 3 og 5 utsagn som er samlet i en delskala; Frykt for fysisk skade. Utsagnene er fordelt i spørreskjemaet gjennom randomisering (Spence, 1998). Barnas skjema inneholder også 6 positive utsagn for å redusere negativ effekt ved utfylling av spørreskjema. De positive utsagnene er ikke tatt med i skåringen. Greco og Morris (2004) stiller spørsmål ved SCAS' evne til å kartlegge GAD (generalisert angst), da det ikke er spørsmål som dekker kjerneelement som overdrevne bekymringer.

Intervensjon

Undervisningen ble planlagt med bakgrunn i psykoedukasjon om angst og kognitiv terapi. Avspenningsøvelser ble gjennomført i hver intervensjonsøkt. Før intervensjon ble det laget et program der gjennomføring av hver time er beskrevet i detalj. Hver intervensjonsøkt hadde en varighet på 45 minutter og ble gjennomført i klasserommet over en periode på 5 uker.

Første økt dekket introduksjon til temaet, at vi ville bruke disse øktene til å snakke om følelser som er slitsomme, hvor vanlig disse er og at vi kan hjelpe oss selv til å ha kontroll på følelser. Her fant vi også frem til et felles språk på angst og angstsymptom, der barna foreslo ord som grue seg, ekkelt, skummelt, liker ikke eller redd. Det var her viktig å få frem eksempler fra barna slik at det ble synliggjort at dette er vanlige følelser som alle kjenner på innimellom, og gi dem forståelse av at det er noe som angår dem. Avspenning gjennom pusteteknikk ble gjennomført i samtlige økter.

Andre og tredje økt dekket kroppslige og kognitive symptom på følelser, både gode og leie, med hovedfokus på angst og angstsymptom. Her bygges det opp en forståelse for at tanker og følelser henger sammen, og at barnet kan få kontroll på følelser gjennom tanker. Noe tid brukes til å snakke om hvordan det kjennes i kroppen når man er redd eller gruer seg til noe. Det er viktig å få barna til å komme med eksempel som de selv har opplevd, slik at de ser at undervisningen angår dem.

Fjerde økt handlet om hvordan håndtere og få kontroll på følelsene. Her jobbes videre med forståelse for at tanker er viktig i det å få kontroll på følelser.

Femte økt er repetisjon, og elevene fylte ut SCAS helt mot slutten av økten.

For å holde på barnas interesse ble det lagt opp til variasjon i undervisningen. Ved variert undervisning økte også muligheten for at alle elevene fikk forståelse for temaet. Hver økt startet med tavleundervisning som krevde felles fokus og samtale. Fellesøkten inneholdt også avspenning for å lære barna en teknikk for å redusere kroppslig ubehagsfølelse. Barna jobbet så individuelt med hvordan de opplevde det å bli redd eller grue seg til noe. Økten ble så avsluttet med gruppearbeid, og timen ble avsluttet med at hver gruppe presenterte sitt arbeid. Barna fikk utdelt en liten notisbok hver der de skrev inn oppgavene de jobbet med i den individuelle delen. Boken ble samlet inn etter hver undervisningsøkt og oppbevart nedlåst mellom hver økt. Etter siste undervisningsøkt fikk barna ta bøkene med hjem og ble oppfordret til å kikke i boken når de gruet seg til noe. All undervisning ble gjennomført av prosjektansvarlig som er utdannet allmennlærer med lang erfaring i angstbehandling.

Prosedyre

Studien beskriver en kortfattet intervensjon brukt på 5. klassetrinn. Evalueringen av denne er gjennomført med et enkelt pretest-posttest-design, kartlegging (baseline), intervensjon og ny kartlegging etter intervensjon gjennomført over en femukersperiode.

Angstforekomst ble kartlagt ved Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS), fylt ut av barn og foreldre. Barna fylte ut skjema i klasserommet og man fikk derfor en innleveringsprosent på 100 % både før og etter intervensjon. Da to skjema var svært mangelfullt utfylt, ble disse ikke tatt med i de statistiske beregningene. For å delta ble det krevd at alle foreldre leverte SCAS på forhånd, og man har derfor en svarrespons på 100 % før intervensjon. Etter intervensjon manglet tre foreldreskjema, dette ga en svarrespons fra foreldre på 83 %. Etter intervensjon fikk disse også mulighet for å gi kvalitativ informasjon om undervisningsopplegget ved å fylle ut et evalueringsskjema med åpne spørsmål.

Studien startet med et foreldremøte ved skolen der foreldre, kontaktlærer og rektor fikk informasjon om angst generelt, viktigheten av tidlig intervensjon og denne studien spesielt. Det ble også gitt ut skriftlig informasjon med kontaktinformasjon, og foreldre kunne ta kontakt om de ønsket. Foreldre som ønsket at barna skulle delta, fylte ut og leverte SCAS-skjema etter informasjonsmøtet eller tok med skjema hjem og returnerte pr. post. Barna fylte ut SCAS-skjema i klasserommet med prosjektleder til stede.

Det var ønske om at kontaktlærer var til stede under undervisningsøktene, med dette ble ikke mulig å gjennomføre. Skolepersonell som barna kjente fra før, var med i rommet under alle undervisningsøktene, men var ikke aktive i selve undervisningen.

Studien ble godkjent av Regional etisk komité for medisinsk og helsefaglig forskning (REK vest) på forhånd, og gjennomført i en middels stor barneskole. Skolesjef og rektor hadde gitt tillatelse til at studien kunne gjennomføres. Helsesøster og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) var informert om studien på forhånd, med tanke på om noen barn ville ha behov for ytterligere oppfølging.

Analyser

Data ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS versjon 18.0 for Windows. Alle tester var to-halet og p-verdier under 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante. Beskrivende statistikk som gjennomsnitt og standardavvik ble beregnet. T-tester for avhengige data ble brukt til å undersøke forskjeller i SCAS-skårer før og etter intervensjon, mens t-tester for uavhengige data ble brukt for å undersøke forskjeller i SCAS-skårer mellom gutter og jenter. Sistnevnte test ble også brukt for å undersøke om endring i SCAS-skårer (differanse mellom SCAS før og etter) var forskjellig for jenter og gutter. Effektstørrelse (d) ble beregnet i form av standardiserte endringsskårer (Mpost-Mpre/ SDpooled) (Becker, 1988).

Resultater

Normene som brukes for å sammenligne resultatene i denne studien er utarbeidet i Australia (Spence et al. 2003), og bør sees på som veiledende. Man har pr. dato ikke norsk normering av SCAS og har derfor ikke norske normer å sammenligne med.

I denne studien rapporterer barna angstnivå over normeringsnivå både før og etter intervensjon (Tabell 1). Årsakene til dette kan være flere, men man kan anta at de som valgte å delta, gjorde det på bakgrunn av antatte angstplager. Ingen av foreldrene rapporterte at barna har angstnivå over norm. Foreldre rapporterte mer angst for jenter enn for gutter, og foreldrene rapporterte en liten tendens til reduksjon i angst hos jenter sammenlignet med gutter. Den totale gruppen av barna rapporterte nedgang i angstnivå etter intervensjon, men ikke på signifikant nivå. Ser man på rapportering basert på kjønn er det guttene som viser størst reduksjon i rapportert angst. Resultat for gutter viser en reduksjon på over 5 poeng, som gir statistisk signifikant reduksjon i rapportert angstnivå etter intervensjon. For jenter var forskjellen mindre, med en reduksjon på 2 poeng etter intervensjon. Det var svært liten forskjell i angstnivå før og etter intervensjon basert på foreldrenes rapporter. Forskjellen før og etter intervensjon kan også uttrykkes i form av effektstørrelse, barn (d = .27) og foreldre (d = .18).

Delskårer

Ser man på hva barna rapporterer i denne studien før intervensjon, er GAD (M = 6.15) og OCD (M = 5.67) de angstformene som blir hyppigst rapporterer, rett over SOP (M = 4.50). Lavest nivå finner man på subskalaene Panikk (M = 3.11), SAD (M = 2.78) og Fysisk (M = 3.56). For aldersgruppen 8-11år finner man at normeringsgrunnlaget rapporterer GAD (M = 6.15) OCD (M = 5.90) SOP (M = 6.04) Panikk (M =4.16) SAD (M = 4.70) og Fysisk (M = 3.40) (Spence et al. 2003). Man ser her at det er angsttypene GAD, OCD og SOP som er hyppigst rapportert i denne studien.

Tabell 1. Totalskåre i utvalget før og etter intervensjon og gjennomsnittsverdier for barn 6-11år fra det opprinnelige normeringsutvalget for SCAS.

	SCAS Norm verdi a	Skåre før og etter intervensjon				Forskjell før og etter intervensjon målt med SCAS
		SCAS før		SCAS etter		Differanse	T	p-verdi*
	M	N	M (SD)	n	M (SD)
Barn (alle)	30.4	16	38.8 (13.8)	18	34.9 (16.1)	4.0 (7.60)	2.11	0.05
Jenter	34.0	10	41.0 (13.5)	10	39.0 (19.1)	2.0 (8.29)	0.76	0.47
Gutter	26.7	6	35.0 (14.6)	8	29.8 (10.2)	7.3 (5.32)	3.38	0.02
p-verdi**			0.42		0.24	0.18
Foreldre	Ikke angitt	17	14.2 (7.13)	14	13.6 (7.52)	1.4 (5.32)	1.01	0.33
Jenter	15.9	9	14.6 (6.39)	7	13.1 (4.10)	3.0 (6.30)	1.26	0.25
Gutter	16.0	8	13.8 (8.33)	7	14.1 (10.3)	-0.14 (3.98)	-0.10	0.93
p-verdi**			0.83		0.82	0.29

^a Basert på australske normer
• Forskjell i SCAS før og etter intervensjon ble testet ved hjelp av t-test for uavhengige data.
• Kjønnsforskjell i SCAS ble testet ved hjelp av t-test for uavhengige data.
• Data for barn og foreldre er plassert i samme tabell for å gi bedre oversikt, selv om disse dataene er bearbeidet uavhengig av hverandre.

Diskusjon

Studien viser at denne gruppen barn rapporterer angstnivå før intervensjon som ligger noe over det man finner i norm for denne alderen. Normeringen det er tatt utgangspunkt i, er utarbeidet i Australia, og man bør derfor være noe forsiktig med å anta at man ville fått samme normer om man normerte SCAS for norske barn. Der er en tendens til reduksjon i angstnivå rapportert etter intervensjon, men ikke på statistisk signifikant nivå for hele gruppen. Antallet deltakere i denne pilotstudien er imidlertid så lite at man i realiteten har små muligheter for å avdekke små og middels store effekter. Tendensen er imidlertid positiv basert på barnas vurderinger i denne gruppen, men bør forsøkes replikert på et større utvalg.

Det kommer frem forskjeller i rapporteringer fra barn og foreldre, der barn rapporterer høyere grad av angst enn det foreldrene rapporterer for sitt barn dersom man sammenligner med de australske normene. Foreldre rapporterte om angstnivå like under normen både før og etter intervensjonen. Resultatet for foreldre viser en reduksjon på 2 poeng, som ikke var tilstrekkelig til å gi et signifikant resultat for en så liten gruppe. Det forventes ikke at universelle tiltak fører til store endringer (Harnett og Dadds, 2004). Under intervensjonsøktene var guttene mer aktive verbalt enn jentene. Det at guttene var mest aktive, kan være en mulig forklaring til at de som gruppe rapporterer større effekt av intervensjon. Ved gruppearbeid fungerte samarbeidet best når gruppene ble delt inn i rene gutte- og jentegrupper. Dette kan indikere at denne typen undervisning har best effekt når gruppene er delt inn i jente- og guttegrupper.

Begrensninger

Resultat må også sees i lys av at det er en pilotstudie med et svært lite utvalg respondenter, noe som fører til økt risiko for Type II-feil, dvs. at man antar at nullhypotesen er korrekt når den burde vært forkastet. For denne studien innebærer det at man antar at programmet ikke har hatt en effekt selv om det har det. Det er derfor viktig å gjenta studien med et betydelig større utvalg som har tilstrekkelig statistisk styrke til å avdekke selv små effekter. Studien er gjennomført med kun en intervensjonsgruppe og ingen kontrollgruppe, så det er ikke mulig å si om angst ville blitt naturlig redusert i perioden. Det var ønske om å opprette en kontrollgruppe, men da kun 19 barn og foreldre meldte seg til deltakelse valgte man å la hele gruppen inngå i studien. REK tillot ikke at man inkluderte resten av elevene på trinnet som kontrollgruppe. Registrering av angstforekomst ble utført en uke etter gjennomført intervensjon, og man vet derfor ikke om hvilken effekt denne intervensjonen har over tid. Av mangel på angstregistreringsskjema med norske normer er det brukt australske normer for å registrere angstforekomst, og man bør være varsom med å anta at dette er tilsvarende norske funn.

Greco og Morris (2004) stiller som før nevnt spørsmål ved SCAS' evne til å kartlegge GAD (generalisert angst) da det ikke er spørsmål som dekker kjerneelement som overdrevne bekymringer. Man bør derfor ha en sunn skepsis til om man her har gjort en god nok kartlegging av GAD.

Intervensjon ble gjennomført av en prosjektleder med pedagogisk utdanning og lang erfaring i angstterapi. Dette påvirker nok resultatene, og man antar at en klasselærer uten denne bakgrunn ikke ville oppnådd samme resultat.

Avsluttende kommentar

Studien viser at elevene rapporterte reduksjon i angst etter gjennomført intervensjon. Rapee et al. (2005) påpeker at selv den minste reduksjon i angst gir en gevinst ved redusert belastning for barn og foreldre. Man ser også at barn rapporterer å oppleve mer angst enn det foreldrene antar for sine barn. Denne underrapporteringen beskrives i flere studier (Aune og Stiles, 2009; Edwards et al. 2010; Heiervang et al. 2007; Rapee et al. 2005). En konsekvens av dette bør være at man utvikler universelle program med tanke på implementering i skolen. Barna vil da få et tilbud uavhengig av om foreldre og lærere ser behovet. Funn i denne studien antyder behov for dette. Videre arbeid her kunne være å gjennomføre programmet i vanlig skoleklasse på yngre trinn og med kontrollgrupper, og deretter oppfølging ved kartlegging av angstforekomst ca. ett år etter intervensjon. Man ser også behovet for en kartlegging av angstforekomst som kan gi normeringsgrunnlag for angstforekomst hos norske barn og unge.

Artikkelen bygger på et prosjekt som ble gjennomført med midler tildelt av Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser, Helse Vest RHF, og prosjektmedarbeider Kirsten Flaten vil rette en stor takk til nettverket for muligheten til å gjennomføre prosjektet. En velfortjent takk rettes også til biostatistiker Roy Miodini Nilsen og professor Magne A. Flaten for støtte og hjelp i bearbeiding av data. Størst takk rettes til foreldre og elever som deltok, samt rektor og skolesjef som gjorde det mulig å gjennomføre prosjektet.