Spredning av kompetanse i Pivotal Response Treatment i Norge

Autismespekterforstyrrelser (ASD) er utviklingsforstyrrelser som kjennetegnes av annerledes utvikling innen sosial interaksjon og gjensidig kommunikasjon, samt et begrenset repetitivt og stereotypt mønster av atferd og interesser (APA, 2013). ASD kan gi store utslag på fungering i hverdagslivet og kan også redusere livskvaliteten for personen med ASD og familien. Tidlig, individuelt tilpasset og effektiv intervensjon kan for mange med ASD øke funksjonsnivået og bedre livskvaliteten (Estes, mfl., 2015; Jones, Gliga, Bedford, Charman & Johnson, 2014; Kasari, Gulsrud, Wong, Kwon & Locke, 2010; Stadnick, Stahmer, & Brookman-Frazee, 2015).
Forekomsten av ASD i befolkningen er anslått til å være om lag 1 prosent (Elsabbagh mfl., 2012). Dette innebærer at de fleste barnehager og skoler vil stifte bekjentskap med barn og elever med ASD. Kunnskap om ASD og effektiv tilrettelegging og opplæring vil dermed være sentralt for pedagoger både i barnehage og skole.

Tilrettelegging og opplæring for personer med ASD er et forholdsvis nytt område. Det er ikke mer enn femti til seksti år siden man først begynte å forsøke opplæring for personer med ASD. I denne tiden var opplæringen i hovedsak basert på anvendt atferdsanalyse (Lovaas, Koegel, Simmons & Long, 1973), og man kunne vise til oppløftende resultater (Lovaas, 1987). Etter denne spede begynnelsen har det vært en rivende utvikling innen vår kunnskap om tilrettelegging og opplæring for personer med ASD. Det eksisterer i dag et utall av ulike opplærinsgmetodikker utviklet for personer med ASD innen ulike områder (NAC, 2015).

Hovedandelen av tilnærmingene til opplæring for personer med ASD har lite forskning bak seg, både når der gjelder effekt og eventuelle uheldige sider (NAC, 2015).

Naturalistiske atferds- og utviklingsbaserte intervensjoner – på engelsk omtalt som Naturalistic Developmental Behavior Interventions (NDBI) er imidlertid en gruppe av intervensjoner som i løpet av årene har en rekke forskningsstudier som grunnlag (Schreibman, mfl., 2015). Disse kjennetegnes av at de gjennomføres i barnets naturlige selvorganisering, på engelsk “self management”, vil si ferdigheter i å kunne organisere, overvåke og evaluere sin egen innsats (Koegel mfl., 1992). Antagelsen er da at man gjennom opplæring i denne type ferdigheter kan gi barnet mulighet til å styrke sin egeninnsats i læringen. Hvis barnet med ASD får styrkede ferdigheter innen selvorganisering, vil det kunne bruke disse på stadig nye områder. De vil da også med større selvstendighet og engasjement kunne få erfaringer som gir dem læring og utvikling. Man har vist at barn med ASD gjennom bruk av selvorganiseringsferdigheter kan utvikle kompetanse innen en rekke områder. Dette kan dreie seg om selvstendighet i daglige gjøremål, gjennomføring av mer akademisk pregede aktiviteter og sosiale ferdigheter slik som initiativ overfor jevnaldrende, deltagelse i samtaler osv. (Henderson mfl., 2013; Koegel & Koegel, 2012).

Gjennom å ha fokus på disse fire kjerneområdene, har forskning og erfaring innen PRT indikert at barn med ASD kan oppnå en betydelig forbedring i funksjonsnivå på en rekke områder, og at man kan bidra til bedre livskvalitet både for barna med ASD og deres familier. De siste årene har det også blitt gjennomført stadig flere forskningsstudier som gir støtte for at PRT som en helhetlig tilnærming er effektiv for å bedre flere områder av barn med ASD (Duifhuis mfl., 2016; Hardan mfl., 2014; Mohammadzaheri, Koegel, Rezaee & Rafiee, 2014; Nefdt, Koegel, Singer & Gerber, 2010; Schreibman & Stahmer, 2013).

Utfordringer med hensyn til implementering

Implementering av kunnskapsbaserte intervensjoner til et stort antall barn byr på problemer blant annet knyttet til integritet i gjennomføringen (Fixsen, Naoom, Blase, Freidman & Wallace, 2005). Man kan oppleve at daglig praksis i større eller mindre grad vil avvike fra den beskrevne intervensjonen som systematisk er utviklet og undersøkt gjennom forskning. Det er flere grunner til at dette kan skje, slik som kompetanseutfordring hos personer som gjennomfører intervensjonen, rammebetingelser i mer naturlige situasjoner, individuelle forhold ved enkelte barn osv. (Fixsen mfl., 2005). Like fullt vil det være sentralt for å kunne forvente effekt at de virksomme elementene av en intervensjon blir anvendt i tråd med de prinsippene og elementene som er etablert gjennom forskning (Fixsen mfl., 2005).

For å sikre at fagpersoner og foreldre som gjennomfører og gir opplæring basert på PRT har tilstrekkelig kompetanse om tilnærmingen og ikke minst innehar de metodiske ferdighetene, har Koegel Autism Center ved Universitetet i California, Santa Barbara utviklet et sertifiseringssystem. Denne sertifiseringen er modulbasert og sikrer at fagpersoner og foreldre har satt seg inn i relevant litteratur om PRT og tilnærmingens teoretiske og forskningsmessige grunnlag. Videre sikrer sertifiseringsordningen at deltagerne har praktiske implementeringsferdigheter på et nivå som gjør at man kan forvente tilnærmet de samme effekter av PRT som er vist gjennom forskning (Koegel & Koegel, 2012).

Modulene som er utviklet og tilgjengelige er:

• Modul 1: En generell innføring i PRT som intervensjon for barn med ASD.
• Modul 2: Inneholder teoretisk grunnlag for motivasjonsstrategiene innen PRT og praktisk anvendelse av disse i tidlig språkopplæring for barn med ASD.
• Modul 3: Omfatter generalisering av praktiske ferdigheter i anvendelse av motivasjonsstrategiene for barn med ASD i språkopplæring på ulike begynnende nivåer.
• Modul 4: Inneholder bruk av strategier og prosedyrer for andre kjerneområder og mer avanserte utviklingsområder som er beskrevet innen PRT; initiativ, sosial samhandling og selvorganisering.
• Modul 5: Fokuserer på hvordan gi opplæring og veiledning til foreldre og fagfolk i implementering av PRT.

Kvalitetsikring og sertifisering

I intervensjon og opplæring for barn med ASD i Norge har det i langt tid vært hentet inspirasjon fra PRT og benyttet elementer som er beskrevet i forskning om PRT (Larsen, Ekrheim, Haugen, & Mandal-Hergot, 2011). Dette gjelder sannsynligvis spesielt intervensjon som er gitt til barnehagebarn med ASD i intensivt omfang. For å kvalitetssikre miljø og situasjoner, de benytter seg av delt kontroll mellom barnet med ASD og den som gjennomfører opplæringen, de bygger på den naturlige samhandlingen og kontingensene, og de benytter en rekke ulike atferdsbaserte opplæringsstrategier for å lære sentrale ferdigheter basert på barnets utvikling. I NDBIer oppnår man dette blant annet gjennom å systematisk skape læringsmuligheter som fanger barnets oppmerksomhet, knytter nye erfaringer sammen med eksisterende ferdigheter hos barnet, gir opplæring som er basert på utviklingssekvenser i økende kompleksitet, hjelper barnet med ASD å oppdage sammenhenger i miljøet rundt dem, anerkjenne barnets spontanitet og initiativ og dermed sikre at barnet er den aktive i sin egen læring (Schreibman mfl., 2015).

Pivotal Response Treatment

Pivotal Response Treatment (PRT) som denne artikkelen handler om (Koegel & Koegel, 2012), regnes som en NDBI sammen med andre kjente intervensjoner som Early Start Denver Model (ESDM), Incidental Teaching, Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation (JASPER) med flere (Schreibman mfl., 2015).

PRT er en kunnskapsbasert intervensjon for barn og unge med ASD (NAC, 2015; Simpson, 2005), som i likhet med andre NDBIer utgjøres av atferds- og utviklingsbaserte strategier (Koegel, Koegel & Carter, 1999; Koegel & Koegel, 2012). Sentralt i PRT står kunnskapen om kjerneområder som kan påvirkes gjennom intervensjon og opplæring. Kjerneområder forstås innen PRT som utviklingseller ferdighetsområder som skaper effekter inn i andre slike områder (Koegel mfl., 1999). Det innebærer at dersom man gjennom systematisk intervensjon skaper endring i ett kjerneområde, vil man oppnå påfølgende endring i andre utviklingsområder uten at man direkte har forsøkt å påvirke disse (Koegel & Koegel, 2012).

I dag anses fire kjerneområder som dokumentert innen PRT (Schreibman mfl., 2015). Disse fire områdene er: motivasjon (Hardan mfl., 2014; Koegel & Egel, 1979), initiativ (Koegel, Carter, & Koegel, 2003), respondering på sammensatte stimuli (Koegel & Schreibman, 1977) og selvorganisering (Koegel, Koegel, Hurley & Frea, 1992). Videre forskning på kjerneområder vil kunne avdekke flere og eventuelt andre områder som kan erstatte de eksisterende. Motivasjon er det grunnleggende og mest sentrale kjerneområdet innen PRT (Hardan mfl., 2014; Koegel & Egel, 1979).
Motivasjon styrker barnet med ASD til å forsøke mer, respondere oftere og å delta i samspill som kan gi læringsmuligheter. I PRT benytter man seg av flere ulike forskningsbaserte strategier for å påvirke og styrke motivasjon som: Å følge barnets initiativ og valg (Koegel, Dyer & Bell, 1987), variasjon i læringsmuligheter og mulighet for å benytte ferdigheter barnet allerede mestrer (Dunlap, 1984; Koegel & Egel, 1979), direkte og naturlige forsterkere (Koegel & Williams, 1980), samt å anerkjenne og forsterke alle rimelige forsøk barnet viser i læringssituasjonene (Koegel, O’Dell & Dunlap, 1988). De motivasjonelle strategiene vil alltid ligge til grunn og inngå i opplæring i PRT.

Erfaring og forskning indikerer at personer med ASD har utfordringer med generalisering og kan fremstå som selektive når det gjelder hvilke stimuli de responderer på (Koegel & Schreibman, 1977). I PRT vil man derfor arbeide systematisk for å inkludere flere egenskaper ved de stimuli som inngår i læringsmulighetene så tidlig og så ofte som mulig. Heller enn å systematisk gi opplæring i spesifikke egenskaper ved miljøet som barnet med ASD skal være en del av, forsøker man å tilrettelegge den naturlige samhandlingen slik at barnet naturlig møter flere egenskaper ved miljøet ofte (Koegel mfl., 1999; Koegel & Koegel, 2012).

Barn og unge med ASD vil i mange sammenhenger vise færre initiativ enn sine jevnaldrende (Koegel & Koegel, 2006). Dette vil potensielt kunne ha dramatisk effekt på barnets læring og utvikling. Barn som følger en typisk utvikling, vil gjennom sine egne initiativ få erfaring med stadig færre læringsmuligheter (Koegel, Koegel & Carter, 1999). Dette gjelder innen de fleste utviklingsområder, men i tidlig alder vises det sannsynligvis tydeligst innen språkutviklingen. Tidlig i utviklingen, typisk før fylte to år, vil barn begynne å peke på objekter i miljøet de ikke vet hva heter og spørre «dæ?» – i betydningen «Hva er det?» eller «Hva kalles det?». Når barn tar denne type initiativ, vil det medføre utvidet sosial interaksjon med voksne, som fører til flere læringsmuligheter. Denne type initiativ ser man sjeldnere hos barn med ASD. Gjennom systematisk tilrettelegging for å fremme sosiale initiativ innen PRT, vil man kunne se en effekt på flere læringsområder (Koegel mfl., 1999).

Bruk av PRT, og strategier og prosedyrer fra denne tilnærmingen startet Regional kompetansetjeneste for autisme, ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi Helse Sør-Øst (RKT) i 2012 et arbeid sammen med Koegel Autism Center for å styrke kompetanse og implementering av PRT.

Dette samarbeidet har ført til at RKT nå har sertifisert fire fagpersoner i helseregion Sør-Øst slik at disse igjen kan implementere kompetanseheving og sertifisering til nye fagpersoner.

Siden 2014 har RKT arbeidet for å spre denne kunnskapen i Norge og i Helse Sør-Øst, og har fokusert på å følge de etablerte strukturene for tjenester til barn og unge med ASD. Kompetanseheving og sertifisering har i første rekke blitt tilbudt ansatte i spesialisthelsetjenestene som har ansvar for tidlig innsats for barn med ASD i de fire helseregionene. Denne delen har vært organisert og støttet av de regionale kompetansemiljøene for autisme i hver helseregion. Videre tenkes det at kompetansen kan bringes videre til andre fagpersoner i spesialisttjenesten og tilbys til foreldre og ansatte i kommunen gjennom de lokale spesialisthelsetjenestene.

Det er til nå sertifisert fagpersoner i alle helseregioner på det grunnleggende nivået, og flere fagpersoner har også deltatt og fullført sertifiseringsprogrammet på de høyere nivåene. I Helse Vest er det også konkret arbeid for å sertifisere fagpersoner med tilstrekkelig kompetanse til å ivareta lokal sertifisering av flere nye fagpersoner.

PRT har vist seg å kunne være en effektiv intervensjon for barn og unge med ASD. For å kunne forvente effekten som er beskrevet i forskningen vil man, innen PRT som innen alle andre intervensjoner, være avhengig av høy implementeringsintegriet. Det beskrevne systemet for kompetansespredning som nå implementeres i Norge vil kunne bidra til at PRT blir implementert med høy kvalitet til barn og unge med ASD i hele landet.