Liten tue kan velte stort lass - Små synsfeil kan gi store problemer

Over 90 prosent av alle førsteklassinger er naturlig langsynte, men bruker øynene på nært hold over lang tid (Borge, 2006). Visuelt arbeid på nært hold er spesielt øyemotorisk krevende (Cyvin & Wilhelmsen, 2008). Lesing i skolen er anstrengende for barns øyemotorikk. Ved hjelp av en kasusbeskrivelse vil jeg illustrere hvilke vansker små synsforstyrrelser kan skape, hvilke synskapasiteter som bør kartlegges og hva synspedagogisk trening kan innebære og resultere i.

Bakgrunnen for artikkelen og kasusbeskrivelsen er at jeg som utdannet allmennlærer tok videreutdanningen «Syn for lesing og læring» ved Høyskolen i Bergen. Som ledd i utdanningen synskartla jeg mine egne barn. Gjennom denne kartleggingen fant jeg ut at sønnen min slet med lekser og skolearbeid. Jeg valgte derfor å følge opp dette i min selvvalgte praksis og vil komme nærmere tilbake til kartlegging og tiltak senere i (denne) artikkelen.

Synssansen

Øynene har ikke bare som formål å skille lys fra mørke, men også gi detaljert informasjon til hjernen, som atter tolker hvordan verden ser ut. Synssansen består av øynene og et komplekst, krevende nevrologisk nettverk av hjernefunksjoner (Wilhelmsen, 2003). Gjennom kunnskap om de mange ulike delene av øyet, øyets motorikk og visuelle hjernefunksjoner får vi en forståelse for synets kompleksitet og allsidighet (Bengtfolks, Møller & Hyvarinen, 2011).

Studier og undersøkelser

Undersøkelser fra USA og EU viser at ett av fem barn har problemer med synet (Borge, 2006). I 2004 ble det lagt fram en undersøkelse som anslår at 15 prosent av sjuendeklassinger har synsproblemer, og at synsvariablene øyedominans, øyebevegelser, redusert skarpsyn (visus) på nært hold, skjult skjeling på nært hold og redusert akkommodasjon viste en statistisk signifikant sammenheng med leseferdighet (Heim, Haugen, Helland & Fostervold, 2004). Omfanget kan være større, og klinisk materiale som ulike yrkesgrupper besitter anslår at 30 til 50 prosent av alle norske skolebarn kan ha synsrelaterte plager (Borge, 2006). Studier viser også at synsvansker hos barn stiger med alderen.

Omfanget er 22 % blant barn mellom 6 og 11 år, mens det øker for de mellom 12 og 17 år til 24 % (Wilhelmsen, 2012a). Ved leseog skrivevansker viser det seg at det sjelden forekommer graverende defekter ved synet, men at det ofte kan være mindre synsfeil i form av små samsynsfeil og fokuseringsproblemer som er med på å gjøre leseog skriveprosessen vanskelig (Heim et al., 2004).

En nylig fremlagt forskningsrapport ved Høgskolen i Bergen for Helsedirektoratet, «Barns funksjonelle syn» (Wilhelmsen, 2012a), konkluderer med at for barn i alderen 5–12 år er ikke synet på nært hold så godt utviklet som man tidligere har trodd. Yngre gutter ser ut til å ha svakere synsskarphet på nært hold enn jenter. Kan dette være en av grunnene til at gutter i dag utgjør ca. 70 % av dem som får spesialundervisning? (Vareberg, 2012).

Utfordringene kan være store for enkelte, og konsekvensen av en synsnedsettelse varierer på bakgrunn av hvor i synssystemet avviket er og hvilke visuelle kvaliteter som er forstyrret (Bengtfolks, Møller & Hyvarinen, 2011).

Synsutvikling hos barn

En rekke øyemotoriske og visuelle komponenter må styrkes og utvikles for å få et godt fungerende syn. Skal hjernen motta et tydelig synsinntrykk, må øyets linse effektivt regulere for innstilling og fokusering på ulike avstander, dvs. akkommodere. For å unngå at bildet blir uklart eller dobbelt, må de to øynene samkjøres nøyaktig. Dette gjelder på alle avstander og i alle retninger, og det innebærer at øynene sammen skal følge objekter i bevegelse, gjøre sakkadiske forflytninger til mål i omgivelsene og rettes inn mot samme punkt, dvs. konvergere. Synsinntrykket svekkes om pupillene ikke slipper inn tilstrekkelig lys, og de må reguleres kontinuerlig for at ikke for mye eller for lite lys skal slippe inn.

For at hjernen skal få informasjon om til hva og i hvilken retning blikket skal flyttes, må også oppmerksomheten i synsfeltet utvikles (Wilhelmsen, 2012a). Synet forbedres fra fødselen og fram til barn er 10–12 år (Wilhelmsen, 2012a). Stidwill og Fletcher (2011) hevder at den sensitive perioden egentlig aldri er helt over. Samtidig vet vi at de fleste barn er født med forutsetninger for å utvikle godt syn (Orfield, 2007).

Utredning og tiltak

Kartlegging av synsvansker Noah, som er casebeskrivelsen denne artikkelen dreier seg om, er snart 8 år og går i andre klasse. Han har opparbeidet seg leseferdigheter, men benytter seg enda av en fonologisk lesestrategi. Innimellom strever han med lydbindinger og gjetter seg fram, og noen ganger «leser» han ord som ikke står i teksten. Noah er lite motivert for lesing når leksearbeidet skal gjøres, og det er mye «skal bare» før han kommer i gang. Han blir sliten, og observasjoner viser at han i lesesituasjoner er urolig og lite utholdende. Leseleksen blir ofte utsatt, og han blir glad hvis den kan gjøres på morgenen i stedet. De fleste elever i andre klasse har lært seg å lese, og er dermed gjennom store deler av skoledagen utfordret på nærarbeid (Wilhelmsen, 2012a).

Noen ganger synes Noah det er gøy å lese, og han gjør så godt han kan og virker lærevillig. Han bruker imidlertid lang tid på å komme i gang og på å gjøre seg ferdig med leksene. Jeg undret meg derfor på om redusert syn kunne være årsaken til hans manglende motivasjon og urolighet, eller om det bare skyldtes manglende konsentrasjon? Kunne den varierende motivasjonen for leksene ha sammenheng med aktivitetene han hadde i løpet av skoledagen?

Noah setter ord på hvordan opplevelsene hans er, og forteller at «jeg blir bare trøtt» ved lesing. Han gnir seg i øynene underveis, og spesielt på venstre øye, fordi «det er akkurat som om det er noe der». Gjennom en forholdsvis kort leseøkt tas mange pauser, han gjesper høyt og spør ofte om hvor han er i teksten. Det er heller ikke alltid lett å holde linjen. «Noen ganger hopper bokstavene litt» og «det blir utydelig å lese» og «noen ganger ser det ut som to».

En synspedagogisk utredning avdekket øyemotoriske vansker, skjeling på venstre øye og visus under gjennomsnittet for alderen på nært hold. Dette indikerer at samspillet mellom det høyre og venstre øyet forstyrrer opplevelsen av et klart bilde. Når øynene ikke samarbeider skikkelig, kan det oppstå problemer som ikke alltid blir fanget opp ved en tradisjonell synskontroll (Borge, 2006). Barn kan reagere ulikt når de har visuelle plager. Noen blir ukonsentrerte og urolige under lesing. Også hvis barn
«klør» overalt og bruker fingeren til å følge linjene, bør en mistenke at noe er galt med synet (Ibid.).

Når øynene skal fokusere på et bestemt objekt og ikke fungerer perfekt sammen, må en stadig anstrenge seg for å beholde ett bilde. Musklene blir etter hvert slitne og klarer ikke over tid å korrigere synsavviket. Ordene begynner å flyte, og bokstavene endrer form. Noen opplever å se dobbelt, mens andre svir, blunker mye og klør seg ofte. Da kan en forstå at elevene har problemer med å lese, skrive og konsentrere seg. Bare det å måtte åpne lærebøkene kan oppleves som ubehagelig.

Kortvarige målinger sier lite om hvor god akkomodasjonskapasiteten er over tid, men har et barn lav nærvisus, kan en regne med at det sliter med den visuelle utholdenheten ved langvarige næroppgaver (Wilhelmsen, 2012a). Det Noah selv forteller og de observasjonene som er gjort av ham, spiller en viktig rolle for det synspedagogiske opplegg det blir lagt opp til. Trøtthet og kløe er to vanlige symptomer på svak akkommodasjon (Orfield, 2007), og er en utfordring når det gjelder videre leseutvikling.

Tiltak

En rekke synsavvik bør gi grunn for en videre utredning (Bengtfolks, Møller, Hyvarinen, 2011), og Noah ble sendt til en optometrist som avdekket brytningsfeil og skjeve hornhinner. Dette resulterte i en brille med pluss glass og en prisme for en liten langsynthet. Denne skal brukes i nærarbeid på skolen og hjemme.

I tillegg satte jeg i verk et intensivt synspedagogisk opplæringstilbud på 15 timer over tre uker. Treningsøktene varte ca. en time med pauser etter behov. Øvelsene ble kontinuerlig tilpasset Noah’s dagsform, hans responser og synsutholdenhet. Brillene ble ikke brukt under trening. Det ble foretatt en ny synsfunksjonskartlegging etter avslutning og resultatene sammenholdt med målingene før tiltaket.

Treningsmateriellet innbefatter brettspill, leker og dataprogram. Målet er å bedre den visuelle oppmerksomheten og styrke øyemotorikk og utholdenhet. Håpet er at noen av de subjektive plagene vil avta. Synspedagogisk trening av konvergens og akkommodasjon, bedre følgebevegelser og målrettete sakkader utgjør en viktig del av praksis.

Visuelle endringer

Tabell 1 viser visus og synsstyrke før trening og ved avsluttet trening. Visus er et mål på evnen til å skille ut små detaljer ved full kontrast (Wilhelmsen, 2012a). Målingene av visus er et viktig redskap for å få innsikt i en persons visuelle kapasitet, men er ikke tilstrekkelig for en fullstendig innsikt. «Det er få barn som har en akkommodasjon som er god nok til at nærvisus er på høyde med avstandsvisus» (Wilhelmsen, 2012a s. 32). Visus bør være tilnærmet lik på begge øynene målt hver for seg, og målt med begge øynene sammen bør visus være litt bedre (Wilhelmsen, 2012b).

Noahs nærvisus steg fra 0.80 til 0.92 på det høyre øyet, fra 0.60 til 0.88 på venstre øye og begge øynene sammen fra 0.92 til 1.0 (jf. tabell 1). Denne forbedringen kan være et tegn på stødigere fiksering (Cyvin &Wilhelmsen, 2008).

Mer stabil fiksering kan være årsaken til at Noah har nådd en nærvisus som tilsvarer den jevngamle gutter hadde i prosjektet «Barns funksjonelle syn», jf. tabell 1.

Etter noen økter med trening beveget Noahs øyne seg raskt bedre. Følgebevegelsene er jevnere, og vertikalt er de mer kontrollerte. Nå kan Noah følge et punkt i åttetallsbevegelse, og han dreier ikke stadig på hodet ved synskrevende aktiviteter. Han gjennomfører ulike sakkade-, konvergens-, akkommodasjon-/fikseringsøvelser uten å klø i øyet. Samtidig er utholdenheten bedre. Tabell 2 viser konvergensnærpunkt, akkommodasjon, øyedominans og latent skjeling før og etter det synspedagogiske tilbudet.

Tabell 1  Visus før og etter et tre ukers synspedagogisk tiltak. *o.d = høyre øye, o.s = venstre øye, o.u = begge øyne sammen ** Wilhelmsen, 2012a, s. 26

VISUS	AVSTAND (3 M.)			NÆRT (4 CM)			NÆRT HOS JEVNALDRENDE**
	o.d*	o.s	o.u	o.d	o.s	o.u	o.d	o.s	o.u
Før trening	1.25	1.20	1.25	0.80	0.60	0.92	0.85	0.84	0.90
Etter trening	1.25	1.25	1.25	0.92	0.88	1.0

Tabell 2   Øyemotoriske komponenter før og etter synspedagogisk tilbud

	Før trening	Etter trening
Konvergensnærpunkt	10 cm	4 cm
Akkomodasjon	Ikke godkjent	Godkjent
Forie*	Venstre øye	Avtatt
Øyedominans Avstand/Nært	Høyre øye	Venstre øye
*Latent/skjult skjeling

Før det synspedagogiske tiltaket gled venstre øye ut. Dette gjorde det utfordrende for Noah å holde øynene på riktig plass over tid, reduserte hans utholdenhet og gjorde ham muligens trøtt.

Funksjonelt er konvergens koblet sammen med akkommodasjon, og disse stimulerer hverandre gjensidig (Høvding, ref. i Hegreberg, 2009). Konvergensnærpunktet blir definert som den avstanden hvor et objekt blir uklart når det føres innover. Den vurderes som god på 5 cm avstand (Sterner, ref. i Hegreberg, 2009). Her har Noah gjort store fremskritt med en forbedring på 6 cm, noe som understreker at han har en bedre øyemotorikk (jf. tabell 2). (Hegreberg, 2009).

Før synstrening ble det påvist at Noah prioriterte å bruke høyre øye på avstand og nært hold. Dette øyet hadde de beste visuelle kvalitetene før tiltaket ble startet. Etter trening velger han motsatt øye både på avstand og nært hold. Kan det tenkes at han er venstredominant på synet og at dette øyets svakheter derfor førte til problemer (Stidwill, Fletcher, 2011)? Noah er høyre-hånd-dominant.

«Flere har krysset dominans ved at de er dominante på venstre øye uten å samtidig være dominant med venstre hånd» (Wilhelmsen, 2012a, s. 61). Det har skjedd store forandringer med venstre øye, som nå er bortimot likestilt med det høyre.

Andre endringer

Noah fikk en målbart og synlig bedre øyemotorikk i løpet av praksisperioden. Øyebevegelsene ble mer presise, og ubehaget ved øvelsene avtok betraktelig. Ved avsluttet trening er de subjektive plagene i leksesituasjonen nesten ikke til stede. Han har en jevnere og mer kontrollert øyemotorikk.

Ved lesing må øynene akkommodere og konvergere, utføre presise sakkader, stødige fikseringer og treffsikre linjeskift. Ved at Noah nå mestrer disse komplekse øyebevegelsene over lang tid, klarer han å opprettholde leseutholdenhet og har helt andre forutsetninger for å ta fatt på visuelt krevende oppgaver.

Brillen som Noah startet med, har vært med på å lette arbeidet på skolen slik at han ikke er så sliten når han kommer hjem. En kan heller ikke se bort fra at brillen har medvirket til at skjelingen har avtatt.

Konklusjon

Fremgangen i Noahs synsfunksjon er sammenfallende med et intensivt synspedagogisk opplegg over en kort periode. Visusforbedring, stødigere samsyn og en mer utholdende øyemotorikk innebærer et forbedret syn med klare positive konsekvenser for hans videre utvikling og læring (Cyvin &Wilhelmsen, 2008). Etter hvert som lesemengden øker, skriften blir mindre og linjeavstanden tettere, vil dette kreve en stadig bedre visuell utholdenhet og koordinasjon. Hvis ikke elever har denne kapasiteten, vil nærarbeidet bli belastende (Hegreberg, 2009).

Siden lesing er en så kompleks visuell oppgave, bør en i større grad utrede synsfunksjonen på nært hold, vektlegge tester for samsyn spesielt og inkludere kartlegging av øyemotorikk og visuell utholdenhet (Heim et.al, 2004). Hva en synsnedsettelse innebærer er individuelt, men den kan få konsekvenser for kommunikasjon, atferd, orientering og motorikk. En liten funksjonsnedsetting innen ett av disse områdene kan få store konsekvenser for barnets utvikling (Bengtfolks, Møller & Hyvarinen, 2011).

Synsforstyrrelsen får dermed innvirkning på skolens overordnete ansvar: Å gi individuelt tilpasset opplæring etter evner og forutsetninger (opplæringsloven §1-3).

Hvem er det som ser elevens synspedagogiske behov? I dette tilfellet var det jeg som mor. Hvor finnes synspedagogisk kompetanse for skole og barnehage? Barnehagen skal ha en helsefremmende og en forebyggende funksjon (barnehageloven §2), men kan den oppnå dette uten innsikt i synsevnen? Mange barn og elever får begrenset mulighet til å utnytte sine iboende evner og anlegg, fordi ansatte i barnehage og skole ikke forstår hva de sliter med. Generell spesialpedagogikk er ikke alltid tilstrekkelig ved spesielle behov (Wilhelmsen, 2007). Mange har behov for synspedagogisk kompetanse i tillegg.