Autismespekterforstyrrelser og auditive prosesseringsvansker

Auditive prosesseringsvansker er en relativt ny diagnose i Norge, og antageligvis lite kjent blant fagfolk. Internasjonale studier viser at auditive prosesseringsvansker kan være knyttet til andre type vansker som blant annet autismespekterforstyrrelser. Flere studier viser at personer med autismespekterforstyrrelser har svekkede nevrologiske auditive ferdigheter.

Hørselsvansken auditive prosesseringsvansker (APD) er ved siden av autismespekterforstyrrelser (ASD) også blitt sett i sammenheng med ADHD, lærevansker, dysleksi, språkvansker og utviklingsvansker (Bellis, 2008; Dawes & Bishop, 2010; Witton, 2010; Lukose mfl., 2013). I en studie av 127 barn med lærevansker ble 48 prosent diagnostisert med APD (Illadou mfl., 2009). Det kan være både komorbiditet og overlapping av symptomer/ kjennetegn, noe som understreker behovet for tverrfaglig utredning og samarbeid når APD vurderes. Bisgaard & Overballe

Mogensen (2015) beskriver felles diagnostiske kjennetegn hos barn med ASD og APD, som vansker med sosial interaksjon og taleprosodi. Dette er forenlig med Bellis (2008) modell for APD. Bisgaard & Overballe Mogensen (2015) beskriver videre årsaker, likheter og forskjeller mellom APD, språkvansker, ADHD, dysleksi og ASD. De beskriver ADHD som forårsaket av overordnet kognitiv forstyrrelse, og APD av svakheter i det sentrale auditive systemet.

Auditive ferdigheter er grunnleggende for barns talespråklige utvikling. Ved APD er prosessering og tolkning av signaler i det sentrale auditive nervesystemet svekket, noe som fører til vansker med å forstå auditiv informasjon. Det er antatt at 3–5 prosent av alle barn har APD (Wilson mfl., 2012). Det er usikkert i hvilken grad fagfolk kjenner til APD i Norge. APD ble først i 2008 akseptert som en diagnose som kunne utløse rettigheter til hjelpemidler. APD er sannsynligvis underdiagnostisert, og det tas antageligvis lite hensyn til auditive ferdigheter når barn utredes for de ovennevnte vansker. Noen blir sannsynligvis feildiagnostisert og/eller APD overses på grunn av manglende kjennskap til diagnosen. Riktige tiltak, inkludert bruk av lyttehjelpemidler, kan ha stor betydning for disse
barnas læring, trivsel og utvikling.

ASD er en utviklingsforstyrrelse som særlig påvirker gjensidig sosial kommunikasjon. Behandlingen av auditiv informasjon er en kritisk komponent for sosial kommunikasjon (Danesh mfl., 2015). Nevrofysiologiske studier viser signifikante forskjeller i hjerneaktivitet ved behandling av auditiv informasjon mellom personer med ASD og normalt fungerende (Bodyer mfl., 2004; Gervais mfl., 2004; Marco mfl., 2011). Dette utdypes nærmere senere i artikkelen. Kjennetegn på ASD kan være begrensede eller snevre interesser, avgrenset repertoar av aktiviteter og utføring av handlinger på en karakteristisk ensformig måte. Tidlige kjennetegn på autisme kan være forsinket språkutvikling. Symptomene kan i noen tilfeller oppdages forholdsvis tidlig, allerede ved 2–3 årsalder. I de fleste tilfeller stilles imidlertid autismespekterdiagnosen ved 4–5 årsalder. Mildere former for ASD (som Asperger syndrom) viser ubetydelige avvik i tidlig barnealder, men blir tydeligere når omgivelsene krever mer av samspillskompetanse og forståelse av komplekse sosiale spilleregler. Det er derfor stor variasjon for når en sikker autismespekterdiagnose blir konstatert. Flere gutter enn jenter rammes av ASD. Forskning viser at ca. 1 prosent av befolkningen kan ha ASD (Norsk autismeforening, 2016). Amerikanske undersøkelser indikerer at så mange som 1 av 68 barn har det (Center of Disease Control and Preventation, 2016).

Frem til 2016 har to helseforetak og enkelte private spesialister utredet barn og voksne for APD i Norge. I løpet av 2017 vil flere helseforetak foreta diagnostiseringer. Testing av APD er krevende, og kan først gjennomføres når barnet er 7–8 år (Caspari, 2011). Testing av APD hos barn med ASD vil sannsynligvis være enda mer krevende å gjennomføre. I USA og Canada finnes behandlingssentre som utreder APD hos personer med ASD. Sound idEARS Hearing & Listening Clinic i Vancouver har diagnostisert ca. 600 barn og voksne med APD fra 2004 til 2012. Av dem hadde 40 prosent fra før diagnosen ASD, inkludert høytfungerende autisme og Aspergers syndrom (Lau, 2012). Dette tallet sier ikke noe om forekomst av APD hos personer med ASD, men antallet som har henvendt seg for utredning. Pedagogiske tilrettelegginger/ behandlinger og hørselstekniske hjelpemidler er anbefalte habiliteringstiltak (Auditive Processering Center, 2016).

Hørselstekniske hjelpemidler som FM-mikrofon og FM-øremottakere den enkelte har på seg, kan bedre kommunikasjonsforholdene for barn med ASD og gi auditive nevrologiske forbedringer hos barn med dysleksi og APD (Rance, 2013; Rance, 2014; Rance mfl., 2014; Schafer, 2014). FM-systemet bedrer signal-støyforholdene med ca. 10 dB. Kollegievejen skole for elever med autisme i Danmark har i et prosjekt over flere år benyttet FM-system til noen elever med gode resultater (Dyrnesli, 2007). Vår erfaring er at slike hjelpemidler i liten grad benyttes for denne gruppen i Norge, selv om forskning kan vise til positive resultater. Årsaken til minimal bruk kan ha sammenheng med at APD generelt er lite kjent, og at det kan være lite oppmerksomhet på auditive problemer hos personer med ASD. Andre årsaker kan være utfordringene med å utrede APD hos barn med ASD, og/eller at den mulige nytteeffekten av hørselshjelpemidler ikke er kjent. Ifølge lovverk må det godtgjøres ved erklæring av spesialist i spesialisthelsetjenesten at APD foreligger, eller at bruker har et funksjonstap som er forenlig med APD, og at hjelpemidler er nødvendig og hensiktsmessig for å få innvilget FM-system (Folketrygdloven, 2016). Denne artikkelen omhandler auditiv prosessering, kjennetegn på og utredning av APD, forskning på auditiv funksjon hos personer med ASD og effekt av hørselshjelpemidler.

Auditiv prosessering og APD

Prosessen med å høre og forstå lyd omfatter ytre-, mellom og indreøret, auditiv hørselsnerve, sentrale auditive nervebaner og hjernen. Vi hører og oppfatter med hjernen. Det auditive systemet omhandler lydresepsjon og lydpersepsjon. Lydresepsjon vil si fysisk hørsel som er en passiv og reseptiv sans. Lydpersepsjon betegner en aktiv prosess eller lytting, og omhandler de fysiologiske prosesseringer av auditiv informasjon og psykologiske prosesseringer av lyd (Stach, 1998; Laukli, 2007; Cole & Flexer; 2007). Det sentrale auditive nervesystemet består av et nettverk av nervebaner som analyserer og bearbeider nevrologisk informasjon fra begge ører og viderefører den bearbeidede informasjonen til andre steder i nervesystemet/hjernen.

Til sammen danner det et hierarki av auditive ferdigheter som er grunnleggende for å lytte og for kommunikasjonsprosessen. Auditive ferdigheter inkluderer oppfattelse, diskriminasjon, identifikasjon og forståelse. Hører barnet lyd, klarer han å diskriminere mellom lyder eller ord som b/d eller hatt/katt, likheter og forskjeller i akustiske signaler, sekvenser og lydmønster. Identifikasjon: hvis du hører en lyd, vet du hva den er? Kan barnet identifisere og benevne en hund kun ved å høre bjeffing? Dette gjelder også språklyder og måten de settes sammen på til ulike ord, og måten de uttales på som gir ulik mening samt prosodiske trekk ved det som sies. Forståelse innebærer tolkning av de ulike auditive inntrykk for å kunne bruke dem i kommunikasjon med andre.

Andre auditive ferdigheter inkluderer lydlokalisering, temporal prosessering dvs. å identifisere tidsintervaller mellom fortløpende talelyder, integrere fortløpende lydsignaler til ord, og gjenkjenne talelyder som kommer raskt etter hverandre. En annen ferdighet er «binaural integration», som er evnen til å forstå forskjellige ord gjengitt samtidig i hvert øre. Å forstå tale i bakgrunnsstøy eller konkurrerende annen tale er en sentral ferdighet. Evnen til å identifisere det som sies når det mangler et ord eller er ufullstendig, er en ferdighet som har betydning for taleforståelse i støy (Erber, 1982; Chute & Nevins, 2002). Hver av ferdighetene overlapper hverandre og er i det vesentlige uatskillelige for auditiv prosessering (Bellis, 1996).

Kjennetegn på APD kan være fysisk ubehag i ørene, lydømfintlighet, dårlige eller varierende lytteegenskaper (sier ofte ‘hva?’), og det å misoppfatte ord. Man har ofte vansker med: retningsorientering av lyd, diskusjoner i klassen, talespråkforståelse (spesielt i bakgrunnsstøy), siling av informasjon, komplekse beskjeder, rim og musikk, monotone stemmer, pragmatikk, humor og sosial interaksjon. Personer med APD kan ha språkvansker, svakt auditivt minne, dårlig auditiv oppmerksomhet, forsinket respons, lese- og skrivevansker, og vansker med å lære fremmedspråk.

De kan være klønete, tilbaketrukket, lett distraherbare, ha nedsatt oppmerksomhet og svake organisatoriske ferdigheter (Caspari, 2011). Atferdskarakteristikkene ligner på mange andre vanskeområder (og APD er ofte sammensatt med andre vansker) – men har underliggende auditiv opprinnelse. Derfor er tverrfaglig samarbeid og differensial diagnose viktig for å finne best mulige tiltak. Ikke alle lyttevansker forårsakes av APD. Muligheten for feildiagnostisering og feil tiltak kan forekomme begge veier da APD er lite kjent blant fagfolk i Norge.

APD er en kompleks og heterogen hørsels- og kommunikasjonsvanske som påvirker måten hjernen bearbeider og forstår lyd på. American Speech-Language-Hearing Association definerer APD som svekkelser i en eller flere av lytteferdighetene; lydlokalisering, lyddiskriminering, gjenkjennelse av lydmønstre, forstå forskjellige ord gjengitt samtidig i hvert øre, og forstå tale i støy. Diagnosen er komplisert, og det er uenigheter om forståelsen, men det finnes nok forskning i dag som viser at nevrobiologiske mekanismer ligger bak auditiv prosessering og APD, og at det er behov for utredninger og tiltak. Ifølge Wilson mfl., (2012) bør det derfor fokuseres mindre på å definere APD og mer på diagnostisering og mestring av de spesifikke lyttevanskene.

Utredning av APD

APD er beskrevet av Myklebust i USA i 1954. Tester er utviklet på 1970-tallet og validert på voksne med slag eller hodetrauma (Hall, 2014). En APD-utredning skal være en tverrfaglig og helhetlig prosess. En profil over individets spesifikke auditive prosesseringsvansker/grader utarbeides. Feiltolkning av mønstre som ligner på auditive prosesseringsvansker (eller motsatt) må unngås. Hensyn må tas i forhold til barnets alder, kognitive kapasitet, oppmerksomhet, språklige erfaring, hukommelse og nevrologisk modning. Ved mistanke om APD eller andre vansker anbefales hørselssjekk for å utelukke perifere hørselstap og auditiv nevropati. Screeningsskjemaer som CHAPS, samt det norske APD-testbatteriet kan benyttes for barn over 7 år. Systematisk observasjon kan benyttes hos yngre barn for å kartlegge deres lytteferdigheter i ulike settinger. Eldre barn er ofte godt utredet med for eksempel WISC IV, CAS og Leiter R. Andre utredninger/kartlegginger av språk er f.eks. Språk 6–16. Ved kartlegging av oppmerksomhetsvansker og hyperaktivitet kan f.eks. Barkley og ev. ASEBA-pakken benyttes. Hvis ikke andre utredninger er gjort, skal dette vurderes videre i samarbeid med PP-tjenesten. Resultatene samt sykehistorien/epikrisen innhentet fra pasienten, pårørende, tidligere journal og utredninger bør sammenfattes. Andre hørselsutredninger innebærer vanlig rentoneaudiometri, støytester, tympanometri, stapediusreflekser og eventuelt otoakustiske emisjonsmålinger (OAE) og hjernestammeaudiometri (ABR). En APD-utredning må minst inneholde ABR, men også MLR (mid latency respons) for å utelukke auditiv nevropati.

Barn med ASD bør gis tid til å venne seg til det lydtette rommet før de testes for hørsel. Audiografen bør starte med auditive atferdstester for at barnet skal vennes til at ørene blir berørt før gjennomføring av otoskopi, tympanometri eller OAE. For å få oversikt over høreterskel bør både en lav- og middelsfrekvens (500 Hz og 2000 Hz) inngå. Taletester bør unngås i starten av en undersøkelse, da de fleste barn med ASD faller ut ved tale (Danesh mfl., 2015). Swann (2016) ved Auditory Center har informert om at de benytter randomiserte dichotic digits tester til barn med ASD avhengig av deres språknivå. Denne testen kan utelukke et tregt øre og kontrollere for bilaterale svekkelser.

Det kan også brukes Dichotic Word test og SSW (staggered spodaic words – testen er ikke oversatt til norsk, men brukes i Danmark). Avhengig av barnets alder og språknivå kan PSI (Pediatric taleoppfattelsetest) med konkurrerende meldinger måle funksjonelle APD-ferdigheter. Det kan gjøre det lettere å skåre for små barn med artikulasjonsproblemer og/eller begrenset ekspressivt språk. Om det er mulig å teste alle barn med ASD for APD, er usikkert. Imidlertid viser flere nevrofysiologiske undersøkelser at personer med ASD har auditive nevrologiske svekkelser (Bruneau mfl., 1999; Gervais mfl., 2004; Marco mfl., 2011).

ASD og auditiv funksjon

Studier av hjernefunksjonen hos personer med ASD og normaltfungerende viser signifikante forskjeller på flere områder (Ayres mfl., 1980; Courchesne mfl., 1985; Bauman & Kemper, 1994; Baranek mfl., 1997; Gervais mfl., 2004; Dunn mfl., 2008; Marco mfl., 2011). Hippocampus er nevrologisk svekket hos individer med ASD (Bauman & Kemper, 1994). Hippocampus er ansvarlig for sanseinntrykk, læring og hukommelse. Informasjon fra sansene, deriblant auditiv informasjon, overføres til hippocampus hvor den behandles og deretter videreføres til områder i hjernebarken for langtidslagring. Hos personer med autisme kan overføringen av auditiv informasjonen til langtidshukommelsen fungere dårlig (Bauman & Kemper, 1994). Det er videre konstatert forskjeller i nervefibre som forbinder høyre og venstre hjernehalvdel (corpus callosum) hos personer med ASD (Alexander mfl., 2007).

Hjernestammeaudiometriundersøkelser måler hjernebølger ved lydstimulering. Undersøkelser konstaterer ulike reaksjonsmønstre hos personer med autisme og normaltfungerende (Ayres mfl., 1980; Courchesne mfl., 1985; Baranek mfl., 1997; Bodyer mfl., 2004; Dunn mfl., 2008; Marco mfl., 2011). Auditiv prosessering hos personer med ASD viser atypisk nevrologisk aktivitet (Marco mfl., 2011). De unnlater å aktivere viktige tale-selektive regioner ved vokale-lyder, men viser normalt aktivitetsmønster ved ikke vokale-lyder. Det tyder på unormal prosessering av sosialt relevant auditiv informasjon (Gervais mfl., 2004). Barn med ASD har forstyrret verbal kommunikasjon, som tilsier en dysfunksjon i hjerneområder involvert i auditiv cortex (Bruneau mfl., 1999). Flere omfattende nevroanatomiske og elektrofysiologiske undersøkelser viser at personer med ASD har underliggende auditive svakheter (Danesh mfl., 2015).

Carpenter mfl. (2014) undersøkte auditive ferdigheter som lydlokalisasjon, lateralisasjon, lyddiskriminering, mønstergjenkjenning og tidsaspekt hos syv personer med ASD i alder 18 til 21 år. Resultatene ble sammenlignet med syv normalfungerende jevnaldrende. De fant signifikante forskjeller i å kunne identifisere og repetere lyder som kommer vekselvis til venstre og høyre øre, og mener det støtter andre studier som viser at det er noen forskjeller i måten individer med ASD prosesserer auditivt informasjon på sammenlignet med normalfungerende. Jones mfl. (2009) fant at en av fem med ASD kan ha auditive vansker som kan påvirke evnen til å oppdage lyd og identifisere alle lyder i miljøet. Til sammen deltok 72 tenåringer med ASD og 48 normalfungerende tenåringer i studien, som sammenlignet auditive ferdigheter. Studier viser at individer med ASD trenger bedre signal-støyforhold enn normalfungerende jevnaldrende for å kunne høre tale i bakgrunnsstøy (Alcantara mfl., 2004; Tomchek & Dunn 2007, Schafer mfl. 2013, Rance mfl. 2014).

Foreldre rapporterer at barna distraheres lett og fungerer dårlig i støyende omgivelser. Mellom 58–79 prosent av 400 foreldre oppgir varierende problemer (Tomchek & Dunn, 2007). De kan ha forsinket prosessering, dvs. de auditive stimuli prosesseres ikke så raskt eller presist som de skal, eller at ett øre prosesserer noe langsommere enn det andre, som kan føre til et lite ekko. Andre er lydoverfølsomme, hørselen forstyrres av lyder som normalt ikke er sjenerende eller oppfattes av andre. Hørselen beskrives som å være på maksimal styrke, alle lyder oppleves med samme intensitet, og noen kan høre frekvenser som kun oppfattes av dyr. Andre får ikke nok lydstimulasjon til å aktivisere nervesystemet, og kan ha en tendens til å oppsøke lyd og støy (Bisgaard & Overballe 2015).

Bruk av hørselshjelpemidler til barn med ASD og/eller APD

Studier viser ulike forbedringer ved bruk av hørselstekniske hjelpemidler til barn med ASD (Dyrnesli, 2007; Shafer, 2012; Rance, 2014). I Shafers mfl., (2013) studie fikk 11 barn (7 med ASD og 5 med ADHD) FM-øremottakere og FM-mikrofon i to prøveperioder. Sammenlignet med normaltfungerende jevnaldrende hadde de signifikant dårligere taleforståelse i støy uten FM-systemet. Med FM-systemet var resultatene sammenlignbare med jevnaldrende. Bruk av hjelpemidler ga betydelige forbedringer (store effektstørrelser) ved talegjenkjenning i støy. Det ga videre signifikante forbedringer ved igangsetting av oppgaver.

En individuell vurdering inkludert audiologisk testing og funksjonell evaluering av barnets læringsmiljø, er nødvendig for å fastslå nytten av FM-systemet for hver enkelt elev (Shafer mfl., 2013). Rance mfl., (2014) gjennomførte en studie av 20 barn med ASD. En testgruppe på 10 brukte FM-systemet opptil 7 timer daglig i seks uker, og resultatene ble sammenlignet med kontrollgruppen på 10. Alle barna hadde generelt svakere resultater når det gjaldt å identifisere tidsintervaller mellom fortløpende talelyder, integrere fortløpende lydsignaler til ord, og gjenkjenne individuell talelyder som kommer raskt etter hverandre, forstå forskjellige budskap gjengitt samtidig i hvert øre, og taleforståelse i støy sammenlignet med normalt fungerende jevnaldrende. Bruk av FM-utstyr ga signifikante forbedringer av taleforståelse i støy. Resultatene viste forbedringer når det gjaldt effekt av bakgrunnsstøy og lettelser i kommunikasjonen. Åtte barn valgte å fortsette med utstyret (Rance mfl., 2014) Ved Kollegievejen skole for barn med ASD har noen elever brukt FM-systemet daglig i undervisningen i flere år.

Resultatene av prosjektet auditiv sanseforsterkning ga forbedringer når det gjaldt språk og kommunikasjonsevner (Dyrnesli, 2007). Elevenes oppmerksomhet ble skjerpet og ga bedre mulighet til at forstå kommunikative og sosiale situasjoner, og de inngikk i sosiale relasjoner på en mer fleksibel måte. Med auditiv forsterkning på 10 dB stimuleres hjernen og hippocampus til å registrere og selektere auditive inntrykk. En stimulering av oppmerksomheten vil ifølge Fredens (2004) og Hart (2006) muliggjøre at nye nerveceller og nervebaner utvikles. Ved auditiv sanseforsterkning får hjernen hjelp til at selektere auditive signaler.

Oppmerksomheten skjerpes, og evnen til seleksjon i sanse- og persepsjonsprosessen forbedres slik at barnets mulighet til å inngå i kommunikasjonen forbedres (Dyrnesli, 2007). En metaanalyse konstaterer at FM-utstyr har moderat positiv betydning for muligheten barn med APD har til å oppfatte og delta i undervisning, men viser blandede resultater når det gjelder å forbedre spesifikke faglige resultater (Reynolds mfl., 2016). Bruk av FM-system gir gjennomgående hørsels- og terapeutiske forbedringer. De umiddelbare fordelene er økt oppmerksomhet, bedre læring, atferd, deltakelse i klassen, selvfølelse og psykososial utvikling.

De langsiktige terapeutiske fordelene inkluderer forbedringer av auditiv cortex; bedre respons på tonestimuli, talestimuli, bedre frekvensdiskriminering, frekvens mønstergjenkjenning, auditivt arbeidsminne, fonologisk bevissthet, og taleoppfattelse i støy (Keith mfl., 2014). Lyttehjelpemidlene forbedrer et bredt spekter av auditive ferdigheter samtidig som det fremmer nevrologiske endringer som gir bedre tilgang til den auditive verdenen. Undersøkelsen viser at hjelpemidler ikke nødvendigvis trengs å brukes for alltid (Keith mfl., 2014). Lignende resultater fremkommer i en studie av barn med dysleksi (Hornickel & Kraus, 2012). Studien omfattet 38 elever med dysleksi, hvorav 19 elever brukte FM-system (øremottaker og mikrofon) i ett år. Resultatene etter intervensjon viste at elevene som benyttet FM-systemet fikk bedre fonologisk bevissthet og bedre lese- og skriveferdigheter sammenlignet med kontrollgruppen.

Hjernestammeaudiometri viste forbedringer ved respons på lyd, mens kontrollgruppen ikke hadde tilsvarende endringer. Responskonsistens før og etter FM-bruk indikerer at hjelpemidlene bidrar til å forbedre nevral representasjon av tale, og påvirke leserelaterte ferdigheter positivt. Flere studier viser at FM-system kan være fremmende på flere områder både for barn med APD, ASD; ADHD og/eller dysleksi, og at det kan være en sameksistens mellom APD og de andre vanskene.

Oppsummering

APD er en heterogen diagnose som kan omfatte forskjellige former for svekkelser i auditiv funksjon. Svekkelsene kan være ulike fra individ til individ. Studier av auditiv nevrologisk funksjon hos personer med ASD viser gjennomgående svekkelser sammenlignet med normalt fungerende. Noen kan ha forstyrrelser som kan være forenlig med en APD diagnose. Mange har auditive vansker som øresus, hyperakusis, nedsatt hørsel i bakgrunnsstøy, uoppmerksomhet ved verbale stimuli og problemer med selektiv auditiv oppmerksomhet (Danesh mfl., 2015). I USA har APD vært kjent i flere år, og barn med ASD testes for APD. Private spesialister i Norge har i varierende grad forsøkt å teste for APD hos barn med ASD, men det trengs mer erfaring og kompetanse på området. De få studier om hørselshjelpemidler til barn med ASD viser at det har positiv betydning for taleoppfattelse i støy og sosialt samspill, men det trengs mer forskning på dette, også på forekomst av APD hos personer med ASD. Hjelpemidler kan ha terapeutisk betydning for utvikling av auditiv prosessering hos barn med APD og dysleksi. Hvorvidt dette gjelder for barn med ASD er ikke undersøkt. Vi håper denne artikkelen kan bidra til økt oppmerksomhet på utfordringer barn med ASD kan ha når det gjelder auditive prosesseringer og ferdigheter, og at hørselshjelpemidler kan vurderes på linje med andre tiltak/intervensjoner for dem som har auditive svekkelser som kan være forenlig med APD.