«Jeg er slem fordi jeg ikke klarer å snakke»

Begrepet selektiv mutisme (SM) brukes om barn og unge som konsekvent ikke snakker i visse sammenhenger til tross for at de snakker fritt i andre situasjoner (APA, 2013; WHO, 1992). Oftest er det en markant kontrast mellom det snakkesalige og aktive barnet hjemme og blant nære familiemedlemmer, og det tause og tilbaketrukne barnet i sosiale situasjoner utenfor hjemmet (Viana, Beidel & Rabian, 2009). Noen barn med SM klarer ikke engang å kommunisere nonverbalt (Kristensen, 2005). De «får ikke gitt beskjed om at de er sultne, tørste, må på toalettet, om de fryser eller har skadet seg» (Lundahl, Ørbeck & Kristensen, 2012, s. 7).

Forekomsten av SM hos barn og unge antas å ligge mellom rundt 0,5 og 0,75 prosent (Viana mfl. 2009) med en liten overvekt blant jenter (Cline & Baldwin, 2004). Utbruddet av SM skjer oftest i to- til fireårsalderen, selv om det vanligvis først oppdages etter skolestart hvor barnet konfronteres sterkere med kravet om å snakke (Sharp, Sherman & Gross, 2007; Viana mfl., 2009). Før diagnosen kan settes, skal tausheten ha vart minst i én måned og ikke være relatert til en overgangsperiode som for eksempel skolestart (APA, 2013). Når det gjelder barn med tospråklig bakgrunn, anbefales det å observere atferden i seks måneder før diagnosen settes (Toppelberg mfl., 2005), og barnet må da også være taus i situasjoner hvor morsmålet benyttes (APA, 2013).

Årsaksforklaringer

SM er en heterogen tilstand. Vi mangler ennå kunnskap om lidelsen, og entydige årsaksforhold er ikke beskrevet (McHolm, Cunningham & Vanier, 2005; Omdal, 2008). SM forstås ofte som følge av samspillet mellom barnets iboende sårbarhet og miljøfaktorer (se tabell 1) (Lundahl mfl., 2012; Viana mfl., 2009).

Tabell 1: Noen eksempler på antatte årsaksfaktorer

SM anses som nært knyttet til angst, særlig sosial angst, og er klassifisert under angstlidelser i den nye utgaven av det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 (APA, 2013). Barn med SM vil gjerne snakke, men får det ikke til i redsel for negative responser (Lundahl mfl., 2012; .Markway & Markway, 2006) Disse barna kan til og med oppleve at strupen låser seg og at det dermed blir fysisk umulig å snakke. Dette atferdsmønsteret kan gå ut over barnets sosiale fungering i så alvorlig grad at behandling blir nødvendig (Cline & Baldwin, 2004). Å mestre utryggheten med taushet kan føre til en omfattende følelse av ensomhet og annerledeshet i tillegg til angsten.

Barn med SM kan ofte ha taleeller språkforstyrrelser, bl.a. vansker med å uttale ordene (fonologiske vansker), med å finne de rette ordene (ekspressive vansker) eller med å forstå det andre sier (reseptive vansker) (Viana mfl., 2009). Språkvanskene kan være en mulig risikofaktor for utviklingen av SM (Katz-Bernstein, 2013). Å fungere sosialt er nært knyttet til kommunikasjonskompetansen (Hartmann & Lange, 2007). Språkvanskene kan føre til at barnet blir usikkert når det skal snakke og derfor forblir stum.

Barn med SM som har sensoriske prosesseringsvansker, kan ha problemer med å oppdage, tolke, bearbeide, regulere eller reagere på sanseinntrykk. De kan ofte reagere med angst når de konfronteres med mange inntrykk, for eksempel i barnehagen eller klasserommet (Shipon-Blum, 2011). Feiltolkning av sosiale signaler kan føre til frustrasjon og upassende reaksjoner i sosial samhandling, noe som forsterkes av deres manglende evne til effektiv kommunikasjon (Shipon-Blum, 2011). Sensitiviteten, særlig for lyder, kan hos noen være en underliggende årsak til tausheten og innestengtheten (Arie, mfl., 2007; Bar-Haim, mfl. 2004; Shipon-Blum, 2011), uten at dette kan generaliseres som årsak til utviklingen av SM (Viana, mfl., 2009).

Overgangssituasjoner eller å bli utsatt for stor oppmerksomhet antas å kunne være utløsende for tilstanden (Perednik, 2011; Ørbeck, 2008). SM har blitt observert hyppigere hos barn som er tospråklige eller har immigrantbakgrunn (Elizur & Perednik, 2003; Toppelberg, mfl., 2005). Tospråklighet kan føre til at barnet er mindre selvsikkert når det skal bruke det språket som ikke er morsmålet (Perednik, 2011).

Behandling

Per i dag finnes det kun to kontrollerte randomiserte forskningsstudier om effektive psykososiale behandlingsmetoder (Bergman, Gonzales, Piacentini & Keller, 2013; Ørbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud, & Kristensen, 2013). Samtidig eksisterer det flere behandlingsmanualer som synes å beskrive effektive metoder (tabell 2), men tilgjengelig litteratur beskriver stort sett kasuistikker. Kunnskapsmangelen representerer en utfordring for helsevesenet. Det advares mot en prøve-seg-fram-tilnærming da dette både kan være uhensiktsmessig for barnets tilstand, og skape mistillit til helsevesenet (Hartmann & Lange, 2007; Katz-Bernstein, 2013).

Behandlingen trenger å ta utgangspunkt i et samarbeid mellom familien, barnehagen/skolen, PPT og helsevesenet (Kristensen & Ørbeck, 2013; Lundahl mfl., 2012), og terapeutisk behandling anbefales å foregå parallelt med igangsetting av spesifikke tiltak i barnehagen/skolen (Hartmann, 2011). Kristensen & Ørbeck (2013, s. 167) anbefaler at det bør «avsettes ressurser til et fagmiljø, f.eks. en regional BUP hvor en gruppe fagfolk både kan arbeide klinisk med tilstanden, gi veiledning til andre i regionen og drive fagutvikling og forskning».

Tabell 2: Et utvalg av behandlingsmetoder / manualer som synes å være effektive

Selv om det ennå ikke finnes noen gullstandard, så finnes det anbefalinger om hvilke behandlingstilnærminger som synes å være hensiktsmessige. Terapeutisk behandling av barn med SM bør bygge på kunnskap, engasjement, optimisme og kreativ fleksibilitet, og det er terapeuten som er ansvarlig for å skape en bærende relasjon med barnet for å muliggjøre forandring (Katz-Bernstein, 2013). Behandling og intervensjoner i barnehagen/skolen må bygge på systematisk utredning og differensialdiagnostikk. Dette innebærer å være oppmerksom på at tospråklighet kombinert med angst kan bli en dobbeltbelastning (Hartmann, 2011). Kartlegging av situasjoner hvor mutismen oppstår hos det enkelte barn er vesentlig for å velge riktig behandlingstilnærming (Katz-Bernstein, 2013; Omdal, 2008).

Integrert behandling på tvers av fagfeltene logopedi, pedagogikk, spesialpedagogikk, ergoterapi, psykoterapi og psykiatri avhengig av barnets vansker og eventuelle utviklingsforstyrrelser, kan være gunstig (Katz-Bernstein, 2013). Det kan være formålstjenlig at terapeuten forlater kontoret sitt og forflytter behandlingen hjem til barnet og til andre sosiale arenaer (Kristensen & Ørbeck, 2013; Perednik, 2011; Ørbeck, Johansen, Lundahl & Kristensen, 2012; Ørbeck mfl., 2013). Foreldrene og barnehage / skole bør få psykoedukasjon og tas med i intervensjonsbasert arbeid (Katz-Bernstein, 2013; Kristensen & Ørbeck, 2013; Lundahl, mfl., 2012). De vil være de beste hjelperne for fagpersoner siden de kjenner barna sine best (Johnsen, Sundet & Torsteinsson, 2002; Perednik, 2011). Familien kan også trenge hjelp til å forebygge prosesser som opprettholder barnets vansker.

Hartmann (2011) foreslår å skille mellom direktive og nondirektive tilnærminger. En direktiv tilnærming fokuserer direkte på kommunikasjonen. I en logopedisk kontekst kan terapeuten for eksempel motivere barnet til først å lage lyder, stave noe, deretter bruke enkelte ord, lengre setninger osv. (Hartmann, 2010). Videre er atferdsterapeutiske behandlingsmetoder basert på eksponering vist å ha effekt (Viana mfl., 2009; Bergman mfl., 2013, Ørbeck mfl., 2013). Eksponeringen gjennomføres i terapirommet, men også utenfor og der barnet er i sosialt samspill. Når nye ferdigheter læres, er det nødvendig at barnet fortsetter å trene på disse (McHolm mfl., 2005). Terapeuten bør derfor følge opp barnet hyppigere enn én gang i uken (Hartmann, 2011; Perednik, 2011).

En nondirektiv tilnærming fokuserer ikke primært på språket, men på å redusere angsten barnet har for å snakke i enkelte situasjoner (for eksempel defokusert kommunikasjon, Ørbeck mfl., 2013). Tanken bak er at barnet vil tørre å snakke når situasjonen oppleves som trygg. Barnet kan for eksempel få beskjed om at det ikke er nødt til å snakke hvis det ikke vil, og det tilrettelegges for muligheten til å bruke alternative svarmåter som for eksempel å peke eller å nikke (Lundahl, mfl., 2012).

Særlig hos førskolebarn kan det være velegnet at terapeuten bruker dukker eller snakker via kosedyr barnet har med seg (Katz-Bernstein, 2013; Lundahl, mfl., 2012). Fokuset rettes på noe utenfor barnet som for eksempel et leketøy eller et spill. Den voksnes kommunikasjon skal da dreie seg om dette, være undrende og ikke direkte rettet mot barnet. På denne måten tas presset vekk fra barnet samtidig som dets nysgjerrighet blir vekket gjennom at man viser interesse for aktiviteten det holder på med. Valg av tilnærmingen må være avhengig av barnets/ ungdommens alder og refleksjonsevne. For å gi barn effektiv behandling kan det være hensiktsmessig å inkludere både direktive og nondirektive strategier (Katz-Bernstein, 2013; Ørbeck mfl., 2012, 2013).

Barnehagen

Ved barnehagestart anbefales det en lengre tilvenningsperiode for barn med symptomer på SM (Kristensen & Ørbeck, 2008, 2013). Foreldre og barnehagepersonell kan ha forskjellige oppfatninger om barnets behov, og barnets stressnivå kan økes når foreldrene i tilvenningsperioden ikke får anledning til å hjelpe barnet med å finne seg til rette i barnehagen så lenge det har behov (Drugli & Undheim, 2012). Barnets angstopplevelse kan overses fordi angsten oftest ikke er åpenbar og synlig for andre (Flaten, 2010).

Selv om barnet ofte bare virker sjenert og stille, så utretter det en krevende emosjonell prestasjon ved å forutsi potensielle faresituasjoner og holde ut angsten som kan oppleves som en trussel mot dets eksistens. Tilsynelatende små utfordringer slik som daglige overgangssituasjoner, for eksempel fra innelek til utelek eller leveringssituasjonen i barnehagen, koster barnet mye kraft. I den daglige leveringssituasjonen kan både en rask flukt og å bli for lenge skape økt angst hos barnet, og personalets stadige anbefaling om å korte ned separasjonsprosessen kan føre til mer usikkerhet, spesielt når barn viser problemer som vedvarende gråt eller klamring til mor (Klein, Kraft & Shohet, 2010). Å flykte inn i seg selv gir barnet en viss sikkerhet når det er for truende å våge seg ut i den sosiale verden. Følelsene som barnet stenger inne, kommer ofte desto sterkere til uttrykk hjemme når det føler seg sikker (Perednik, 2011). Foreldre trenger veiledning og hjelp for å kunne takle de daglige utfordringene. Dette forutsetter samtidig at barnehagepersonalet har kunnskap om lidelsen (Kristensen & Ørbeck, 2013).

Interaksjon og kommunikasjon er en forutsetning for at tilknytning kan etableres. Når barn ikke klarer å kommunisere, så vil deres behov vanskelig kunne ses og tolkes av andre. Barnet vil ikke føle seg forstått og forblir ensom i sin smerte. Det vil være viktig å vekke barnets interesse og skape et fellesspråk med barnet ved blant annet å male bilder, bruke dukker eller tegnspråk (Hartmann & Lange, 2007). Reduksjon av situasjoner som skaper angst og etablering av rutiner i overgangssituasjoner er nyttig (Lundahl, mfl., 2012). En fast voksenkontakt vil skape forutsigbarhet og struktur for barnet (Hvalsbråten, 2011; Lundahl, mfl. 2012). I spisesituasjoner hjelper det når voksenpersonen sitter ved siden av barnet (Lundahl, mfl., 2012). Fokus på sosial lek og samhandling med andre barn i mindre grupper kan gjøre det lettere for barnet å delta og muligens også å kommunisere (Lundahl, mfl., 2012). Hjemmebesøk av barnehagens voksenperson og eventuelt noen få barn kan skape en tillitsfull relasjon som kanskje kan overføres til barnehagen (Hvalsbråten, 2011; Omdal, 2008).

Hvordan kan voksne hjelpe

Barnets vansker oppleves som svært krevende for hele familien, og det forsterkes ytterlige når foreldre må forsvare sine bekymringer ovenfor miljøet rundt (Kristkeitz, 2011). Når det gjelder taushet og sjenerthet, så er en avventende holdning i den troen at barnet vokser seg ut av det vanlig (Kristkeitz, 2011; Schwartz, Freedy & Sheridan, 2006). Faren er at tausheten kan bli et mønster som sementeres i barnet og som det ikke klarer å komme seg ut av (Keen, Fonseca & Wintgens, 2008).

Tilstanden kan føre til store konsekvenser både skolefaglig og sosialt og vedvare helt opp til voksen alder (Kristensen & Ørbeck, 2013). Å være en del av yrkeslivet kan bli umulig hvis tausheten ikke overvinnes i løpet av skoleperioden (Hartmann, 2011). I de tilfellene tausheten blir mindre problematisk å leve med, kan mange fortsatt streve med angst, depresjon og vedvarende vansker når det gjelder sosial funksjon (Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Hennighausen & Gutenbrunner, 2001). Tidlig identifikasjon og behandling kan trolig hindre eller begrense funksjonssvikt (Perednik, 2011; Schwartz, mfl., 2006; Ørbeck mfl., 2013). Det å ta foreldreansvar kan innebære å søke hjelp i hjelpeapparatet (Øiestad, 2011). Foreldre bør lete etter en terapeut som er spesialisert i behandlingen av angstlidelser eller har kunnskaper om SM (Katz-Bernstein, 2013; Markway & Markway, 2006).

Forventninger og reaksjoner fra miljøet rundt barnet vil både kunne minske og styrke barnets angst og kunne opprettholde eller forsterke mutismen (Omdal 2007, 2008; Ørbeck, 2008).

Derfor er det viktig at omsorgspersonene er trygge voksne som skaper forutsigbarhet. Foreldre til barn med SM kan oppleve dette spesielt utfordrende i sosiale situasjoner hvor de må tåle undrende kommentarer fra andre fordi de for eksempel unngår å presse barnet til å forholde seg til samfunnets skikk. Foreldrene bør handle bevisst og ikke styres av behovet for å unngå andres kritikk. Tilgjengelighet av voksne som ikke er redde for tanker og følelser gir barnet et rom for alt som det måtte oppleve å slite med og som det ikke rommer på egen hånd. Et relasjonelt fundament mellom barnet og dets omsorgsgivere er utgangspunktet for at barnet kan gjøre oppdagelsesreiser, og jo mer barnet stoler på at fundamentet er sikker jo mer vil det våge seg ut i verden (Bowlby, 2001).

Da kona mi og jeg oppdaget en økende tristhet hos sønnen vår, spurte vi ham hvorfor han var så lei seg. Han svarte:
«Jeg er slem fordi jeg ikke klarer å snakke.» Rett før hadde vi begynt å oppfordre han til å hilse tilbake når folk sier «Hei» til ham i barnehagen. Han var tre år og hadde gått i barnehagen i over ett år. De ansatte visste nesten ikke hvordan stemmen hans hørtes ut. I barnehagen viste han ikke noen følelser; han gråt ikke når han slo seg og lo ikke når noe gledet ham. Og det verste han visste var å gå inn i barnehagen hver morgen og bli møtt med et bombardement av «Hei»-utsagn fra både barna, andre foreldre og de ansatte. Når han da egentlig ønsket å forsvinne og å bli usynlig og vi i tillegg stilte forventninger om at han skulle svare tilbake, så var det forståelig at han trodde at det var han som måtte ha skuffet oss. Men egentlig så ønsket han bare å overleve den situasjonen hver eneste morgen.

Det å bli avkrevet svar på hvorfor man ikke snakker er noe barn med SM opplever som veldig truende (Nortun, 2012). Når de presses til å snakke eller snakkes direkte til, kan de stivne til av frykt, snu seg bort og dermed virke avvisende (Lundahl, mfl., 2012). Slike signaler kan oppleves provoserende og kjennes som personlig avvisning (Flaten, 2010). Ubetenksomme voksne kan møte barnet med irritasjon og avvisning, noe som kan føre til at barnet blir alene med sine følelser, skammer seg over sine egne behov og trekker seg vekk fra fellesskapet (Øiestad, 2011). Derfor blir det viktig å se forbi atferden og å få tak i barnets indre følelsesmessige erfaring (Øiestad, 2011). Ved at voksenpersonen viser atferd som responderer på barnets emosjonelle tilstand, får barnet vite at dets indre subjektive erfaringer er reelle og at de kan deles uten å måtte sette ord på dem ( Johnsen, mfl., 2002). Å bekrefte barnets følelser, behov og reaksjoner, gjør at det lærer å romme både positive og ubehagelige følelser (Øiestad, 2011). Voksne kan ta ansvar for å unngå at barnet trekker seg unna ved for eksempel å beklage for å ha gått for fort frem (Lundahl, mfl., 2012).

Noen barn med SM kan feilaktig ses på som psykisk utviklingshemmete, og miljøet rundt kan tro at barnet heller skal søke en spesialskole, noe som ikke anbefales på generelt grunnlag (Hartmann, 2011; McHolm, mfl., 2005). Videre kan miljøet rundt barnet noen ganger godta at barnet ikke snakker og dermed permanent skru ned forventningene til det. Det at et annet barn snakker for det tause barnet eller at barnet får tilrettelegging i form av for eksempel fristilling fra muntlig presentasjon, kan i starten være gode hjelpetiltak, men samtidig forsterke problemet i lengden om tiltakene ikke gradvis reduseres (Flaten, 2010; Hartmann, 2011; Lundahl mfl., 2012). Å beskytte barnet for enhver angstfremkallende situasjon vil være mer farlig enn å hjelpe barnet til å møte truende situasjoner, fordi barnet da vokser opp i den naive troen at det alltid vil reddes av noen (Crittenden, 2008).

I et miljø hvor den sosiale rollen, det stille barnet, er etablert, kan det nesten bli umulig å endre atferd fordi barnet ikke vet hvordan det skal håndtere folks reaksjoner om det plutselig tør snakke (Omdal, 2007). Målet er ikke alltid å imøtekomme barnets ønsker fordi barnet da ikke får sjansen til å mestre noe selv (Øiestad, 2011). Foreldre bør heller veilede sine barn gjennom truende situasjoner og snakke med dem om deres opplevelser knyttet til situasjonene (Crittenden, 2008). Barn skal hjelpes til å mestre angstprovoserende hverdagssituasjoner som å gå i barnehagen i stedet for å bli beskyttet mot dem (Perednik, 2011).

For at foreldrenes energi ikke skal gå tapt i egne bekymringer, er det nødvendig å kjenne på det ikke å ha kontroll og å akseptere at barnets angst ikke bare kan fjernes (Markway & Markway, 2006). Samtidig er det viktig å lytte til barnet og dets behov. Barnet må forstå at eksponeringen er nødvendig, selv om det ikke ville gjennomført det på eget initiativ. Dette fordi eksponering mot barnets vilje trolig kan skade mer enn det hjelper. Kravene må da være i samsvar med barnets mestringsevne (Katz-Bernstein, 2013; Lundahl, mfl., 2012). Barnet bør møtes med en tillitsfull holdning til at det evner å mestre angstfremkallende situasjoner, og det trenger ros etter eksponeringen for å oppleve mestringsfølelse (Webster-Stratton, 2007).

I tillegg er tålmodighet og optimisme viktige karakteristika ved miljøet rundt et barn med SM. Humor og lek er nesten alltid ufarliggjørende og frigjørende (Hartmann, 2010; Hvalsbråten, 2011; Omdal, 2008). At foreldrene viser at de har tro på at deres barn vil komme seg ut av angstfengselet er essensielt, selv om det er helt naturlig at de innerst inne kan ha store bekymringer (Perednik, 2011).

Avslutning

Familier med barn med SM vil oftest ha behov for profesjonell hjelp. Dette forutsetter at både helsevesenet, barnehager/skoler og PPT har kunnskap om lidelsen. Miljøet rundt barn med SM bør tilnærme seg med en optimistisk grunnholdning og tålmodighet. Hjelpen handler primært om etableringen av et relasjonelt fundament og balansegangen mellom å følge barnets behov og å utfordre barnet. Kravene må da samsvare med barnets mestringsevne for at disse barna ikke skal føle seg slemme fordi de ikke klarer å snakke.

Takk til Merikroken barnehage som har tatt barnet vårt på alvor og satt inn anbefalte tiltak. En særlig takk går til Marianne Iversen, Monica Kristoffersen og Hege Flåhagen. Takk går også til forskerne Beate Ørbeck og Hanne Kristensen for viktige innspill.