Har voksne og eldre med autisme eksekutive vansker på områdene planlegging, kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse?

De fleste studier av voksne med en autismespektertilstand (heretter autisme) viser at de har eksekutive vansker. Alder, evnenivå, graden av autistiske symptomer og en rekke andre variabler synes å interagere med eksekutive funksjoner. Noen nyere studier av voksne med autisme og forholdsvis høy IQ viser at de i testsituasjoner skårer på linje med matchede, typisk utviklede kontrollpersoner på oppgaver som tapper eksekutive funksjoner. Andre studier av eksekutive funksjoner hos den samme aldersgruppen viser imidlertid et mer blandet bilde. Dette kan ha sammenheng med ulike deltakerkarakteristikker i de respektive studiene (alder, IQ-nivå, autistiske symptomer), typer nevropsykologiske oppgaver og valg av statistiske analyser. Deltakerne med autisme som greide de eksekutive oppgavene i testsituasjonen, hadde imidlertid betydelige eksekutive vansker i hverdagen, noe som kom til uttrykk på spørreskjema, utfylt av personene selv eller nærpersoner. Et annet karakteristisk trekk var at deltakerne med autisme hadde et tregt prosesseringstempo, og de brukte lengre tid enn kontrollpersonene på å løse oppgavene.

Most studies of adults with an autism spectrum condition (hereafter autism) show that they have executive problems. Age, ability level, degree of autistic symptoms and a number of other variables seem to interact with executive functions. Some recent studies of adults with autism and relatively high IQs show that they score in line with matched, typically developing controls on tasks tapping executive functions. However, other studies of executive functions in the same age group show a more mixed picture. This may be related to different participant characteristics in the different studies (age, IQ level, autistic symptoms), types of neuropsychological tasks and choice of statistical analyzes. However, the participants with autism who managed the executive tasks in the test situation, had significant executive difficulties in everyday life, expressed in questionnaires from the participants themselves and from proxies. Another characteristic feature was that autistic people had a slow processing speed and they spent more time than the control persons solving their tasks.

Bakgrunn

Autisme er en nevro-utviklingstilstand som karakteriseres av vansker i gjensidig, sosial kommunikasjon/interaksjon og begrensede og repetitive mønster i aktiviteter eller interesser – i tillegg til atypisk, sensorisk sensitivitet (). Genetiske og nevrobiologiske faktorer bidrar i betydelig grad til utviklingen av autisme (f.eks. ; ), men miljømessige faktorer og samspill mellom gener og miljø spiller også en betydelig rolle (f.eks. ; ). Estimater for forekomst hos voksne med autisme som det ofte henvises til, er 1- 2 prosent (; ; ). Gutter/menn diagnostiseres omtrent tre ganger så ofte som jenter/kvinner (; ), og ifølge Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network har rundt en tredjedel av autistiske barn også psykisk utviklingshemning i tillegg til autismen ().

Eksekutive funksjoner er en paraplyterm, som omfatter et bredt spekter av høyere-orden, målrettede funksjoner (; ; ; ). Foruten planlegging arbeidshukommelse og kognitiv fleksibilitet, som behandles i denne artikkelen, omfatter de eksekutive funksjonene blant andre abstrakt tenkning, resonnering, responsinhibisjon besluttsomhet, impulskontroll, problemløsning, oppmerksomhet og verbal flyt (; ; ; ; ; ). Intakte eksekutive funksjoner gjør at en raskt kan endre sitt tankesett og tilpasse seg diverse nye situasjoner og samtidig kunne hemme uhensiktsmessig atferd i stadig skiftende omgivelser (). Eksekutive funksjoner involverer også komplekse interaksjoner mellom mange hjerneområder, og disse funksjonene er stort sett mediert av hjernens frontale og pre-frontale korteks, samt av subkortikale hjernesystemer (Anderson, 1998; ), der særlig amygdala spiller en sentral rolle ().

Nevropsykologisk testing er basert på vitenskapelige metoder og anses som den beste måten å undersøke eksekutive funksjoner på, selv om metoden har sine begrensninger. Testsituasjonen innebærer en tydelig, ytre struktur, og fravær av forstyrrende stimuli gjør det lettere å konsentrere seg om oppgavene enn hva tilfellet er i dagligdagse settinger. Meta-studier indikerer imidlertid at voksne med autisme som gruppe har eksekutive vansker, sammenlignet med typisk utviklede kontrollpersoner (; ; ; ). Selv om eksekutive vansker er karakteristiske for mange med autisme, betyr ikke det at alle innenfor spekteret har slike vansker (; ). I noen forholdsvis nyere studier har man funnet at noen voksne og eldre med autisme presterer på høyde med kontrollgrupper på en rekke eksekutive oppgaver (; ; ; ). Det dreier seg særlig om voksne og eldre som har blitt diagnostisert seint i livet (; ). Mange med autisme fungerer ikke så godt sosialt () – og det gjelder også de som presterer godt i eksperimentelle testsituasjoner (; ). Enkeltstudier har vist at noen «høytfungerende» kvinner med autisme presterte på linje med typisk utviklede kvinner på oppgaver som tapper eksekutive funksjoner ().

Variabler som kan virke inn på prestasjoner på eksekutiv-oppgaver

En rekke variabler som alder, IQ, autistiske symptomer, psykisk helse, kjønn, psykisk utviklingshemning og sosio-økonomisk status kan innvirke på eksekutive funksjoner hos personer med autisme. Alder synes å spille en rolle, idet eksekutive vansker er mer uttalt hos barn med autisme enn hos voksne med samme diagnose (; ; ; Pellicano, 2010; Semrud-Clikeman, Walkowiak, Wilkinson & Butcher, 2010; ). I noen studier har man funnet at ungdom og unge voksne med autisme presterte bedre enn barn med samme diagnose på flere kategorier av eksekutive funksjoner (; ). rapporterte at 6- til 8-årige barn med autisme hadde problemer med å hemme impulser, mens planleggingsvansker var mer tydelig for 12- til 14-åringer, men bedre enn hos 9- til 11-åringer. Videre var problemer med kognitiv fleksibilitet mindre tydelig i gruppen 15 til 18 år, sammenlignet med 9 til 11- og 12 til 14-åringer.

Når det gjelder evnenivå og eksekutive funksjoner hos voksne med autisme, fant at verbal IQ var den variabelen som best predikerte prestasjoner på oppgaver som tappet eksekutive funksjoner. Hos voksne med autisme rapporterte og om signifikante relasjoner mellom IQ-verdier og arbeidshukommelse og kognitiv fleksibilitet. Tidligere studier av personer med autisme har imidlertid gitt blandede resultater når det gjelder forholdet mellom IQ og eksekutive funksjoner (; Happe´ et al., 2006). Personer med autisme med IQ-skårer i den nedre enden av normalområdet, har prestert svakere på denne type oppgaver enn alders- og IQ-matchede kontrollpersoner (; ; ). En rekke studier viser at personer med psykisk utviklingshemning i tillegg til autismen har betydelige vansker, både når det gjelder eksekutive fungering i selve testasjonen og eksekutive vansker i hverdagen (; ; ).

Autistiske symptomer synes også å virke negativt på atferd og eksekutive ferdigheter. En rekke studier har vist at både barn og voksne med mer alvorlige autistiske symptomer presterer dårligere på tvers av forskjellige typer eksekutive oppgaver enn de med mildere symptomer (; ; ). Meta-analyser bekrefter funn som viser at begrenset, repetitiv og stereotyp atferd i høy grad interagerer med eksekutive funksjoner hos autistiske personer (; ).

Høye nivåer av angst og depresjon, som mange voksne med autisme med sliter med, synes å være relatert til eksekutive vansker (; ; ; ; Wallace, Budgett & Charlton, 2016; ). I en nyere studie av sosial angst og eksekutive funksjoner fant man at jo mer alvorligere de eksekutive vanskene og den sosiale angsten var, desto dårligere fungerte de med autisme, både arbeidsmessig og sosialt ().

Når det gjelder kjønn og eksekutive funksjoner, foreligger det ifølge Lai og medarbeidere forskjeller hos voksne med autisme, særlig på området visuo-spatiale ferdigheter. Lai og medarbeidere (, ) rapporterte at kvinner med autisme presterte på høyde med typisk utviklede kvinner på oppgaver som tappet eksekutive funksjoner. Menn med samme diagnose presterte derimot signifikant dårligere enn typisk utviklede menn på de samme oppgavene. Med unntak av Lai og medarbeidere (, ) har det imidlertid blitt funnet få eller ingen kjønnsforskjeller relatert til eksekutive funksjoner (; Braden et al., 2016; ; ; ; ; ). Dette kan ha delvis sammenheng med at forholdvis få kvinner har deltatt i disse studiene.

Å forstå eksekutive funksjoner og eksekutive vansker er essensielt om man vil prøve å få et innblikk i den autistiske personens kognisjon og atferd. Ifølge er det å ha gode eksekutive funksjoner minst like viktige som intelligens om man vil lykkes i skolen. Personer som har eksekutive vansker angis å være mindre produktive enn andre. De har vansker med å få seg en jobb, sliter med å lykkes i den og med å beholde den over tid (). hevder også at person med eksekutive vansker er mindre stabile, mindre kompromissvillige og mer impulsive enn de som ikke har disse vanskene.

Formålet med denne artikkelen

Formålet med artikkelen er å vurdere eksperimentelle studier av eksekutive funksjoner hos voksne og eldre med autisme, begrenset til funksjonene planlegging, kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse. I samsvar med artikkelens problemstilling, vil jeg vurdere i hvilken grad personer med autisme har eksekutive vansker, selv i voksen alder og eldre år. Hovedfokus vil være på hvordan voksen med autisme fungerer eksekutivt når de testes eksperimentelt på de tre eksekutive funksjonene. Testpersonenes prestasjoner i testsituasjonen vil også bli sammenholdt med hvordan de fungeringer eksekutivt i hverdagen og i relasjon til prosesseringstempo.

Metode

Litteratursøk ble gjort for å samle og vurdere sentrale artikler som omhandlet eksekutive funksjoner hos voksne og eldre personer med autisme. Søkene ble gjort på elektroniske databaser som Web of Science, PubMed og Academic Search Complete. I tillegg ble tre artikler funnet gjennom å søke i innholdssidene i forskjellige fagtidsskrifter. I tid spenner publikasjonen fra 2005 og frem 1. desember 2020. Bare fagfellevurderte artikler, skrevet på engelsk, ble inkludert. Med hensyn til alder var nedre grensene for voksne med autisme 18 år, med evnenivå innenfor normale variasjoner, dvs. IQ > 70.

Kombinasjoner av følgende søkeord ble brukt på samtlige databaser for å identifisere aktuelle studier: autism, autism spectrum disorder, ASD, autism spectrum condition ASC, adults, elderly with ASC AND executive functions/AND planning, cognitive flexibility and working memory). Dette gav til sammen 1080 treff.

Når duplikater og publiserte studier på andre språk enn engelsk ble fjernet, gjensto 550 treff. Etter en videre gjennomgang av titler og artikkelabstrakter ble ytterligere 480 studier fjernet. Etter en grundig gjennomgang av de 70 gjenværende studiene, ble ytterligere 55 ekskludert. Disse studiene omfattet personer med autistiske trekk og personer med autisme og tilleggsproblemer som lærevansker/psykisk utviklingshemning. En rekke studier inkluderte både barn og voksne, fra 8 år og oppover, og disse ble ekskludert. Til slutt resulterte dette i 15 studier. I litteraturlisten er de artiklene som ble vurdert, merket med stjerne foran førsteforfatter.

Valg av eksekutive funksjoner

Personer med autisme har generelt problemer med å organisere og planlegge hverdagen sin, holde gående sosiale aktiviteter eller takle uregulerte tidsenheter (; ; ). Når det gjelder valg av eksekutive funksjoner, ble de tre eksekutive funksjonene som er nevnt ovenfor, valgt. Dette fordi de er relatert til viktige aspekter av eksekutive funksjoner, og fordi de er de ... «most commonly used in the ASC and aging literature» (). De tre eksekutiv-funksjonene har dessuten en betydelig styrke når det gjelder å predikere autismesymtomer (), og i sum representerer disse sentrale eksekutive funksjoner. Av begrensningshensyn ble bare publiserte studier som behandlet to eller flere av de valgte eksekutive funksjonene, inkludert.

Figur 1: Flytdiagram for identifisering, screening og inkludering av studier

PRISMA 2020 flow diagram for systematic reviews which included searches of databases and registers only

Effektstørrelser

Når det gjelder gruppeforskjeller, vil p-verdier og effektstørrelser bli angitt i den grad disse er oppgitt i originalartikkelen eller vurderes som relevante å oppgi i teksten. Mål på effektstørrelser er Hedges’ g og Cohen´s d. Disse er svært like, unntatt når størrelsene på utvalgene er under 20; for svært små utvalg (<20) er Hedges’ g å foretrekke fremfor Cohen’s d. For grupper større enn 20 er begge utregningene stort sett ekvivalente. Cohen’s d og Hedges’ g tolkes på omtrent samme måte. Cohen foreslo å tolke resultatene slik, og dette vil gjelder for begge modeller: Liten effekt = 0.2, middels effekt = 0.5 og stor effekt = 0.8.

En annen standardisert effektstørrelse er partiell eta kvadrert – som et mål på effekt når man bruker variansanalyse (ANOVA). Når det gjelder effektstyrke, indikerer verdier på under 0.04 en liten effekt, verdier på 0.04-0.10 en moderat effekt og verdier over 0.14 indikerer en stor effekt ().

Resultater

Resultatene i studier av eksekutive funksjoner hos voksne og eldre med autisme, som presenteres nedenfor, er som nevnt basert på det man har funnet i studier som er publisert i internasjonale fagtidsskrifter. Av de eksekutive funksjonene har jeg i denne artikkelen fokusert på tre sentrale kategorier hos målgruppen, nemlig planlegging, kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse. Funnene vil som nevnt bli vurdert i relasjon til eksekutive funksjoner i hverdagen og til prosesseringstempo i autistgruppen, samt i relasjon til noen av de variablene som er presentert under Bakgrunn innledningsvis.

Planlegging

Planlegging (planning) innebærer at man tenker ut en endring av den nåværende situasjonen ved å se fremover og ved å ta en objektiv og abstrakt tilnærming til den for å finne alternative løsninger, gjøre valg og implementere disse i planen man har (). Oppgavene Tower of Hanoi (ToH) eller Tower of London (ToL) brukes ofte til å vurdere ferdigheter når det gjelder planlegging og problemløsning. På disse oppgavene må deltakerne flytte perler fra en forhåndsbestemt sekvens og matche disse med et forhåndsdefinert mål som er bestemt av eksaminator. Tower of London er én av de mest konsistente indikatorene på evne til planlegging (; ; ; ).

Oppgaven Zoo Map er en papir- & blyant-oppgave, som tester evne til planlegging og prioritering. Den består av to deler, én som tapper spontan planlegging, der deltakeren må planlegge en rute rundt i en dyrehage og besøke forhåndsdefinerte steder mens hun/han overholder en rekke regler. I den andre delen må deltakerne besøke steder i dyrehagen i en forhåndsdefinert rekkefølge. Innledende planleggingstid, total planleggingstid, nøyaktighet og feilrater registreres.. Zoo Map er for øvrig en deltest av the Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) (f.eks. ).

Eksperimentelle studier har vist at voksne med autisme har prestert dårligere enn matchede kontrollpersoner på oppgaver som tapper planleggingsferdigheter (; ; ). Eksempelvis rapporterte Johnston og medarbeidere (2019) om eksekutive vansker hos voksne med autisme, særlig på planlegging og med medfølgende uhensiktsmessig atferd, virket negativt inn på dem i hverdagen. Innengruppeforskjellene hos de med autisme var også store () og noen av deltakerne viste signifikant dårligere evne til planlegging med årene ().

Tabell 1. Demografiske karakteristikker, testmateriale og hovedfunn

Tabell 1. Tabell 1. Demografiske karakteristikker, testmateriale og hovedfunn_1

Tabell 1. Tabell 1. Demografiske karakteristikker, testmateriale og hovedfunn_2

Tabell 1. Tabell 1. Demografiske karakteristikker, testmateriale og hovedfunn_3

I noen studier har man funnet et nokså variert bilde når det gjelder planleggingsferdigheter hos voksne med autisme; voksne og eldre med autisme skiller seg gjennomgående forholdsvis lite fra det typisk utviklede kontrollpersoner presterer i testsituasjoner (; ; ; ; ). Mellom en gruppe voksne med autisme og matchede, typisk utviklede voksne i en matchet kontrollgruppe fant ikke noen forskjeller i testprestasjoner på planlegging når de brukte Tower of Hanoi og Zoo Map. Også rapporterte at voksne og eldre personer med autisme klarte oppgaver som tapper eksekutive funksjoner som planlegging og kognitiv fleksibilitet (Tower of London og Zoo Map) like bra som en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede personer.

Videre rapporterte at det på planlegging ikke forelå noen forskjeller mellom en gruppe eldre deltakere med autisme og en matchet kontrollgruppe (Zoo Map og på Delis-Kaplan executive function systems tower task (DKEFS Tower Task). At deltakerne i også denne studien ble rapportert å ha eksekutive problemer i hverdagen, reiser alvorlige spørsmål ved den økologiske validiteten av de testene som brukes for å måle eksekutive funksjoner (f.eks. ; ).

De inkonsistente funnene når det gjelder planlegging reflekterer trolig variabler som blant andre heterogenitet når det gjelder autismens kausalitet og alvorlighetsgraden av autistiske symptomer ().

Kognitiv fleksibilitet

Med kognitiv fleksibilitet menes evne til å skifte eller endre løsningsstrategi som respons på endringer i miljøet. Kognitiv fleksibilitet gjør det mulig å arbeide effektivt med å frigjøre seg fra en tidligere måter å løse oppgaver på, endre til et nytt sett av responser og implementere dem i den aktuelle oppgaven. Wisconsin Card Sorting Task (WCST) Heaton, (Chelune, Tally, Kay & Curtiss, 1993) er et mål på kognitiv fleksibilitet (digital versjon, papirversjon og forkortet versjon). WCST består av fire stimuleringskort som varierer langs dimensjonene farge, form og antall. Deltakerne blir bedt om å matche kortene med ett av fire stimuleringskort. Programmet forteller deltakeren om kortet er plassert korrekt/feil, men avslører ikke sorteringsstrategien, som den som testes må sluttes på grunnlag av de tilbakemeldingene som gis.

Instrumentene som måler kognitiv fleksibilitet karakteriseres som i varierende grad økologisk valide (; ), og studiene som tapper kognitiv fleksibilitet er også blandede. En review-studie, der man blant andre brukte WCST, indikerte at personer med autisme presterte svakere på kognitiv fleksibilitet enn matchede kontrollgrupper (). undersøkte aldersrelaterte forskjeller mellom yngre og eldre voksne med ASD (30-67 år) og en alder- og IQ-matchede kontrollgruppe av typisk utviklede på flere mål på eksekutive funksjoner. Som mål på kognitiv fleksibilitet brukte de en subtest av D-KEFS (). De fant at både alder og diagnose indikerte at yngre voksne med autisme presterte bedre enn eldre voksne med samme diagnose på en oppgave som blant annet tapper kognitiv fleksibilitet, og at typisk utviklede voksne overgikk prestasjonene til de med autisme. En regresjonsanalyser viste imidlertid et mer blandet resultatmønster.

Andre studier viser samme tendens; undersøkte eksekutive funksjoner hos 17 deltakere med autisme og fant at de gjennomgående presterte dårligere enn de i kontrollgruppen. Variablene kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse var sterkt relatert til begrensede, repetitive autisme-symptomer, mens kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse korrelerte i høy grad hos deltakerne med autisme (r = 0.92, p < 0.001), mens variabelen planlegging ikke var signifikant korrelert med begrensede, repetitive symptomer. undersøkte 16 middelaldrende (40-65) menn med autisme og en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede menn på nevropsykologiske tester, i kombinasjon med funksjonelle og strukturelle MRI-studier. Deltakerne i den kliniske gruppen og de i kontrollgruppen var godt matchet med hensyn til alder, IQ og utdanning. De autistiske mennene gjorde imidlertid flere feil enn de i kontrollgruppen på Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (kognitiv fleksibilitet) (p = 0.038, d = 0.75), men presterte på linje med de i kontrollgruppen på tester for verbal hukommelse og dessuten på lokal, visuell søking (Embedded Figures Task). Endelig undersøkte kognitiv fleksibilitet hos voksne med autisme (n = 139) på WCST og fant at menn med autisme gjorde signifikant flere persevererende feil enn typisk utviklede personer i en kontrollgruppe. Både voksne kvinner og menn med autisme presterte gjennomgående dårligere enn typisk utviklede kontrollpersoner på denne testen, og mennene med autisme gjorde færre persevererende feil enn kvinnene med samme diagnose.

Når det gjelder voksne og eldre personer med autisme, foreligger det flere undersøkelser av eksekutive funksjoner der rundt halvparten av deltakerne var 45 år eller eldre. Funnene var blandede (; ; ; ; ; ; ). For eksempel fant at deltakerne i autistgruppen i aldersgruppen 51 til 83 år, presterte på linje med kontrollgruppen på kognitiv fleksibilitet, mens de presterte signifikant svakere enn kontrollgruppen på andre eksekutive områder som eksempelvis arbeidshukommelse. Avhengig av eksekutivt område viste analysen at deltakerne i den kliniske gruppen representerte de største aldersrelaterte forskjellene.

På tvers av eksekutive funksjonsområder som kognitiv fleksibilitet, planlegging, arbeidshukommelse og prosesseringstempo undersøkte objektive og subjektive mål på eksekutive funksjoner hos voksne og eldre menn med autisme (n = 50; 60–85 år gamle), pluss en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede voksne og eldre personer. De fleste mennene i denne undersøkelsen var over 60 år gamle og hadde blitt diagnostisert i sein voksenalder. På de nevnte eksekutive områdene fant forskerne ingen signifikante forskjeller mellom de eldre mennene med autisme og kontrollgruppen av typisk utviklede personer. Mennene med autisme hadde få eller ingen problemer med kognitiv fleksibilitet i testsituasjonen, sammenlignet med en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede personer.

Som det fremgår ovenfor, er funnene blandede. Voksne og eldre med autisme viste få eller ingen eksekutive vansker når de ble testet. rapporterte for eksempel at det var omtrent en tredjedel av deres voksne deltakere som presterte på linje med kontrollgruppen. De gode prestasjonene i testsituasjonen synes særlig å gjelde de med «høytfungerende» autisme, og som har fått en diagnose forholdsvis seint i livet (; ), selv om deres eksekutive vansker i hverdagen synes å vedvare.

Arbeidshukommelse

Arbeidshukommelse (working memory, WM) er en prosess der informasjon blir midlertidig lagret og prosessert. Arbeidshukommelse er, blant andre eksekutive funksjoner, grunnleggende for å kunne fungere i hverdagen. Arbeidshukommelsen er tilpasset korttidsminnet og manipulering av informasjon når det gjelder læring, tenkning og resonnering (Baddeley, 2002). Personer med autisme vil høyst sannsynligvis vise noe svikt på variabelen arbeidshukommelse, skjønt svikten varierer på tvers av personer innenfor autismespekteret (; ).

sammenlignet arbeidshukommelse hos voksne og eldre med autisme som var 51 til 83 år gamle (n = 23) med en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede personer (n = 23). De fant at de autistiske deltakerne presterte signifikant svakere på variabelen arbeidshukommelse enn de i kontrollgruppen (med moderat effektstørrelse). De undersøkte deltakerne med autisme og de i kontrollgruppen på 15 forskjellige oppgaver for eksekutive funksjoner og fant at deltakerne i den kliniske gruppen ikke presterte signifikant dårligere enn de i kontrollgruppen på 12 av 15 på oppgaver som tappet eksekutive funksjoner. konkluderte med at eldre personene med autisme har en subtil nevropsykologisk svikt, og på spesifikke, eksekutive områder er utviklingslinjene (trajektoriene) hos voksne og eldre med autisme annerledes enn hos ikke-autistiske personer.

I en nyere studie av eldre menn med autisme (60 til 85 år) og en matchet, kontrollgruppe av typisk utviklede eldre, rapporterte at det ikke var noen signifikant forskjell i prestasjoner på arbeidshukommelse mellom de eldre mennene med autisme (60 til 85 år) og de i kontrollgruppen, målt på WAIS. sammenlignet kognitive ferdigheter og hukommelsesfunksjoner mellom 28 «unge», eldre (50+) voksne med autisme med 29 voksne, typisk utviklede personer i en matchet kontrollgruppe. De fant at voksne og eldre deltakere med autisme presterte signifikant dårligere enn deltakerne i kontrollgruppen på visuell arbeidshukommelse (p < 0.01, d = 0.93). På en rekke andre oppgaver som tappet eksekutive funksjoner, presterte imidlertid de med autisme på samme nivå som de typisk utviklede deltakerne i kontrollgruppen. Prestasjonene på disse variablene, særlig i kontrollgruppen, syntes ofte å være forbundet med aldersrelatert, kognitivt forfall (; ).

I en annen studie av eksekutive funksjoner undersøkte voksne med autisme (n = 134) som var mellom 18 og 75 år og med evnenivå innenfor normale variasjoner. På de fleste målene for eksekutive funksjoner fant de ingen signifikante forskjeller mellom alder og prestasjoner, idet utviklingstrajektoriene på tvers av alder var de samme for både voksne med autisme og for de typisk utviklede kontrollgruppedeltakerne. På en planleggingsoppgave (Zoo Map) viste deltakerne med autisme signifikant dårligere prestasjoner med alderen, og det gjaldt særlig middelaldrende voksne, men mindre eldre voksne. På oppgaver som stilte krav til prosesseringstempo og sekvenseringsferdigheter, fant man, ettersom alderen økte, at de med autisme presterte bedre enn - eller på linje med - de i kontrollgruppen. I en gruppe voksne med Asperger syndrom og en gruppe voksne med schizofreni, som ble sammenlignet på blant annet eksekutiv fungering, viste at begge grupper presterte stort sett likt, men under gjennomsnittet, selv om de i Aspergergruppen fungerte intellektuelt bedre enn de med schizofreni ().

Ulike områder for eksekutive funksjoner kan vise forskjellige trajektorier for aldring hos de med autisme, med mønster av langsommere, akselererende eller tilsvarende en aldersrelatert endring, og dette kan observeres på tvers av ulike nevropsykologiske oppgaver ().

Voksne med autisme og eksekutive vansker i hverdagen

Det er et paradoks at mange voksne med autisme klarer kognitive oppgaver i eksperimentelle situasjoner, men har betydelige eksekutive vansker i hverdagen (). Til tross for at noen voksne og eldre personer med autisme har prestert forholdsvis godt på oppgaver som tapper eksekutive funksjoner i en testsituasjon, har de som nevnt betydelige, subjektive, eksekutive vansker i hverdagen, noe som rapporteres av deltakerne med autisme selv eller deres pårørende (; ; ; ; ; ). Mange voksne med autisme opplever klinisk signifikante eksekutive vansker, og disse gjør det vanskelig for dem å fungere i hverdagen (; ).

De eksekutive problemene som voksne med autisme opplever utenfor testsituasjonen, kan ha sammenheng med at hverdagen er mer kompleks og uforutsigbar og innebære mer tidspress enn strukturerte, eksperimentelle situasjoner (). Dessuten representerer hverdagen trolig flere følelsesmessige situasjoner enn det som er tilfellet for de eksekutive oppgavene som blir brukt i testsituasjoner (). Det kan også dreie seg om vansker relatert til kompleksitet og tempo under informasjonsprosessering (; ).

Dette reiser spørsmålet i hvilken grad de laboratoriepregede, nevropsykologiske oppgavene som de eksperimentelle funnene hviler på, er sensitive nok til å avdekke eksekutive vansker hos voksne med autisme (). Økologisk validitet dreier seg om at det man finner i en gitt undersøkelse, er meningsfullt, også utenfor en forskningskontekst (), eller i hvilken grad prestasjoner på eksperimentelle oppgaver kan overføres til praksis i hverdagen (Burgess et al., 2006). har anskueliggjort dette med å vise til bilkjøring: Man må ta hensyn til en lang rekke faktorer som blant andre oppmerksomhet overfor andre trafikanter, overfor fotgjengere og vær- og føreforhold. Det er derfor ikke tilstrekkelig med bare teknisk kunnskap om selve kjøringen – på samme måte som det ikke er nok å prestere i den eksperimentelle situasjonen, i motsetning til å fungere i det praktiske livet.

Den økologiske validiteten av tester som måler kognitive funksjoner hos personer med autisme, kompliseres delvis av autismens karakter er heterogen (). Det medfører svært varierende eksekutive ferdigheter, både eksperimentelt og i det daglige livet. (; ; Yasuda et al., 2014).

Prosesseringstempo

I tillegg til de variablene som er nevnt i bakgrunns-delen ovenfor, er prosesseringstempo hos personer med autisme en viktig faktor. Nedsatt prosesseringstempo på standardiserte mål for eksekutive funksjoner har blitt rapportert hos barn, ungdom og voksne med autisme (; ; ; ; ; ). Nyere studier indikerer at en betydelig andel av voksne med autisme prosesserer informasjon signifikant saktere enn matchede kontrollgrupper, men med små til moderate effektstørrelser (; ; ). Det er også rapportert at personer med autisme viser økt prosesseringstempo med alderen (), sammenlignet med en matchet kontrollgruppe.

Dårlig prosesseringstempo kan være relatert til problemer med sosial kommunikasjon (; ), til motoriske vansker () og til svekket theory of mind (). Det trege prosesseringstempoet har også blitt foreslått relatert til hypotesen om til svak sentral koherens hos personer md autisme (; ). Det kan også være påvirket av den sterke oppmerksomheten rundt detaljer og en tendens til å prosessere deler fremfor helheter (; ). Personer med autisme har også relaterte vansker når det gjelder «top-down»-prosessering, dvs. spesifikke vansker når det gjelder å overse urelaterte detaljer (). Av den grunn synes de å bruke forholdsvis mye tid på å tilegne seg et globalt perseptuelt overblikk over det de har tenkt å gjøre (; ; ).

Det forhold at de fleste personer med autisme vanligvis trenger lengre responstid enn ikke-autistiske kontrollpersoner når de skal løse nevropsykologiske oppgaver, kan også tenkes å være et generelt trekk hos dem (; ). Uansett årsak kan behovet for ekstra tid for å fullføre ulike typer oppgaver være korrelert med større grad av opplevde, eksekutive vansker i hverdagen.

Diskusjon

I de studiene som er presentert og vurdert ovenfor, avtegner det seg et variert bilde, idet noen studier viste at noen voksne og eldre personer med autisme, forholdsvis høy IQ og diagnose seint i livet synes å prestere på linje med matchede, typisk utviklede kontrollpersoner på oppgaver som tapper eksekutive funksjoner (; ; ). Andre studier av denne målgruppen har gitt mer blandede resultater (Altgassen, Koban & Kliegel, 2011; ; ; ; ; ). De fleste studiene hadde en kontrollgruppe av typisk utviklede personer, mens én studie dreide seg om å registrere innengruppeforskjeller hos de med autisme (), og én brukte annen klinisk gruppe som sammenligning ().

Som vist under Bakgrunn i denne artikkelen, ble det i flere av de vurderte studiene referert til variablene alder, IQ, autistiske symptomer, psykisk helse, og i noen studier undersøkte man kjønnsforskjeller og deres eventuelle innvirkning på resultatene. I andre studier ble det rapportert om interaksjoner mellom alder og eksekutive funksjoner (; ) - men med blandede funn eller ingen signifikante interaksjoner mellom disse variablene (; ; Happe´ et al., 2006). Derimot synes evnenivået å være den variabelen som best predikerte prestasjonsnivå på de eksekutive oppgavene, med signifikante relasjoner mellom IQ og eksekutiv fungering: Jo høyere IQ, desto bedre eksekutiv fungering (; ; ). Autistiske symptomer var også en variabel som virket inn, for voksne med alvorlige autismesymptomer presterte dårligere enn de med mildere symptomer på tvers av forskjellige typer eksekutive oppgaver (; ; ). Meta-analyser indikerer at funn som viste at begrenset, repetitiv og stereotyp atferd, var relatert til eksekutive funksjoner hos målgruppen (; ). En annen relevant variabel for eksekutiv fungering var psykiske problemer som f.eks. angst og depresjon (; ; ; ; Wallace, Budgett & Charlton (2016). Derimot ble det, med unntak av Lai og medarbeidere (, ), rapportert om få signifikante kjønnsforskjeller, relatert til eksekutive funksjoner (; Braden et al., 2016; ; ; ; ; ).

Mange av studiene som ble inkludert i denne oversikten, hadde relativt få deltakere (f.eks. ; ; ; ; ). Det innebærer at funnene i de enkelte studiene blir noe usikre og bør eventuelt følges opp med studier med større antall deltakere. Meta-studier indikerer imidlertid at voksne med autisme har betydelige eksekutive vansker når de eksempelvis blir testet på de oppgavene som presenteres i denne artikkelen (planlegging, kognitive fleksibilitet og arbeidshukommelse) (; ; ). For eksempel fant i en meta-studie av voksne med autisme (n = 1755) at deltakerne hadde dårligere planleggingsferdigheter enn matchede, typisk utviklede kontrollpersoner Effektstørrelsene var jevnt over moderate (Hedges’ g = 0.52) på ulike typer planleggingsoppgaver på forskjellige intelligensnivåer. I en annen meta-studie av 2419 voksne deltakere med autisme fant at deltakerne med autisme presterte dårligere enn de i kontrollgruppen av typisk utviklede voksne på eksekutive funksjoner på tvers av domener (total effektstørrelse g = 0.57). Det ble også funnet eksekutive vansker, men med moderate effektstørrelser i den kliniske gruppen på variabler som planlegging (g = 0.64), arbeidshukommelse (g = 0.48) og kognitiv fleksibilitet (g = 0.69).

Det er imidlertid viktig å tilføye at de forholdsvis store deltakertallene i disse meta-studiene inkluderte en stor andel både barn og ungdom i tillegg til voksne; for eksempel i var bare 13 av 50 studiene av voksne med autisme, mens 37 av studiene var av barn og ungdom. Det kan vanskelig gi et særlig presist bilde av voksne med autisme og eksekutive prestasjoner. Det kan også en mulighet at det gjennomsnittlige evnenivået hos deltakerne i meta-studiene var noe lavere enn i studiene til og , til tross for at samtlige av deltakerne i meta-studiene ble angitt å ha IQ-verdier på minimum 70.

Når noen voksne og eldre med autisme i enkeltstudier har vist seg å prestere på linje med typiske aldersnormer/kontrollgrupper på oppgaver som tapper eksekutive funksjoner (; ), kan det ha sammenheng med at det foreligger ulike kognitive utviklingsmessige forløp, og at man kan finne et variert mønster av aldersrelaterte prestasjoner på tvers av ulike eksekutive oppgaver og aldersgrupper (; ), der noen eksekutive vansker synes å vare ved gjennom hele livet, mens andre synes å bli borte med årene (; ; ; ). Eksempelvis fant at voksne og eldre med autisme (19-79) presterte på høyde med deltakerne i en matchet kontrollgruppe av typisk utviklede personer på arbeidshukommelse. Det var en aldersmessig forskjell mellom de med og uten autisme; de typisk utviklede kontrollpersonene viste aldersrelaterte reduksjoner i prestasjoner på arbeidshukommelse, noe som ikke var så tydelig hos deltakerne med autisme ().

På noen kognitive områder syntes aldring hos personer med autisme å gå nokså parallelt med typisk aldring (; ). Aldersrelaterte forandringer som er påvist i visse områder av hjernen hos typisk utviklede personer, angis imidlertid å være observert i mindre grad hos jevngamle voksne med autisme. En studie av kortikal tykkelse og kortikal overflate hos personer med autisme (fra 10 til 60 år) viste at det var små forskjeller i utviklingsmønsteret i frontale korteksregioner mellom de med og uten autisme (). Kan dette ses i sammenheng med at noen voksne og eldre med autisme synes å «vokse av seg» flere av de eksekutive vanskene de slet med tidligere i livet? (; ; ). Eksempelvis rapporterte at deltakerne i kontrollgruppen med økende alder viste et brattere kognitivt forfall på visuell hukommelse enn de med autisme, mens voksne og eldre med autisme viste et mindre kognitivt forfall med alderen. Aldersrelatert forfall som er karakteristiske for typisk aldring, kan synes å ha blitt redusert eller jevnet ut med årene hos de med autisme (). Det kan indikere at autismen, slik uttrykker det, delvis beskytter «... against an age-related decrease in cognitive functioning» (s. 666).

Alternativt kan det tenkes at noen personer med autisme greier å takle hverdagslivets krav gjennom å utvikle kompenserende, kognitive strategier i forsøket på å motvirke det forfallet i kognitive ferdigheter som vanligvis inntrer i sein voksnalder og eldre år. (; ). Dette representerer ikke nødvendigvis en bedring med alderen, men snarere et mindre bratt forfall - eller et slags vedlikehold av ferdigheter i eldre år (). For å kunne greie hverdagslivets krav kan personer med autisme ha brukt eksekutive kontrollstrategier, slik at deres kontrollferdigheter kan ha blitt skjerpet ved at de har prøvd å prestere på et forholdsvis høyt nivå ().

Metodikken rundt eksekutive funksjoner synes å ha sine begrensninger. Noen av dem som har prestert godt i testsituasjonen, har vist seg å ha betydelige eksekutive problemer i hverdagen (; ; ). Som nevnt har særlig personer som diagnostiseres seint i livet, prestert godt i testsituasjoner, men har vist seg å ha betydelige eksekutive problemer i hverdagen (; ; ; ). Når disse vanskene ikke alltid blir avdekket i eksperimentelle studier (; ), kan det ha sammenheng med at testsituasjonen representerer en tydelig, ytre struktur, med fravær av forstyrrende stimuli. Det kan gjøre det lettere å konsentrere seg om oppgavene enn det som er tilfellet i dagligdagse situasjoner, som kan oppleves som mer kompleks og emosjonsutløsende enn testsituasjonen. Den kan også innebære mer tidspress enn det som er tilfellet når deltakerne løser oppgavene i en eksperimentell kontekst (). Dette reiser også spørsmålet i hvilken grad de laboratoriepregede, kognitive testene som de eksperimentelle funnene hviler på, er sensitive nok til å avdekke eksekutive vansker hos målgruppene (; ).

Et annet mønster som avtegnet seg i testsituasjonen i flere av de vurderte studiene, var at mange av deltakeren med autisme var psykomotorisk trege, sammenlignet med kontrollgrupper av typisk utviklede personer (; ; ). Noen forskere mener at behovet for økt prosesseringstid er et generelt trekk hos autistiske personer, uavhengig av belastningen på arbeidshukommelsen (; ). Hvorvidt behovet for lengre prosesseringstid kan være et resultat av en kognitiv stil som favoriserer nøyaktighet fremfor hastighet, synes å være et åpent spørsmål (; ).

Noen med autisme diagnostiseres seint i livet, og det kan ses i sammenheng med at de opplever færre og mindre alvorlige, autistiske symptomer i hverdagen (). De kan ha taklet autismen sin på måter som gjør at de har fungert tålig bra sosialt, eller at de har prøvd å kompensere for vanskene som autismen har forårsaket (). Når autismesymptomene bedrer seg, i hvert fall tilsynelatende, trenger ikke det nødvendigvis å signalisere en endring eller bortfall av underliggende kognitive problemer, men kan være en forsterket tendens til å kompensere for vanskene sine (). De voksne og eldre med autisme som har deltatt i de vurderte studiene i denne artikkelen, har vært «høytfungerende» (for øvrig et adjektiv som noen forskere i dag fraråder å bruke; ). Det reiser spørsmålet i hvilken grad funnene særlig i og representerer en undergruppe innenfor autismespekteret?

Denne studien har begrensninger. Paraplytermen eksekutive funksjoner dekker en rekke funksjoner (se bakgrunn). Denne artikkelen begrenset seg imidlertid til tre av dem (planlegging, kognitiv fleksibilitet og arbeidshukommelse), og bare studier som inkluderte to eller flere av disse funksjonene, ble inkludert. Det kan gi et skjevt bilde av funnene i artikkelen, men disse er i betydelig grad i samsvar med funn i nyere metastudier av de aktuelle, eksekutive funksjonene (; ; ). En annen begrensning var at majoriteten av de 15 studiene som ble vurdert, var forholdsvis små, og det svekker statistisk styrke. Et annet spørsmål er om litteratursøket var presist nok; under utvelgelsen foretas vurderinger av hvilke studier som oppfyller kriteriene for inkludering, men denne vurderingen er alltid problematisk. Det gjelder særlig når bare én forfatter er involvert i utvelgelsen, noe som kan ha gått på bekostning av kvaliteten på screeningen av studiene. I de vurderte studiene brukte dessuten de aktuelle forskerne nokså ulike perspektiver; f.eks. studier som ikke hadde noen kontrollgruppe eller inkluderte en annen klinisk gruppe som sammenlignings. Mulige andre metodiske svakheter ved de studiene som denne artikkelen er basert på, er også relevant å nevne i denne sammenhengen.

Fremtidige perspektiver

På grunn av manglende overensstemmelse mellom autisters prestasjoner på nevropsykologiske tester og observasjoner av eksekutiv fungering i hverdagen (f.eks. ; ; ), er det nødvendig å kunne måle eksekutive funksjoner i hverdagssituasjoner. Til det trenger man å utvikle nye økologisk valide tester, som tapper den komplekse og flerdimensjonale karakteren av de eksekutive vanskene som mange voksne og eldre med autisme opplever i hverdagen - som et viktig korrektiv til det som måles under antatt mer optimale betingelser i en laboratoriesetting (; ; ). Man trenger mer kunnskap om hva som ligger til grunn for de eksekutive utfordringene som voksne med autisme opplever i hverdagen (; ; ). Det er dessuten nødvendig med longitudinelle studier (; ) for å kunne avdekke mer i detalj hvordan/hvorvidt eksekutive funksjoner forholder seg til ulike variabler (alder, IQ, kjønn, autistiske symptomer og komorbide problemer) hos voksne og eldre personer med høytfungerende autisme.

Sammendrag

Nyere enkeltstudier viser at voksne og eldre med «høytfungerende» autisme synes å klare en rekke oppgaver som tapper ulike eksekutive funksjoner i en testsituasjon. Variabler som alder og evnenivå spiller en betydelig rolle, idet nyere studier av eksekutive funksjoner hos voksne og eldre med autisme har vist at de med forholdsvis høy IQ skårer på linje med typisk utviklede kontrollpersoner på noen oppgaver som tapper eksekutive ferdigheter. At noen med autisme, særlig kvinner, lyktes med dette, kan ha sammenheng med deltakerkarakteristikker (antall, alder, IQ, kjønn, autistiske symptomer og psykisk helse), type nevropsykoloiske oppgaver, samt valg av statistiske analyser. Flere store meta-studier har vist at voksne med autisme gjennomomgående har eksekutive vansker, sammenlignet med matchede kontrollgrupper av typisk utviklede personer. Det er imidlertid et paradoks at de samme personene som har greid oppgaver som tapper eksekutive funksjoner i testsituasjonen, har betydelige eksekutive vansker i hverdagslivet. Et annet karakteristisk trekk er at mange personer med autisme er trege når det gjelder prosesseringstempo, slik at de bruker lengre tid enn typisk utviklede personer på å løse de nevropsykologiske oppgaver. Variabler som i større eller mindre grad synes å interagere med eksekutive funksjoner, er alder, IQ, autistiske symptomer og psykiske problemer, mens kjønn er en mer usikker variabel i så måte.

Litteraturhenvisninger

Abbott, P., Happé, F. & Charlton, R. A. (2018). Exploratory study of executive function abilities across the adult lifespan in individuals receiving an ASD diagnosis in adulthood. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48(12), 4193-4206. :10.1007/s10803-018-3675-x

Altgassen, M., Koban, N. & Kliegel, M. (2012). Do adults with autism spectrum disorders compensate in naturalistic prospective memory tasks? Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(10), 2141-2151. doi: 10.1007/s10803-012-1466-3

Alvares, G. A., Bebbington, K., Cleary, D., Evans, K., Glasson, E. J., Maybery, M. T., ... & Whitehouse, A. J. O. (2020). The misnomer of ‘high functioning autism’: Intelligence is an imprecise predictor of functional abilities at diagnosis. Autism, 24(1), 221-232. :10.1177/1362361319852831

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington, DC: APA.

Andersen, P. N., Skogli, E. W., Hovik, K. T., & Øie, M. (2016). Utvikling av eksekutive funksjoner over to år hos barn og unge med høytfungerende Autisme eller ADHD. Nevropsykologi, 2, 4-13. doi: 10.1177/1362361314524844

Anderson V. (2001). Assessing executive functions in children: biological, psychological, and developmental considerations. Pediatric Rehabilitation, 4(3),119-136. :10.1080/13638490110091347

Baddeley, A. (2003). Working memory and language: an overview. Journal of Communication Disorders, 36(3), 189-208. doi: 10.1016/s0021-9924(03)00019-4

Baez, S., Rattazzi, A., Gonzalez-Gadea, M. l., Torralva, T., Vigliecca, N. S., Decety, J., … & Ibanez, A. (2012). Integrating intention and context: Assessing social cognition in adults with asperger syndrome running title: contextual social cognition in adults with AS. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 302. https://doi.org/10.3389/fnhum.2012.00302

Baio, J., Wiggins, L., Christensen, D. L., Maenner, M. J., Daniels, J., Warren, Z., ... & Dowling, N.F. (2018). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years -autism and developmental disabilities monitoring network, 11 Sites, United States, 2014. Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention, 67(6), 1-23. https://doi org/10.15585/mmwr.ss6706a1

Barrasso-Catanzaro, C. & Eslinger, P. J. (2016). Neurobiological bases of executive function and social-emotional development: Typical and atypical brain changes. Family Relations, 65(1), 108-119. https://doi.org/10.1111/fare.12175

Bogte, H., Flamma, B., van der Meere, J. & van Engeland, H. (2008). Cognitive flexibility in adults with high functioning autism. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 30(1), 33-41. https://doi.org/10.1080/13803390601186668

Booth, R. D. L. & Happé, F. (2018). Evidence of reduced global processing in autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48(4), 1397-1408. :10.1007/s10803-016-2724-6

Boucher, J., Mayes, A. & Bigham, S. (2012). Memory in autistic spectrum disorder. Psychological Bulletin, 138(3), 458-496. doi: 10.1037/a0026869

Braden, B. B., Smith, C. J., Thompson, A., Glaspy, T. K., Wood, E., Vatsa, D., ... & Baxter, L. C. (2017). Executive function and functional and structural brain differences in middle-age adults with autism spectrum disorder. Autism Research, 10(12), 1945-1959. :10.1002/aur.1842

Bramham, J., Ambery, F., Young, S., Morris, R., Russell, A., Xenitidis, K., … & Murphy, D., (2009). Executive functioning differences between adults with attention deficit hyperac- tivity disorder and autistic spectrum disorder in initiation, planning and strategy formation. Autism, 13(3), 245–264. doi: 10.1177/1362361309103790.

Brewe, A. M., Simmons, G. L., Capriola-Hall, N. N. & White, S. W. (2020). Sluggish cognitive tempo: An examination of clinical correlates for adults with autism. Autism, 24(6) 1373-1383. doi: 10.1177/1362361319900422

Brugha, T. S., Spiers, N., Bankart, J., Cooper, S.-A., McManus, S., Scott, F. J., ...Tyrer, F. (2016). Epidemiology of autism in adults across age groups and ability levels. The British Journal of Psychiatry, 209(6), 498-503. doi: 10.1192/bjp.bp.115.174649

Brunsdon, V. E., Colvert, E., Ames, C., Garnett, T., Gillan, N., Hallet, V., ... & Happé, F. (2015). Exploring the cognitive features in children with autism spectrum disorder, their co-twins, and typically developing children within a population-based sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(8), 893-902. doi: 10.1111/jcpp.12362.

Bölte, S., Duketis, E., Poustka, F. & Holtmann, M. (2011). Sex differences in cognitive domains and their clinical correlates in higher-functioning autism spectrum disorders. Autism, 15(4) 497-511. doi: 10.1177/1362361310391116.

Chakrabarti, B. & Baron-Cohen, S. (2006). Empathizing: neurocognitive developmental mechanisms and individual differences. Progressive Brain Research, 156, 403-417. :10.1016/S0079-6123(06)56022-4

Chan, R. C., Shum, D., Toulopoulou, T. & Chen, E. Y. (2008). Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issues. Archives of Clinical Neuropsychology, 23(2), 201–216. doi: 10.1016/j.acn.2007.08.010.

Chaste, P. & Leboyer, M. (2012). Autism risk factors: Genes, environment, and gene-environment interactions. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14(3), 281-292. :10.31887/DCNS.2012.14.3/pchaste

Chaytor, N. & Schmitter-Edgecombe, M. (2003). The ecological validity of neuropsychological tests: A review of the literature on everyday cognitive skills. Neuropsychology Review, 13(4), 181–197. :10.1023/B:NERV.0000009483.91468.fb

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2. ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.

Davids, R. C. D., Groen, Y., Berg, I. J., Tucha, O. M. & van Balkom, I. D. C. (2016). Executive functions in older adults with autism spectrum disorder: Objective performance and subjective complaints. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(9), 2859-2873. :10.1007/s10803-016-2831-4

Delis, D., Kaplan, E. & Kramer, J. (2001). Delis-Kaplan executive function system. San Antonio: Harcourt Brace & Company: The Psychological Corporation.

de Vries, M. & Geurts, H. M. (2012). Cognitive flexibility in ASD: Task switching with emotional faces. Journal of Autism and Developmntal Disordrs, 42(12), 2558-2568. :10.1007/s10803-012-1512-1.

de Vries, M. & Geurts, H. M. (2014). Beyond individual differences: Are working memory and inhibition informative specifiers within ASD? Journal of Neural Transmission, 121(9), 1183-1198. doi: 10.1007/s00702-014-1225-z

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual review of psychology, 64, 135-168. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750

Diamond, A. & Lee, K. (2011). Interventions shown to aid executive function development in children 4–12 years old. Science, 333(6045), 959-964. doi: 10.1126/science.1204529

Duncan, A., Tamm, L., Birnschein, A. M. & Becker, S. P. (2019). Clinical correlates of sluggish cognitive tempo in adolescents with autism spectrum disorder. Autism 23(6), 1354-1362. doi: 10.1177/1362361318811329

Fombonne, E., Quirke, S. & Hagen, A. (2011). Epidemiology of pervasive developmental disorders. I D. G. Amaral, G. Dawson & D. H. Geschwind (red.), Autism spectrum disorders (90–111). New York: Oxford University Press. doi: 10.1093/med/9780195371826.001.0001

Friedman, N. P., Miyake, A., Corley, R. P., Young, S. E., Defries, J. C. & Hewitt J. K. (2006). Not all executive functions are related to intelligence. Psychological Science, 17(2), 172-179. doi: 10.1111/j.1467-9280.2006.01681.x.

Geurts, H. M., Corbett, B. & Solomon, M. (2009). The paradox of cognitive flexibility in autism. Trends in Cognitive Sciences, 3(2), 74–82. doi: 10.1016/j.tics.2008.11.006

Geurts, H. M., Pol, S. E., Lobbestael, J. & Simons, C. J. P. (2020). Executive functioning in 60+ autistic males: The discrepancy between experienced challenges and cognitive performance. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(4), 1380-1390. :10.1007/s10803-020-04368-9

Geurts, H. M., Sinnzig J., Booth, R. & Happé, F. (2014). Neuropsychological heterogeneity in executive functioning in autism spectrum disorders. International Journal of Developmental Disabilities, 60(3), 155-162. https://doi.org/10.1179/2047387714Y.0000000047

Geurts, H. M., Vert, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H. & Sergeant, J. A. (2004). How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? Journal of Child Psychology and Psychitry, 45(4), 836-854. doi: 10.1111/j.1469-7610.2004.00276.x.

Geurts, H. M. & Vissers, M. E. (2012). Elderly with autism: Executive functions and memory. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(5), 665-675. :10.1007/s10803-011-1291-0

Haigh, S. M., Walsh, J. A., Mazefsky, C. A., Minshew, N. J. & Eack, S. M. (2018). Processing speed is impaired in adults with autism spectrum disorder and relates to social communication abilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48(8), 2653-2662. :10.1007/s10803-018-3515-z

Happé, F. (1999). Autism: Cognitive deficit or cognitive style? Trends in Cognitive Sciences 3(6), 216-222. doi: 10.1016/s1364-6613(99)01318-2

Happé, F., Booth, R., Charlton, R. A. & Hughes, C. (2006a). Executive function deficits in autism spectrum disorders and attention-deficit ⁄ hyperactivity disorder: Examining profiles across domains and ages. Brain and Cognition, 61(1), 25-39. doi: 10.1016/j.bandc.2006.03.004

Happé, F. & Frith, U. (2006b). The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(1), 5-25. :10.1007/s10803-005-0039-0.

Happé, F. & Vital, P. (2009). What aspects of autism predispose to talent? Philosophical Transaction of the Royal Society B, 364, 1369-1375. doi: 10.1098/rstb.2008.0332

Hermelin, B. (2001). Bright splinters of the mind. A personal story of research with autistic savants. London: Jessica Kingsley Publishers.

Hill, E. L. (2004). Executive dysfunction in autism. Trends Cognitive Science, 8(1), 26–32. :10.1016/j.tics.2003.11.003

Hill, E. L. & Bird, C. M. (2006). Executive processes in Asperger syndrome: Patterns of performance in a multiple case series. Neuropsychologia, 44(14), 2822-2835. :10.1016/j.neuropsychologia.2006.06.007

Hollocks, M. J., Jones, C. R., Pickles, A., Baird, G., Happé, F., Charman, T., ... & Simonoff, E. (2014). The association between social cognition and executive functioning and symptoms of anxiety and depression in adolescents with autism spectrum disorders. Autism Research, 7(2), 216-228. doi: 10.1002/aur.1361

Hughes, C., Russell, J. & Robbins, T. W. (1994). Evidence for executive dysfunction in autism. Neuropsychologia, 32(4), 477–492. doi: 10.1016/0028-3932(94)90092-2.

Hull, L., Mandy, W. & Petrides, K. V. (2017). Behavioural and cognitive sex/gender differences in autism spectrum condition and typically developing males and females. Autism, 21(6) 706-727. :10.1177/1362361316669087

Iversen, R. K. & Lewis, C. (2021). Executive function skills are linked to restricted and repetitive behaviors: Three correlational meta analyses. Autism Resarch, 14(6),1163-1185. doi: 10.1002/aur.2468.

Johnston, K., Murray, K., Spain, D., Walker, I. & Russell, A. (2019). Executive function: Cognition and behaviour in adults with autism spectrum disorders (ASD). Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(10), 4181-4192. doi: 10.1007/s10803-019-04133-7

Jurado, M. B. & Rosselli, M. (2007). The elusive nature of executive functions: A review of our current understanding. Neuropsychology Review, 17(3), 213-233. :10.1007/s11065-007-9040-z.

Kaland, N., Smith, L. & Mortensen, E. L. (2007). Response times of children and adolescents with Asperger syndrome on an ‘advanced’ test of theory of mind. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(2), 197-209. doi: 10.1007/s10803-006-0152-8

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250.

Kenworthy, L., Yerys, B. E., Anthony, L. G. & Wallace, G. L. (2008). Understanding executive control in autism spectrum disorders in the lab and in the real world. Neuropsychological Review, 18(4), 320–338. doi: 10.1007/s11065-008-9077-7

Kiep, M. & Spek, A. A. (2017). Executive functioning in men and women with an autism spectrum disorder. Autism Research, 10(5), 940-948. doi: 10.1002/aur.1721

Klin, A, Jones, A., Schultz, W. & Volkmar, F. R. (2003). The enactive mind, or from actions to cognition: Lessons from autism. Philosophical Transactions of The Royal Society of London series B – Biological Sciences, Philosophical Transactions, 358(1430), 345-360. :10.1098/rstb.2002.1202

Lai, M.-C., Lombardo, M. V., Pasco, G., Ruigrok, A. N. V., Wheelwright, S. J., Sadek, S. A., ... & Baron-Cohen, S. (2011). A behavioral comparison of male and female adults with high functioning autism spectrum conditions. PLoS ONE, 6(6, | e20835. :10.1371/journal.pone.0020835

Lai, M.-C., Lombardo, M. V., Ruigrok, A. N. V., Chakrabarti1, B., Wheelwright, S. J., Auyeung, B., ... & Baron-Cohen, S. (2012). Cognition in males and females with autism: Similarities and differences. PLOS ONE, 7(10), e47198. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0047198

Lawson, R. A., Papadakis, A. A., Higginson, C. I., Barnett, J. E., Wills, M. C., Strang, J. F., ... & Kenworthy, L. (2014). Everyday executive function impairments predict comorbid psychopathology in autism spectrum and attention deficit hyperactivity disorders. Neuropsychology, 29(3), 445-453. doi: 10.1037/neu0000145

Ledford, J. R., Hall, E., Conder, E. & Lane, J. D. (2016). Research for young children with autism spectrum disorders: Evidence of social and ecological validity. Topics in Early Childhood Special Education, 35(4), 223-233. https://doi.org/10.1177/0271121415585956

Leung, R. C., Vogan, V. M., Powell1, T. L., Anagnostou, E. & Taylor, M. J. (2015). The role of executive functions in social impairment in autism spectrum disorder. Child Neuropsychology. http://dx.doi.org/10.1080/09297049.2015.1005066

Leung, R. C. & Zakzanis, K. K. (2014) Brief Report: Cognitive flexibility in autism spectrum disorders: A quantitative review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(10), 2628-2645. doi: 10.1007/s10803-014-2136-4

Lever, A. G. & Geurts, H. M. (2016). Age-related differences in cognition across the adult lifespan in autism spectrum disorder. Autism Research, 9(6), 666–676. :10.1002/aur.1545

Lever, A. G., Werkle-Bergner, M., Brandmaier, A. M., Ridderinkhof, K. R., & Geurts, H. M. (2015). Atypical working memory decline across the adult lifespan in autism spectrum disorder? Journal of Abnormal Psychology, 124(4), 1014-1026. https://doi.org/10.1037/abn0000108

Livingston, L. A., Colvert, E., the Social Relationships Study Team, Bolton, P. & Happé, F. (2019). Good social skills despite poor theory of mind: exploring compensation in autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry 60(1), 102-110. :10.1111/jcpp.12886

Livingston, L. A. & Happé, F. (2017). Conceptualising compensation in neurodevelopmental disorders: Reflections from autism spectrum disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 80, 729–742. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.06.005

Loomes, R., Hull, L. & Mandy, W. P. L. (2017). What is the male-tofemale ratio in autism spectrum disorder? A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(6), 466-474. doi: 10.1016/j.jaac.2017.03.013.

Lopez, B. R., Lincoln, A. J., Ozonoff, S. & Lai, Z. (2005). Examining the relationship between executive functions and restricted, repetitive symptoms of autistic disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(4), 445-460. doi: 10.1007/s10803-005-5035-x.

Loth, E., Gómez, J. C. & Happé, F. (2010). When seeing depends on knowing: Adults with autism spectrum conditions show diminished top-down processes in the visual perception of degraded faces but not degraded objects. Neuropsychologia 48(5), 1227-1236. :10.1016/j.neuropsychologia.2009.12.023

Maenner, M. J., Shaw, K. A., Baio, J., Washington, A., Patrick, M., DiRienzo, M., ... & Dietz, P. M. (2020). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years - autism and developmental disabilities monitoring network, 11 Sites, United States, 2016. Surveillance Summaries, 69(4), 1-12. doi: 10.15585/mmwr.ss6904a1

Marinopoulou, M., Lugnegård, T., Hallerbäck, M. U., Gillberg, C. & Billstedt, E. (2016). Asperger syndrome and schizophrenia: A comparative neuropsychological study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(7), 2292-2304. https://doi.org/10.1007/s10803-016-2758-9

May, T. & Williams, K. (2018). Brief report: Gender and age of diagnosis time trends in children with autism using Australian medicare data. Journal of Autism and Devlopmental Disorders, 48(12), 4056-4062. :10.1007/s10803-018-3609-7.

McDaniel, M. A. & Einstein, G. O. (2011). The neuropsychology of prospective memory in normal aging: A componential approach. Neuropsychologia, 49(8), 2147-2155. :10.1016/j.neuropsychologia.2010.12.029

Mukaetova-Ladinska, E. B., Perry E., Baron, M. & Povey, C. (2012). Autism ageing writing group: Aging in people with autistic spectrum disorder. International Journal of Geriatric Psychiatry, 27(2), 109-118. doi: 10.1002/gps.2711

Oberman, L. M. & Pascual-Leone, A. (2014). Hyperplasticity in autism spectrum disorder confers protection from Alzheimer’s disease. Medical Hypotheses, 83(3), 337-342. http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2014.06.008

Olde Dubbelink, L. M. E. & Geurts, H. M. (2017). Planning skills in autism spectrum disorder across the lifespan: A meta-analysis and meta-regression. Journal of Autism and Devlopmntal Disorders, 47(4), 1148-1165. doi: 10.1007/s10803-016-3013-013.

Ozonoff, S. & Jensen, J. (1999). Brief report: Specific executive function profiles in three neurodevelopmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29(2), 171-177. https://doi.org/10.1023/A:1023052913110

Panerai, S., Tasca, D., Ferri, R., Genitori D’Arrigo, V. & Elia, M. (2014). Executive functions and adaptive behaviour in autism spectrum disorders with and without intellectual disability. Psychiatry Journal, 2014, 1–11. https://doi.org/10.1155/ 2014/941809

Pastor-Cerezuela, G., Fernández-Andrés, M.-I., Feo-Álvarez, M. & González-Sala, F. (2016). Semantic verbal fluency in children with and without autism spectrum disorder: Relationship with chronological age. Frontiers in Psychology, 7, 921). doi: 10.3389/fpsyg.2016.00921

Pellicano, E. (2007). Links between theory of mind and executive function in young children with autism: Clues to developmental primacy. Developmental Psychology, 43(4), 974-990. :10.1037/0012-1649.43.4.974

Pennington, F. P. & Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37(1), 51-87. :10.1111/j.1469-7610.1996.tb01380.x.

Perkins, E. A. & Berkman, K. A. (2012). Into the unknown: Aging with autism spectrum disorders. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 117(6), 478-496. : 10.1352/1944-7558-117.6.478

Piven, J., Rabins, P. & Autism-in-older adults working group (2011). Autism spectrum disorders in older adults: Toward defining a research agenda. Journal of the American Geriatric Society, 59(11), 2151-2155. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03632.x

Povey, C. & Michael, C. (2016). Autistic adults tell us what they need. I S. D. Wright (red.), Autism Spectrum Disorder in mid and later life (s. 345-355). London: Jessica Kingsley Publishers

Powell, P. S., Klinger, L. G. & Klinger, M. R. (2017). Patterns of age-related cognitive differences in adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(10), 3204-3219. doi: 10.1007/s10803-017-3238-6

Raznahan, A., Toro, R., Daly, E., Robertson, D., Murphy, C., Deeley, Q., … & Murphy, D. G. M. (2010). Cortical anatomy in autism spectrum disorder: An in vivo MRI study on the effect of age. Cerebral Cortex, 20(6), 1332-1340. https://doi.org/10.1093/cercor/bhp198

Reinvall, O., Kujala, T., Voutilainen, A., Moisio, A.-L., Lahti-Nuuttila, P. & Laasonen, M. (2017). Sluggish cognitive tempo in children and adolescents with higher functioning autism spectrum disorders: Social impairments and internalizing symptoms. Scandinavian Journal of Psychology, 58(5), 389-399. doi: 10.1111/sjop.12379

Robinson, S., Goddard, L., Dritschel, B., Wisley, M. & Howlin, P. (2009). Executive functions in children with autism spectrum disorder. Brain and Cognition, 71(3), 362-368. https://doi.org/10.1016/j.bandc.2009.06.007

Roth, R. M., Isquith, P. K. & Gioia, G. A. (2005). Behavior rating Inventory of executive function-adult version (BRIEF-A). Lutz, FL: Psychological Assessment Resources.

Roux, A. M., Shattuck, P. T., Cooper, B. P., Anderson, K. A., Wagner, M. & Narendorf, S. C. (2013). Postsecondary employment experiences among young adults with an autism spectrum disorder. Journal of the American Child and Adolescent Psychiatry, 52(9), 931-939. :10.1016/j.jaac.2013.05.019

Sachse, M., Schlitt, S., Hainz D., Ciaramidaro, A., Schirman,. S., Walter, H., ... & Freitag, C. M. (2013). Executive and visuo-motor function in adolescents and adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Devlpomental Disorders, 43(5), 1222-1235. :10.1007/s10803-012-1668-8

Sandin, S. Lichtenstein, P. L., Kuja-Halkola, R., Larsson, H., Hultman, C. M. & Reichenberg, A. (2014). The familial risk of autism. The Journal of the American Medical Association, 311(17), 1770-1777. doi: 10.1001/jama.2014.4144

Sato, W., Uono, S. & Kochiyama, T. (2020). Neurocognitive mechanisms underlying social atypicalities in autism: Weak amygdala’s emotional modulation hypothesis. Frontiers in Psychiatry, 11, article 864 doi: 10.3389/fpsyt.2020.00864

Seltzer, M. M., Krauss, M. W., Shattuck, P. T., Orsmond, G., Swe, A. & Lord, C. (2003). The symptoms of autism spectrum disorders in adolescence and adulthood. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(6), 565-581. doi: 10.1023/b:jadd.0000005995.02453.0b.

Shah, A. & Frith, U. (1993). Why do autistic individuals show superior performance on the Block Design task? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34(8), 1351-1364. :10.1111/j.1469-7610.1993.tb02095.x

Shattuck, P.T., Seltzer, M.M., Greenberg, J.S., Orsmond, G.I., Bolt, D., King, S. … & Lord, C. (2007). Change in autism symptoms and maladaptive behaviors in adolescents and adults with an autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9), 1735-1747. doi: 10.1007/s10803-006-0307-7

Spek, A. A., Loes, M. H. & Geven, F. E. M. (2017). The intellectual profiles of high functioning elderly persons with an autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(10), 4123-4133. http://dx.doi.org/10.7243/2054-992X-4-3

Spek, A. A., Scholte, E. M. & van Berckelaer-Onnes, I. A. (2008). Brief report: The use of WAIS-III in adults with HFA and Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(4), 782-787. doi: 10.1007/s10803-007-0446-5

Tick, B., Bolton, P., Happé, F., Rutter, M. & Rijsdijk, F. (2016). Heritability of autism spectrum disorders: A meta-analysis of twin studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(5), 585-595. doi: 10.1111/jcpp.12499

Travers, B. G., Bigler, E. D., Tromp, D. M., Adluru, N., Froehlich, A. L., Ennis, C., … & Lainhart, J. E. (2014). Longitudinal processing speed impairments in males with autism and the effects of white matter microstructure. Neuropsychologia, 53, 137-145. :10.1016/j.neuropsychologia.2013.11.008

Towgood, K. J., Meuwese, J. D. I., Gilbert, S. J., Turner, M. S. & Burgess, P. W. (2009). Advantages of the multiple case series approach to the study of cognitive deficits in autism spectrum disorder. Neuropsychologia, 47(13), 2981-2988. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2009.06.028

Tse, V. W. S., Crabtree, J., Islam, S. & Stott, J. (2019). Comparing intellectual and memory abilities of older autistic adults with typically developing older adults using WAIS-IV and WMSIV. Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(10), 4123-4133. https://doi.org/10.1007/s10803-019-04122-w

Tsermentseli, S., Tabares, J. F. & Kouklari, E. C. (2018). The role of every-day executive function in social impairment and adaptive skills in autism spectrum disorder with intellectual disability. Research in Autism Spectrum Disorders, 53, 1-6. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2018.05.006

Valeri, G., Casula, L., Napoli, E., Stievano, P., Trimarco, B., Vicari, S., ... & Scalisi, T. G. (2020). Executive functions and symptom severity in an Italian sample of intellectually able preschoolers with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(9), 3207-3215. doi: 10.1007%2fs10803-019-04

Van den Bergh, S. F., Scheeren, A. M., Begeer, S., Koot, H. M. & Geurts, H. M. (2014). Age related differences of executive functioning problems in everyday life of children and adolescents in the autism spectrum. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(8), 1959-1971. doi: 10.1007/s10803-014-2071-4.

van der Linden, M. & Andres, P. (2000). Age-related differences in supervisory attentional system functions. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences Journals of Gerontology, 55(6), 373-380 https://doi.org/10.1093/geronb/55.6.P373

Velikonja, T., Fett, A.-K. & Velthorst, E. (2019). Patterns of nonsocial and social cognitive functioning in adults with autism spectrum disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 76(2), 135-151. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.3645

Verté, S., Geurts, H. M., Roeyers, H., Oosterlaan, J. & Sergeant, J. A. (2006). Executive functioning in children with an autism spectrum disorder: Can we differentiate within the spectrum? Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(3), 351-372. :10.1007/s10803-006-0074-5

Wallace, G. L., Kenworthy, L., Pugliese, C. E., Popal, H. S., White, E. I., Brodsky, E., ... & Martin, A. (2016). Real-world executive functions in adults with autism spectrum disorder: Profiles of impairment and associations with adaptive functioning and co-morbid anxiety and depression. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(3), 1071-1083. :10.1007/s10803-015-2655-7

Wallace, G. L., Silvers, J. A., Martin, A. & Kenworthy, L. E. (2009). Brief report: Further evidence for inner speech deficits in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(12), 1735-1739. https://doi.org/10.1007/s10803-009-0802-8

Wang, Y., Zhang, Y. B., Liu, L. L., Cui, J. F., Wang, J., Shum, D. H., … & Chan, R. C. (2017). A meta-analysis of working memory impairments in autism spectrum disorders. Neuropsychology Review, 27, 46-61. https://doi.org/10.1007/s11065-016-9336-y

Williams, D. M., Bowler, D. M. & Jarrold, C. (2012). Inner speech is used to mediate short-term memory, but not planning, among intellectually high-functioning adults with autism spectrum disorder. Development and Psychopathology, 24(01), 225-239. doi: 10.1017/S0954579411000794.

Williams, D. L., Goldstein, G., Carpenter, P. A. & Minshew, N. J. (2005). Verbal and spatial working memory in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(6), 747–756. :10.1007/s10803-005-0021-x

Woolard, A., Stratton, E., Demetriou, E. A., Boulton, K. A., Pellicano, E., Glozier, N., ... & Guastella, A. J. (2021). Perceptions of social and work functioning are related to social anxiety and executive function in autistic adults. Autism, 25(7) 2124-2134. :10.1177/13623613211013664

World Health Organization (WHO) (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: Author.

Xie, Sun, Yang & Guo (2020). Characteristic executive dysfunction for high-functioning autism sustained to adulthood. Autism Research 13(12), 2102-2121. https://doi.org/10.1002/aur.2304

Zhang, X., Lv, C.-C., Tian, J., Miao, R.-J., Xi, W., Hertz-Picciotto, I … & Qi, L. (2010). Prenatal and perinatal risk factors for autism in China. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(11), 1311–1321. :10.1007/s10803-010-0992-0

Zimmerman, D., Ownsworth, T., O’Donovan, A., Roberts, J. & Gullo, M. J. (2017). Associations between executive functions and mental health outcomes for adults with autism spectrum disorder. Psychiatry Research, 253, 360-363. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.04.023