Dysleksi – forebygging og tidlig intervensjon

Som fagfolk har vi lenge hatt som slagord og dogme at det er bedre å forebygge enn å behandle, og at tidlig intervensjon er mer effektivt enn senere behandlingstiltak. Dette sies også om lese- og skrivevansker generelt og dysleksi spesielt. Det settes sjelden spørsmålstegn ved disse tesene, vi vet at behandling av dysleksi hjelper noe.

Forskningen har også avdekket hvilke behandlingstiltak som bedrer lese- og stavevanskene. De beste behandlingstiltakene for etablerte avkodingsvansker er å kombinere forsterket øving i fonembevissthet (FB) og bokstav-lyd-kunnskap (BLK). Dette bør umiddelbart anvendes i individuelt tilpasset, systematisk, intensiv og veiledet lesetrening under ledelse av en kompetent lærer i små grupper eller individuelt (Hatcher mfl., 1994, 2004, 2006; NRP (National Reading Panel), 2000; Torgesen mfl., 2001; Snowling & Hulme, 2011a).

Metastudier bekrefter disse funnene (Duff & Clarke, 2011).

Slike behandlingstiltak bedrer hovedsakelig avkodingsnøyaktighet, men normali serer sjelden leseferdigheten. En svakhet i avkodingshastighet og leseflyt vedvarer ofte. (Torgesen, 2002, 2005, Torgesen & Hudson, 2006; van der Leij mfl., 2010; Snowling mfl., 2011a; Snowling, 2013).

En studie av Torgesen mfl. (2001) av barn med alvorlig/moderat dysleksi er et eksempel: Etter daglig, intensiv, høykvalitets spesialundervisning i lengre tid, var fremgangen slik:

• Fonologisk avkoding 4 → 39 persentilen
• Ordlesingsnøyaktighet 4 → 23 persentilen
• Leseflyt 3 → 5 persentilen

Omtrent slik var tallene også ved oppfølgingen to år senere (Torgesen mfl., 2001). Rundt 70 prosent dysfluente lesere i slutten av 1. klasse er også dysfluente i 8. klasse (Wimmer & Schurz, 2010).

Torgesen oppsummerer mye forskning ved å si at å lukke gapet i leseflyt til nå ikke har vært vellykket, men i forebyggende studier er spriket mindre, og risikobarn skårer innen normalområdet (Torgesen & Hudson, 2006).

Også voksne med «kompensert» dysleksi som har fått hjelp i barneårene, preges ofte av langsom, anstrengt og ressurskrevende lesing samt stavevansker (Snowling, 2013). Dette hemmer dem i dagliglivet – særlig når teksten er omfattende, temaet er lite kjent, tiden er knapp og språket er komplisert (DSM-5, 2013). For mange er lesevanskene psykisk belastende og begrensende for valg av utdannelse, yrke og selvrealisering (Snowling, 2013).

Det er derfor viktig å oppdage vanskene tidlig, forebygge og gi hjelp tidlig. Dette må komme tidlig og forhindre de onde sirklene med sen lesestart, langsom leseutvikling, lite leseøvelse, nederlagsfølelse, dårlig selvfølelse, tiltagende underytelse og svekket skolemotivasjon.

Tidlig intervensjon krever ressurser. Derfor trenger vi positivt svar på tre spørsmål:

1. Kan antall barn med dysleksi reduseres? Kan graden av vansker med skriftspråket reduseres?
2. Hvilke tiltak er mest effektive?
3. Hvordan kan vi tidlig og med rimelig treffsikkerhet oppdage elever som er i risiko for dysleksi?

Denne artikkelen forsøker å gi forskningsbaserte svar på disse spørsmålene, men legger hovedvekten på det siste. Hvis vi ikke klarer å identifisere barn som er i risiko før leseopplæringen starter eller tidlig i 1. klasse, blir tidlig intervensjon umulig (Thompson mfl., 2015).

Hva er dysleksi?

En nyttig arbeidsdefinisjon av dysleksi er i artikkelforfatterens oversettelse:

Dysleksi er en lærevanske som primært rammer ferdighetene som er involvert i nøyaktig og flytende lesing og staving. Karakteristiske trekk ved dysleksi er vansker med fonologisk bevissthet, verbalt minne og verbal prosesseringshastighet. Dysleksi forekommer over hele spekteret av intellektuelle evner. Dysleksi kan best oppfattes som del av et kontinuum, ikke en distinkt kategori, og det er ingen klare avgrensninger. Rose, 2009 s. 10.

Atferdssymptomene på dysleksi er unøyaktig, langsom og ressurskrevende avkoding, svak leseflyt og stavevansker. Symptomene har sin bakgrunn i vansker med fonologisk-kognitive funksjoner som antas å forårsake dysleksien (Kahmi & Catts, 2012). De kognitive vanskene kan påvises før barnet mottar formell leseopplæring og danner risiko for og er årsaksrelatert til de senere vanskene med avkoding, flyt og staving. (Hulme & Snowling, 2014).

De viktigste risikofaktorene er svakheter i fonembevissthet (FB) (se f.eks. Mellby-Lervåg, 2012), verbal prosesseringshastighet (Rapid Automatic Naming – (RAN) (se f.eks. Wolf & Norton, 2012) og verbal læring og hukommelse bl.a. manifestert som tidlige vansker med å lære bokstav-lydkunnskap (BLK) (se f.eks. Hulme mfl., 2012). Svak bokstavlæring kan skyldes svakhet i kryssmodal visuell-verbal parassosiasjonslæring (PAL) (Warmington & Hulme, 2012) eller svakheter i verbal PAL generelt (Litt mfl., 2013).

Mål på BLK (bokstav-lydkunnskap), FB (fonembevissthet) og RAN (verbal prosesseringshastighet) refl er kognitive prosesser som er sentrale for å lære å lese. Svakhet i BLK, FB og RAN karakteriserer de fl med dysleksi i alle alfabetiske ortografi (Carevolas mfl 2012). Lervåg og medarbeidere fi i en forbilledlig longitudinell undersøkelse at funnene også gjelder for norske barn (Lervåg mfl 2009; Lervåg & Hulme, 2009).

BLK, FB og RAN forut for leselæringen gir unike og sterke bidrag til å identifi e barn som er i risiko for dysleksi (Thompson mfl 2015), men andre faktorer bidrar også (Pennington, mfl 2012).

Dysleksi er en funksjonsvanske med et betydelig familiært og arvelig innslag, men miljø påvirker selvfølgelig også utviklingen av ordavkoding, flyt og leseforståelse (Peterson & Pennington, 2012). Dysleksi antas nå å forårsakes av flere risikofaktorer i samspill (se f.eks. Moll mfl., 2013 b).

Hjelper forebygging og tidlig intervensjon?

Kunnskapen om at det er et betydelig arvelig og nevrobiologisk bidrag til utviklingen av dysleksi har fått noen til å tro at tiltak ikke nytter. Dette er en misforståelse både av arvelighetsforskningen og effektforskningen (Helland, 2012; Olson, mfl., 2014).

Forebygging

Det er nær konsensus om at det er en sterk forbindelse mellom mangler i fonologiske ferdigheter og påfølgende utvikling av dysleksi (Thatcher, mfl., 2006). I mange år har det også vært omfattende forskningsevidens for at trening i FB (fonembevissthet) før lesestart bedrer barns leseutvikling (se f.eks. Blackman, 1997, 2000; Snowling & Hulme, 2014). Dette gjelder alle barn – også barn i familierisiko. Særlig effektivt er det å kombinere trening i FB (fonembevissthet) og BLK (bokstav-lydkunnskap) (Torgesen, 2002).

Bare 17 ukers intensiv trening i fonembevissthet hos risikobarn i førskolen, førte til relativt små, men signifikante forbedringer i leseferdigheten helt opp i 7. klasse. Men disse barna normalisertes ikke (Elbro & Petersen, 2004). Et mer intensivt og langvarig tilbud trengs og burde være en del av barnehagetilbudet.

Siste året i barnehagen bør tilrettelegges slik at bokstav-lydkunnskap gjennomsyrer dagen, men uten å kreve læring av barna. BLK kan da fungere som knagger, nøkler og veivisere assosiert med navn på barn, personale, rom, dager, objekter, steder, aktiviteter etc.

Fonembevissthet kan øves i motiverende leker med lærerstyrte hånddukker (gutt fra verdensrommet, fortidsdyr) som bare kan si én og én lyd eller som forvansker og uttaler ord feil. Gutten trenger derfor hjelp av barna til å si hele ord og finne riktig ord når han ønsker seg noe, vil si noe eller benevne noe. Med flervalg, bildestøtte og lydstøtte kan slike øvelser tilpasses alle nivåer av fonologisk bevissthet (se f.eks. Elbro mfl., 2012; Klinkenberg, 2012b).

Opplæring av familien til barn som snart skal lære å lese i hjemmebaserte leker og spill som fremmer fonembevissthet, har god effekt, men er ikke lett å gjennomføre. I noen tilfelle kan det supplere trening i fonembevissthet i barnehagen (van Otterlo mfl., 2006).

Tidlig intervensjon.

De siste årene har det kommet flere randomiserte kontrollerte studier som viser at intervensjon ved eller tidlig etter skolestart, hjelper risikobarn. To studier er imponerende:

Bowyer-Crane og medarbeideres studie fokuserte på barn som var undersøkt med fonologiske og lingvistiske prøver før lesestart. I et større engelsk skoledistrikt ble de 18 % svakeste vurdert som «risikobarn» (Bowyer-Crane mfl., 2008, 2011, Hulme mfl., 2012). Ved skolestart fikk halvparten av disse elevene tiltak for å støtte avkodingsutvikling og staving (ekstra trening i BLK, fonem-segmentering, fonemsyntese, fonologisk avkoding, synsordlesing og lesing fra tilpassede bøker under voksen veiledning). Intervensjonen omfattet 30 minutter daglig i 20 uker i tillegg til klasseundervisningen. Øktene alternerte mellom smågrupper og individuell undervisning.

Etter intervensjonen og ved oppfølgingen 5 måneder senere var «bare» 50 prosent av disse risikoelevene fortsatt i risiko. Resten var i gjennomsnittsområdet, og 7 prosent var over gjennomsnittet i lesing og staving. Tiltaket hadde løftet mange av risikobarna ut av risiko. Det gjaldt også noen barn med spesifikke språkvansker. Av en kontrollgruppe som også fikk ekstraundervisning, men i muntlig språk (vokabular, grammatikk, språkforståelse, narrativer) var 68 prosent fortsatt i risiko, men de hadde gjort fremgang i muntlig språk (Bowyer-Crane mfl., 2008, 2011). Lignende positive resultater av kortvarige intensive tiltak i 1. klasse er gjort av Case mfl. (2010) i USA og Hatcher mfl. (2006) i England.

Torgesen mfl. (2010) plukket ut risikoelever tidlig i 1. klasse i et skoledistrikt i USA. De mottok 50 minutter ekstra smågruppeundervisning 4 ganger i uken – i alt 80 timer. Halvparten av hver økt var motiverende PC-øvelser med lyd. PC-øvelsene var nøye koordinert med den øvrige undervisningen. Innholdet besto i forsterket og intensiv øvelse på BLK, FB, fonologisk avkoding, ordlesing og leseforståelse. De risikobarna som mottok denne undervisning var når de kom til slutten av 1. klasse, dramatisk mye bedre enn kontrollgruppen i FB, fonologisk avkoding, ordlesingsnøyaktighet og hastighet, staving og leseforståelse. Torgesengruppen regnet ut at hvis alle risikoelever hadde fått del i dette tiltaket, ville antall elever med kritisk svak avkodingsferdighet/dysleksi i skoledistriktet blitt redusert slik:

• Ordlesingsnøyaktighet
fra 3,5 % til 1,0 % av elevpopulasjonen.

• Fonologisk avkodingsferdighet
fra 4,8 % til 1,2 % av elevpopulasjonen.

• Leseforståelse
fra 5,5 % til 2,0 % av elevpopulasjonen.

Metastudier bekrefter slike funn (NRP, 2000; Torgerson mfl., 2006; Duff & Clarke, 2011).

Den norske longitudinelle studien – «Ut med språket» – tyder på at slike funn også gjelder norske barn i risiko for dysleksi. Databasert trening for unge risikobarn bedret deres skriftspråklige funksjonsnivå og underliggende kognitive ferdigheter som fonembevissthet og verbalt arbeidsminne (Helland mfl., 2011). Hellands oppsummering av effektforskningen er at den «peker mot tidlig og intensiv trening» (Helland, 2012 s. 261).

Kvalitativt god tidlig intervensjon hjelper mange barn i risiko for dysleksi så mye at de leser og staver innenfor det normale variasjonsområdet. Andre får redusert graden av sin dysleksi (Helland, 2012). En liten gruppe hjelpes ikke nok. De trenger intensive og individuelt tilrettelagte tiltak over lang tid (Snowling, 2013; Snowling & Hulme, 2011a).

Hvilke tidlige intervensjonstiltak er effektive?

Det følgende omtaler evidensbaserte tidlige intervensjoner som har vist seg effektive for barn i risiko for dysleksi (Bowyer-Crane mfl., 2008, 2011; Case mfl., 2010; Hatcher mfl., 2006; Torgesen mfl., 2011). Selv om oppleggene varierer noe, er komponentene er svært like. De består av intensiv øving i bokstavlydkunnskap, fonembevissthet, fonologisk avkoding, synsordlæring og repetert lesing. Dette anvendes straks på tilpasset og lærerledet boklesing og leseforståelse. I beskrivelsen som følger tas det også med noen spesielle utforminger som har forskningsstøtte i annen litteratur. Komponentene beskrives hver for seg nedenfor, men i praksis glir de over i hverandre.

Innhold

Bokstavlydlæring (BLK) anvender multisensoriske holdepunkter. Bokstavlæringen integreres med trening i fonembevissthet. Dette for at barnet skal forstå og oppfatte lydene som segmenter i talte ord og at bokstavene betegner disse lydene. Straks et utvalg av bokstaver – ofte noen kontinuanter og vokaler – er gjennomgått, tas de i bruk og repeteres i lesing og skriving. Læring av BLK kan suppleres med PC-programmer som produserer assosiert lyd når bokstavtasten trykkes (Torgesen mfl., 2011; Finne mfl., 2014). Bevisstgjøring av elevene for lydenes artikulasjonsmønster styrker også bokstavlæringen (Boyer & Ehri 2011; Castiglioni-Spalten & Ehri 2003; Ehri, 2014). Barna lærer å kjenne på og beskrive hva de gjør med munn og stemme for å uttale lydene. En kort, alderstilpasset sammenfatning av de «norske» lydenes uttalemønstre finnes hos Klinkenberg (2012 c).

Fonembevissthet (FB) øves i korte og spennende, muntlige økter i form av fonemsegmentering, fonemsyntese og snart fonemdelesjon. Når elevene kjenner igjen noen bokstaver, kan fonemsegmenteringen støttes av bokstavbrikker eller fortløpende tasting av bokstavene med tilhørende lyd. Dernest trykkes mellomromstasten og ordet leses. Dette illustrerer hvordan talte ord kan segmenteres til lyder som representeres av bokstavene i skrift og hvordan bokstaver i rekkefølge kan omkodes til lyder som tilsvarer talte ord (Finne mfl., 2014). BLK og FB er kjernen i det alfabetiske prinsippet. Det må barna forstå og kunne anvende. Statistisk reanalyse av Bowyer-Cranes studie fra 2008 viste at framgang i BLK og FB forklarte hele framgangen som risikobarna oppnådde i leseferdighet (Bowyer-Crane mfl., 2011; Hulme mfl., 2012).

Fonologisk avkodingsstrategi. Lærer modellerer, instruerer og øver elevene i hvordan de kan anvende sin BLK og FB til fonologisk avkoding av ord. Mestring av fonologisk avkoding er avgjørende for at elevene skal kunne avkode ukjente skrevne ord. For begynnere er så å si alle ord ukjente. I løpet av grunnskolen kommer ca. 90.000 til å være ukjente en eller annen gang (Nagy & Herman, 1987). Mestring av fonologisk avkoding er også en selvlæringsmekanisme som kan omdanne ukjente ord til kjente synsord («ordbilder»). Disse lagres i det stadig voksende mentale leksikonet og fører til at stadig flere ord kan avkodes effektivt og uanstrengt visuo-ortografisk (Share, 1995, 2004, 2008, Klinkenberg, 2015). Korrelasjonen mellom nonordlesing (som mål på ferdigheten fonologisk avkoding) og ordlesingsferdighet er svært høy; 0.94 de første 4 årene hos engelsktalende barn (Thomson mfl., 2006) og 0.96, 0.94, 0.93 i 2., 3. og 4. klasse i STAS normeringsutvalg med over 100 elever per klassetrinn (Klinkenberg & Skaar, 2003). Fonologisk avkoding øves først på enkle – deretter på gradvis mer kompliserte – lydrette ord. Det norske dataprogrammet Tempolex har slik progresjon innebygd både i lesing av ordlister og tekster (Tempolex.no, Klinkenberg, 2012 b).

Synsord. Høyfrekvente synsord læres på flere måter. De kan avkodes gjentagende ganger fonologisk til en staveuttale som dernest blir en språklig hukommelseskode og snarvei inn i leksikon. Elevene kan også øve ved å iaktta ord, kode ordet inn fonologisk for derpå å stave ordet muntlig eller skriftlig etter hukommelsen med umiddelbar feedback (Bråten, 1996, 1997; Elbro, mfl., 2012; Klinkenberg, 2014). Kombinasjon av disse metodene med PC med lyd er også egnet: Elevene staver ordet og får opplest assosiert lyd for hver bokstav de taster. Dernest får de ordet opplest ved å trykke mellomromstasten. «Stave seg Til Lesing» (STL) synes å være en effektiv innlæringsstrategi (Trageton, 2003; Finne, mfl., 2014). Denne arbeidsmåten gjør det også lett å påvise og forklare eventuelle ikke-lydrette elementer i ord. Disse teknikkene gir også øvelse i å finne ordet ut fra staveuttalen – noe mange barn med dysleksi strever med (Elbro mfl., 2012; Tunmer & Chapman, 2012; Kearns, 2015).

Repetert lesing er også en egnet metode for å føye flere synsord til leksikon (NRP, 2000; Klinkenberg, 2005; Snowling, 2013). Et stort lager av presise ortografiske representasjoner i leksikon og hastighet i aksess til dem bidrar til leseflyt (Torgesen mfl., 2006). En metaanalyse tyder på at repetert lesing fremmer både leseflyt og leseforståelse (Therrien, 2004). Repetert lesing både av enkle tekster og ordlister gir effekt (Martin-Chang & Levy, 2005). Tidlig intervensjons-oppleggene bruker begge deler. De bruker også såkalt «engineered texts» tekster hvor ord og fraser som skal øves inn som synsord, stadig gjentar seg i teksten. Blokkpresentasjon av ord som inneholder felles ortografiske mønstre, fremmer også utvikling av synsord og flyt (Conrad & Levy, 2007, 2011). Disse komponentene er grunnpilarer i Tempolex (Tempolex.no).

Lesing av bøker og leseforståelse. Inspirert av Hatcher omfatter tidlig intervensjonsoppleggene lesing av én svært enkel bok og én på instruksjonsnivå i hver økt. Kanskje er det spesielt effektivt med repetert, lærerledet korlesing av teksten flere ganger i økende tempo. Synsord og vanskelige ord plukkes da gjerne ut og øves før høytlesingen (Hatcher, mfl., 2006). En forbedring kan være å projisere teksten på en skjerm, beholde ordmarkeringene i Lingdys og korlese synkront med markeringene. Hastigheten økes så gradvis. Leseforståelse øves ved at lærer leder elevene til å forutsi og samtale om hva boken kan tenkes å handle om. Elevene lærer å danne slike prediksjoner ved å lese eller lytte til overskriften og studere bildene. Etter lesingen diskuterer de om prediksjonene stemte.

Omfang og presentasjon

De siste årene har det kommet kvalitetsforskning om hvordan tidlig intervensjon bør presenteres og hvilket omfang den bør ha (Slavin mfl., 2009; Snowling & Hulme, 2011 a, b; Duff & Clarke, 2011). Evidensbasert tilrettelegging av tidlig intervensjon krever at den er:

• Eksplisitt og direkte. Tiden er forbi for å undervise med enkle metoder som «Look and Say» eller «Psykolingvistisk gjettelek» for så å overlate til elevene selv å oppdage fonemene og lære det systematiske forholdet mellom fonemer i tale og grafemer i skrift. Evidensen tilsier direkte undervisning.
• Systematisk. En systematisk lydmetode gir bedre resultater enn usystematisk (NRP, 2000).
• Intensiv. Barn i risiko for dysleksi har en leselæringsvanske (Olson mfl., 2014). Dette innebærer at de må få mange læringsanledninger og hyppige repetisjoner – ikke en time nå og da. De bør få sine spesialtimer i tillegg til – ikke istedenfor – klassens norsktimer. De fleste virksomme oppleggene omfatter en spesialøkt hver dag eller 4 dager i uka.
• Multisensorisk. Dette er beskrevet ovenfor og i Snowling & Hulme (2011 a).
  
• Støttende. Undervisningen skal være støttende faglig. Det legges til rette for tilpasset progresjon, rammer og gradert hjelp fra lærer som gjør at elevene lykkes med oppgavene. Undervisningen må ikke minst være støttende emosjonelt. Liten gruppe eller individuelt eller en kombinasjon av disse. Alle tidlige intervensjoner som har gitt god effekt, har foregått i liten gruppe eller individuelt eller alternert mellom disse.
• Kvalifisert pedagog. Tidlig intervensjon bør benytte lærere med spesialutdanning og erfaring. Imidlertid anvendte både Bowyer-Crane gruppen og Fricke-gruppen (2012) assistenter som var utvalgt av sin skole på grunnlag av egnethet. De fikk så tre dagers opplæring av forskerne, ble observert underveis, mottok litt gruppeveiledning og fulgte en detaljert manual. Å være kvalifisert til tidlig intervensjon er ferdighet i å gjennomføre konkrete, systematiske og målrettede faglige opplegg, men på en måte som også er sensitiv til elevenes behov, følelser og situasjon.
• Barnesentrert. Med så mye tid brukt til bokstaver, lyder og skriftspråk er det viktig å fange og holde på elevenes oppmerksomhet. Oppleggene i tidlig intervensjon er derfor som regel pakket inn i og presentert ved hjelp av hånddukker, tegneseriefigurer, dyr som trenger hjelp av elevene med regler, gåter, ord, PC-spill o.l. (Elbro & Nygaard Jensen, 2005; Case mfl., 2010).

Organisering av tiltak

I England er tiltakssystemet delt i «bølger» eller nivåer. Det kan lett tilpasses norske forhold. Det bør starte med forebyggende tiltak som omfatter både BLK (bokstav-lydkunnskap) og FB (fonembevissthet) og tiltak rettet mot utvikling av muntlig språk som vokabular, morfosyntaks og narrasjon i barnehagen og intensiveres ved overgangen til skole. Et slikt opplegg bedrer også muntlig språk og senere leseforståelse (Fricke mfl., 2012). I skolen bør tiltaksnivåene basere seg på rasjonalen for RTI (Respons Til Intervensjon) (Snowling, 2013, Snowling mfl., 2011 b). Bølgene kan være som følger:

1. En grundig, høykvalitets grunnopplæring for alle elever med en systematisk lydmetode med tett lærerdekning av kvalifiserte pedagoger (NRP, 2000).
2. Elever som i november ikke får tilstrekkelig utbytte av grunnopplæringen og fungerer under det normale variasjonsområdet, vurderes av lærer med en ratingskala og to enkle tester som screening. Dette beskrives nedenfor. Elever i risiko får så tilbud om et gruppetilbud hvis innhold og omfang er som beskrevet ovenfor. Dette er en såkalt Catch-up-gruppe.
3. I mai mottar disse elevene og alle andre elever i 1. klasse noen korte, enkle tester for avkoding, leseflyt og staving. De av elevene i Catch-up gruppen som fortsatt strever – og andre som eventuelt har kommet til – får så et tilbud som beskrevet i punkt 4 nedenfor.
4. Elever som fortsatt har store vansker, har ofte en moderat/alvorlig dysleksi. De må få en grundig utredning som danner grunnlaget for en individualisert oppfølging over lengre tid. Foruten evidensbaserte tiltak for å forbedre avkoding og leseflyt, bør disse elevene få en grundig opplæring i kompenserende elektroniske hjelpemidler og få tilrettelagt sin øvrige skoledag slik at de ikke unødig hemmes av sine dyslektiske vansker.

Er tidlig identifisering av barn i risiko for dysleksi mulig?

Tidlig intervensjon forutsetter at det foreligger metoder som med høy treffsikkerhet identifiserer de fleste barn som har høy sannsynlighet for å utvikle dysleksi (sensitivitet) uten å inkludere for mange som utvikler seg til normallesere (spesifisitet). Risikotegn på dysleksi kan vise seg tidlig, men prediksjon av dysleksi med akseptabel treffsikkerhet viser seg først rundt skolestart (Thompson mfl., 2015). Ved 3 ½ år predikerer f.eks. familierisiko og BLK (bokstav-lydkunnskap) i noen grad senere utvikling av dysleksi, men sensitivitet og spesifisitet er for lave til kliniske avgjørelser om enkeltbarn.

Mange barn som senere utvikler dysleksi, viser ofte noen vansker i tidlig språkutvikling (Scarborough, 1990), men språkferdigheten er for ustabil de første årene til å være en god prediktor (Kahmi & Catts, 2012). Derimot er språkvansker som vedvarer til skolestarten betydelig risiko både for dysleksi og for vansker med leseforståelsen (Catts mfl., 2008, Thompson mfl., 2015).

Screeningsbatterier

Tabell 1 er en oversikt over studier som kombinerer mål på kognitive forløperferdigheter til mest mulig treffsikre screeningsbatterier for prediksjon av dysleksi. Bare variabler som gir et selvstendig bidrag til å predikere senere dysleksi, gjengis. Eksempelvis inngår ikke verbalt korttidsminne (VKTM) målt ved ordspenn, tallhukommelse eller nonordrepetisjon som prediktor i mange av studiene. Dette skyldes ikke at fonologisk korttidsminne ikke viser svakheter hos mange barn som senere utvikler dysleksi, men den gir som regel ikke noe uavhengig bidrag når også FB måles (e.g. Lervåg mfl., 2009).

Kommentarer til tabellen: Tabellen er en oversikt over testbatterier som er utviklet for å predikere risiko for dysleksi. Avkodingsferdighet ble oftest målt ved et kompositt av fonologisk avkodingsferdighet (nonordlesing) og ordavkodingseffektivitet tidligst 6 md. senere. Det var to unntak: Elbro mfl., anvendte et komposittmål av to forskjellige mål på fonologisk avkodingsferdighet målt ved nonordlesing, mens Catts mfl. anvendte et komposittmål av tre forskjellige mål på leseforståelse.

Forkortelser: Alder = alder ved testopptak, BLK = Bokstav-lydkunnskap, FB = Fonembevissthet, RAN = Hurtigbenevning av farger og/eller objekter, VKTM = Verbal (fonologisk) korttidsminne, Nonordrep = Nonordrepetisjon, DFR = Distinkthet (kvalitet) på fonologiske representasjoner, EF = Eksekutive funksjoner. Uttale = effektivitet i å hurtig gjenta nonord (da-pa-ka o.l.). l.rating = Lærer-ratinger = strukturerte estimater av hvor langt elevene var kommet i tilegnelse av konkret beskrevne lydmetodiske utviklingsfaser. Lærer-ratingene er hentet fra engelske 2.-klasser i november – etter at en opplæring med en systematisk lydmetode er i gang. % riktige = Antall riktig klassifiserte elever. Bare mål som i de aktuelle studiene ga et selvstendig bidrag til prediksjon av dysleksi, er tatt med.

Studiene viser at BLK (bokstav-lydkunnskap), FB (fonembevissthet) og RAN (verbal prosesseringshastighet) korrelerer innbyrdes og at svakheter i disse er de viktigste kognitive forløperferdighetene for dysleksi. De gir både et felles og et selvstendig bidrag til prediksjonen av senere dysleksi. Desto nærmere barna er skolestart, desto bedre predikerer BLK, FB og RAN. Snowlinggruppens studier kartlegger også BLK og FB, men med en ratingskala utfylt av lærer tidlig i leseopplæringen. Når denne lærer-ratingen suppleres med to enkle tester på FB og RAN, bedres sensitivitet, spesifisitet og klassifiseringsprosent betraktelig (Snowling, 2013).

Flertallet av studiene i Tabell 1 har en klassifiseringsprosent rundt 80 prosent. Dette regnes som tilstrekkelig for kliniske avgjørelser. Studiene er ikke sammenlignbare: Mål på prediktorene benyttet ofte litt ulike metoder, og tidsavstanden til mål på avkoding varierte også. Grensen for å kalle svak avkodingsferdighet for dysleksi i en kontinuerlig variasjon er også ulik (Rose, 2009). De fleste studiene målte ferdighet i avkoding med normerte prøver for effektivitet i ordog nonordlesing. Catts studie er unntak. Der ble leseferdighet målt ved et komposittmål av tre forskjellige leseforståelsestester. Da er setningsrepetisjon også en signifikant prediktor¹. Setningsrepetisjon er muligens en markør for språkvansker hos barn med dysleksi og synes endog relatert til lesevansker hos barn som ikke lenger viser språkvansker i sitt muntlige språk (Moll mfl., 2013 a).

Morfembevissthet og vokabular viser klar relasjon og prediktivt forhold til leseforståelse, og i mindre grad også til dysleksi – særlig hos litt eldre barn (Lyster, 2012; Moll mfl., 2013b). Elbros «Distinkthet i fonologiske representasjoner (DFR)» er for lite studert som prediktor. Dette gjelder enda mer «Ferdighet i å identifisere talte ord fra feil- og staveuttaler». I nyere studier predikerer denne ferdigheten både utviklingen av fonembevissthet og ferdighet i fonologisk ordavkoding. Dette er rimelig fordi denne ferdigheten bidrar til å aksessere det talte ordet etter at bokstavene i det er lydert (Elbro mfl., 2012)². Visuelt oppmerksomhetsspenn (VOS) kan også være en prediktor. VOS refererer til antall enheter (f.eks. bokstaver) som en person klarer å parallellprosessere i et enkelt blikk. VOS korrelerer med leseferdighet, er uavhengig av fonembevissthet og er svak hos en undergruppe med dysleksi (Lallier & Valdois, 2012; Valdois & Wydell, 2014; Labier & Valdois, 2015). Det er behov for longitudinelle og intervensjonsstudier som avklarer prediksjons- og årsaksforholdet mellom VOS og utvikling av dysleksi (Goswami, 2015 a,b).

Evaluering

Tidlig oppdagelse og intervensjon for skolebegynnere i risiko for dysleksi bør benytte en prosedyre som er lett å gjennomføre, pålitelig og kostnads- og tidseffektiv slik at tiden kan brukes til læring. Prosedyrene bør ikke gjennomføres av eksterne testeksperter, men av lærerne selv. Da ledes lærers oppmerksomhet mot observasjon av elevenes utvikling i ferdigheter som er sentrale for utvikling av lese- og skriveferdighet. Lærer er vanligvis tidlig på høsten klar over et flertall elever som klarer seg bra, men vil være i tvil om noen få – ofte litt flere enn dem som senere faktisk utvikler dysleksi³. Vi foreslår å konsentrere screeningen om de siste elevene.

I England brukes lærer-ratinger av barnets fremgang gjennom konkret beskrevne opplæringsfaser i læring av lydmetoden (phonic phases). Det fremgår av Tabell 1. at metoden har god sensitivitet (. 88), men 18 prosent av elevene blir vurdert som risikoelever hvis en bare benytter lærerrating. Dette er ca. 8–11 prosent flere enn antall dyslektikere (Hulme & Snowling, 2009, Snowling mfl., 2011b).

Lærer-ratingene ble validert ved at de risikoelevene som ratingene identifiserte, ble testet med et omfattende batteri av fonologiske tester (Snowling mfl., 2011b). Det viste seg da at risikoelevene fullt ut oppfylte Roses definisjon av fonologiske prosesseringsvansker hos barn med dysleksi (s.1): De var signifikant og betydelig svakere enn kontrollgruppen i tester for BLK (bokstav-lydkunnskap), FB (fonembevissthet) og VKTM (verbalt korttidsminne), VAM (verbalt arbeidsminne), RAN (verbal prosesseringshastighet) og lytteferdighet, eller som Rose sier: «fonologisk bevissthet, verbalt minne og verbal prosesseringshastighet» (Rose, 2009). Snowling-gruppen fant at de kunne øke spesifisiteten i lærerratingene ved å gi risikobarna to enkle tester i tillegg: En enkel test i fonemisolasjon og en RAN-test med nonverbale stimuli (farger og objekter) (Snowling, 2013).

Snowlinggruppens funn er så lovende at Klinkenberg & Skaar (2015) har konstruert tre lignende norske verktøy:

• En ratingsskala basert på Snowlinggruppens funn om eleven har nådd et kritisk nivå i tilegnelsen av fonologisk avkodingferdighet. Beskrivelsen av dette nivået i skalaen er også påvirket av Lundberg (Lundberg, 2009, Lundberg & Herrlin, 2008). Inspirert av Thompson mfl., 2015 inneholder skalaen også rating av reseptivt språk, ekspressivt språk, eksekutive funksjoner, motorisk kontroll og familierisiko. Skalaen er på bare én side og rask å fylle ut for lærere som kjenner barnet (Klinkenberg & Skaar, 2015 a).
  
• En norsk fonemisolasjonstest som krever at elevene gjentar et nonord og isolerer første lyd i 6 nonord og siste lyd i 6 andre (Klinkenberg & Skaar, 2015 a)
  
• En norsk RAN-test (verbal prosesseringshastighetstest) for nonverbale stimuli, dvs. farger og objekter (Skaar & Klinkenberg, 2015).

Emilie Dahl og Sissel Roås er i gang med å samle data på et representativt utvalg av barn i Hole og Hurum kommuner. Dataene skal brukes til å skape tentative novembernormer for disse tre testene⁴. Emilie Dahl planlegger å studere testenes prediktive validitet i en masteroppgave.

Oppsummering og konklusjon

Gjennomgangen av godt kontrollerte forskningsstudier omtalt i denne artikkelen støtter følgende konklusjoner: De fleste barn som er i risiko for å utvikle dysleksi, kan identifiseres før skolestart – og med større sikkerhet – om høsten i 1. klasse. Innslaget av falske positiver er relativt lite.

Evidensbaserte tiltak i smågrupper, individuelt eller en kombinasjon av disse to reduser er antallet risikobarn som senere faktisk utvikler dysleksi.

Det finnes virksomme evidensbaserte, men omfattende og ressurskrevende tiltak som reduserer risikoen. Disse tiltakene adresserer årsakene til vanskene.

Ved enkle prøver av ord og nonordlesing, leseflyt og staving mot slutten av 1. klasse kan man fange opp en gruppe av risikoelever som ikke har gjort tilstrekkelig fremgang og andre barn som kan ha kommet til underveis. Det er sannsynlig at dette er barn med en moderat eller alvorlig dysleksi eller har andre grunner til sine vansker med skriftspråket. De trenger individuelt tilrettelagt kvalitetsundervisning over tid.

Et opplegg som ovenfor forutsetter kvalifisert personale og rikelige ressurser til 1. klasse.

Hvis man ikke prioriterer de yngste, kan man forvente å få et jevnt tilsig av «nye» barn med dysleksi på senere klassetrinn. Det siste er neppe faglig forsvarlig.