Barn med nedsatt hørsel i barnehage og skole

Internasjonal faglitteratur om barn med hørselsnedsettelse samstemmer ikke med Helsedirektoratets nasjonale anbefalinger når det gjelder bruk av høreapparater for barn. Mens Helsedirektoratet (2016) anbefaler at «barn med milde hørselstap ofte vil ha bedre utbytte av tilrettelegging og andre tekniske hjelpemidler enn høreapparater», viser internasjonal forskning at barn, selv med mindre hørselsnedsettelse, vil ha stor effekt av å benytte høreapparater fra tidlig alder.

Artikkelen er skrevet på bakgrunn av masteroppgaven min (Alstad, 2021), og hensikten er å redegjøre for forskningsresultater om barn med hørselsnedsettelser for at pedagoger kan få større bevissthet og økt kompetanse om dette temaet.

Nedsatt hørsel

For å forstå hvorfor hørselen er viktig for et barns utvikling, og hvor vanlig nedsatt hørsel er, vil jeg først forklare noen grunnleggende begreper om hørsel og hvordan man klassifiserer hørselsnedsettelse. Desibel, forkortet dB, angir intensiteten eller styrken på lydbølgene og er det som angir grad av nedsatt hørsel. Hertz (Hz) handler om frekvensen / lydbølger på gitt tid, altså svingninger per sekund. I et audiogram fyller man inn resultatene fra en hørselsundersøkelse der man markerer den laveste høreterskelen som barnet oppfatter (antall dB) på de forskjellige frekvensene (gjerne 250– 8000 Hz). Gjennomsnittlig høreterskel for frekvensene 500, 1000 og 2000 Hz refereres til som Pure Tone Average (PTA). I disse frekvensene ligger de fleste vokalene og konsonantene, og de kalles talefrekvensene (Edwards, 2016). Korver og medarbeidere (2017) legger til at også frekvens på 4000 Hz er viktig for taleforståelsen.

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer mild grad av hørselsnedsettelse som en høreterskel mellom 26 og 40 dB, mens ved moderat grad ligger høreterskelen mellom 41 og 60 dB. For å motta hele den språklige informasjonen, også ved rolig samtale, må et barns høreterskel være bedre enn 15 dB på alle frekvensene i begge ørene (Northern & Downs, 2014). Typisk hørselssensitivitet for barn er på 0–15 dB (Cole & Flexer, 2016). Nedsatt hørsel, selv om den er mild eller ensidig og man benytter høreapparat, vil kunne resultere i at barnet strever med å høre lyder over distanser (Torkildsen mfl., 2019). Talesignalene mister både styrke og elementer av talen når lydsignalet beveger seg fra lydkilden (Cole & Flexer, 2020), noe som vil påvirke barnets taleoppfattelse.

Type nedsettelse og prevalens

Man kan dele opp type hørselsnedsettelse etter hvor i øret den oppstår. Ved mekanisk/konduktivt nedsatt hørsel er det i det ytre øret eller mellomøret det er en skade, sykdom eller noe som hindrer lyden i å nå cochlea. Mellomørebetennelse er den vanligste årsaken til en fluktuerende konduktiv nedsatt hørsel. Omtrent 90 prosent av barn under to år har en eller flere mellomørebetennelser, og nesten ett av tre barn får gjentatte eller kroniske mellomørebetennelser (Cole & Flexer, 2016). I en periode med mellomørebetennelse kan barnet få en redusert hørsel på mellom 5 og 40 dB (Edwards, 2016), med et gjennomsnitt på 25 dB (Schlauch & Nelson, 2015), og med ulik nedsettelse på forskjellige frekvenser (Cole & Flexer, 2020). Det er med andre ord vanlig at barn som går i barnehage, kan ha mildt nedsatt hørsel i perioder.

Ved nevrogent/sensorinevralt nedsatt hørsel er det en skade eller sykdom i cochlea, hørselsnerven eller sentralnervesystemet som hindrer lydsignalene å nå inn til hjernen. Man kan også ha en blanding av disse to typene, en blandet hørselsnedsettelse. En konduktiv hørselsnedsettelse blir ikke større enn 50–60 dB nedsettelse, mens en sensorinevralt nedsatt hørsel kan være i hele spekteret fra høreterskel i minimalt område til helt fravær av lyd som prosesseres i hjernen (Tye-Murray, 2020).

Rundt 85 prosent av barn som får avdekket en hørselsnedsettelse, har 70 dB nedsettelse eller bedre (Cole & Flexer, 2016). Mer enn fem prosent av barn i skolealder har en nedsatt hørsel som kan beskrives som minimal eller mild bilateral (tosidig), i tillegg har minst tre prosent unilateral (ensidig) hørselsnedsettelse (Duncan mfl., 2014). Fitzpatrick (2015) påpeker at barn som har nedsatt hørsel i mild grad, blir oppdaget og diagnostisert senere enn barn med mer alvorlig grad, og at en stor andel av de med mild grad ikke benytter høreapparater – om de i det hele tatt får tilbud om dette.

Nyfødtscreening fanger ikke opp alle

Barn som har medfødt nedsatt hørsel i mild grad, eller en nedsettelse som affiserer bassen eller de høyeste diskantområdene, blir i liten grad fanget opp under nyfødtscreening. Blant annet fant Barreira-Nilsen og medarbeidere (2016) i sin forskning at 35,8 prosent av barna ved nyfødtscreeningen ikke fikk konstatert hørselsnedsettelse til tross for at det senere viste seg at de hadde nedsatt hørsel. Retningslinjene og de anbefalte testbatteriene på sykehusene avdekker kun nedsatt hørsel i frekvensområdet 2–4 kilohertz (kHz) og ned mot en nedsettelse på 30–35 dB (Helsedirektoratet, 2017a). Lekeaudiometri på fireårskonsultasjon hos helsestasjonen, slik det anbefales, måler fra 20 dB høreterskel og oppover i frekvensområdet 500–4000 Hz (Helsedirektoratet, 2017b) og vil kunne fange opp flere av de med mild grad av hørselsnedsettelse.

Hva påvirker en nedsatt hørsel?

Barn med nedsatt hørsel i mild til moderat grad er en heterogen gruppe. Det kan være store variasjoner i hvor påvirket de er av den nedsatte hørselen, om de har tilleggsvansker, og tidspunkt for når den nedsatte hørselen ble ervervet (Moeller mfl., 2016). Et barn med en hørselsnedsettelse på 15–25 dB (minimal grad) kan gå glipp av minst 10 prosent av læringen i klasserommet (Cole & Flexer, 2016). Et barn med nedsatt hørsel på 26–40 dB (mild grad) kan miste opp mot 50 prosent av det som sies i klassediskusjoner, mens et barn med hørselsnedsettelse innenfor moderat grad (41–55 dB) kan miste opp mot all språklig informasjon hvis de ikke har høreapparater og/eller annen type støtte (Cole & Flexer, 2016). For barn med nedsatt hørsel vil den dagen barnet begynner å benytte høreapparat i alle døgnets våkne timer, være dag null relatert til barnets lyttealder.

Forskningsstudier på barn som har nedsatt hørsel i mild til moderat grad, er fortsatt få, og forskningsresultatene er heller ikke entydige med hensyn til hva som blir affisert hos barna, eller hvordan man best kan tilrettelegge for dem (Fitzpatrick mfl., 2014; Moeller & Tomblin, 2015). Noen forskere mener at det ikke er noen forsinkelser ved annet enn fonologisk korttidsminne, auditiv persepsjon, taleoppfattelse i støy og kognitiv opptreden (Moore mfl., 2020). Andre forskere mener at selv en minimalt nedsatt hørsel kan påvirke hele utviklingen til barnet når det kommer til språk, akademisk utvikling og psykososiale forhold (McCreery & Walker, 2016). At det fremkommer forskjellige resultater, er kanskje ikke så overraskende. Hvor påvirket en blir av den nedsatte hørselen er subjektivt, og hvilken støtte en får av konteksten, spiller også inn på barnets språklige utvikling (Bronfenbrenner, 2005; Sameroff, 2009; Suskind mfl., 2016). Kvaliteten og kvantiteten på kommunikasjonen med barna i de tre første leveårene er avgjørende og legger grunnlaget for barnets språklige utvikling, siden man utvikler språk i samspill og kommunikasjon med andre (Cole & Flexer, 2016; Daub mfl., 2017).

Ekspressivt språk

I Bloom & Laheys språkmodell fra 1978 deler de inn det ekspressive språket i tre hovedkomponenter: bruk, form og innhold (Cole & Flexer, 2016; Godøy & Monsrud, 2008; Sæverud mfl., 2011).

Bruken eller pragmatikken omhandler regler for språket, hvordan man skal benytte språket i ulike kontekster, og med hvilken hensikt man benytter språket i samhandling med andre. De pragmatiske ferdighetene er viktige for videre utvikling av leseferdigheter og sosiale ferdigheter (Yoshinaga-Itano & Uhler, 2015). Tye-Murray (2020) peker på tre grunner til at pragmatisk bruk av språket kan bli vanskelig for barn med nedsatt hørsel: 1) lite tilfeldig læring gjør at de ikke har fått modellert språket, 2) de har ikke nok trening i å benytte språket, og 3) de har ikke fått eksplisitte forklaringer på de sosiale reglene i konversasjon. Sosiale ferdigheter inkluderer kommunikasjonsferdigheter / pragmatiske ferdigheter samt kognitive ferdigheter som mentalisering (theory of mind). Disse ferdighetene utvikles i ulike kontekster med sosial samhandling og språklig kommunikasjon (Antia & Kreimeyer, 2015). Barn med nedsatt hørsel har behov for tilgang til lyd gjennom forsterket tale for å utvikle kommunikasjonsferdigheter (ibid.).

Formsiden av språket handler om den språklige bevisstheten og de lingvistiske reglene med hensyn til morfologi, syntaks og fonologi. Fonologien omhandler språklydene/fonemene, som er de minste meningsskillende enhetene i språket. Fonemer, grafemer og stavelser kombineres og blir til artikulerte ord og setninger. Syntaks er hvordan fraser og setninger er oppbygd. Morfologi handler om oppbyggingen og bøyningen av ord, og tar for seg språkets minste meningsbærende enheter (Godøy & Monsrud, 2008). Språkets formside setter store krav til at barnet er oppmerksom på lydene, mestrer å diskriminere og prosessere dem og lagre lydene riktig i langtidshukommelsen. Ved artikulasjon fremhever Ambrose og medarbeidere (2014) at barn med nedsatt hørsel tre ganger hyppigere enn typisk hørende unnlot å uttale konsonantendelsene. Undersøkelsen til Walker mfl. (2015) fant at barn med hørselsnedsettelser hadde forsinkelser ved utviklingen av morfologien og en undertrykt fonologisk prosessering. I likhet med Walker mfl. (2015), rapporterte Koehlinger og medarbeidere (2013) at morfologien var forsinket hos barnehagebarn med nedsatt hørsel. Tilsvarende belyser Tomblin og medarbeidere (2015) at spesielt morfosyntaks er et sårbart språklig aspekt for denne gruppen barn, på grunn av at det krever prosessering av små detaljer.

Innholdet eller semantikken i språket innebærer en forståelse av hva ord og begreper betyr, og hvordan de brukes (begrepsforståelse). Dette henger sammen med en persons kunnskap og vokabular. Språkets innhold og form henger tett sammen.

Hvis man ser på likheter og forskjeller mellom mild og moderat grad av nedsatt hørsel, beskriver både Netten og medarbeidere (2017) og Tomblin og medarbeidere (2015) at barn med mild grad av nedsatt hørsel har bedre ekspressive språkferdigheter enn barn med større grad av hørselsnedsettelse. Tomblin og medarbeidere (2020a) hevdet imidlertid at deres funn i en senere forskningsstudie indikerte at barn med nedsatt hørsel i mild grad gjorde det dårligere enn de med moderat grad av hørselsnedsettelse. Dette gjaldt spesielt for verbalspråklige ferdigheter siden de med mild grad av hørselsnedsettelse i mindre grad benyttet høreapparater og sjeldnere hadde tiltak for å avhjelpe den nedsatte hørselen.

Resultatene fra disse studiene er noe divergerende. Noen forskningsgrupper hevdet at barn med mild grad av nedsatt hørsel hadde et fortrinn sammenlignet med barn med større grad av hørselsnedsettelse når det kommer til ekspressive språkferdigheter. Andre derimot mente at barn med mild grad av hørselsnedsettelse fortsatt var i risiko for forsinkelser med hensyn til vokabular og grammatikk. Det som flere forskergrupper trakk fram, var at spesielt morfologien var et sårbart område, og at dette kunne sees i sammenheng med lytteforståelse og konsonantendelser. Dette kan tyde på at morfologi hos barn med nedsatt hørsel er viktigere enn tidligere antatt.

Språkforståelse

Det reseptive språket, eller barnets språkforståelse, vil blant annet påvirkes av barnets lytteferdigheter og prosesseringen av språklydene. Språk, spesielt språkforståelsen, sees i sammenheng med tilgang til lyd (Northern & Downs, 2014). Barnets språklige utvikling starter ved 20. svangerskapsuke siden fosterets hørsel utvikles og får erfaringer med å lytte allerede da. Dette danner grunnlaget for å utvikle evnen til å produsere enkeltord ti til tolv måneder etter fødsel, og for deretter å sette sammen ord til setninger ti til tolv måneder etter det igjen (Cole & Flexer, 2016). Det som gjør språkutviklingen komplisert for et barn med nedsatt hørsel, er at den nedsatte hørselen hindrer hjernen i å motta lydsignalene og depriverer hjernen fra auditiv stimulering (Cole & Flexer, 2016). Dette kan i verste fall føre til at barnet blir helt fratatt muligheten til å oppdage lyd, koble lyd til mening, lokalisere lyden og benytte et ekspressivt språk (Fitzpatrick, 2015). Det å høre er ikke nok. Barnet må også lære seg aktivt å rette oppmerksomheten mot informasjonen som kommer fra lyden (Flexer & Rhoades, 2016), altså utvikle lytteferdigheter. Selv en nedsatt hørsel av minimal grad kan påvirke barnets utvikling når det gjelder å lære språk og verbal kommunikasjon (Cole & Flexer, 2016).

Det har lenge vært en konsensus i det audiopedagogiske fagfeltet at barn har en sensitiv periode for utviklingen av språk (ca. 0–3,5 år), og hvis de auditive banene i hjernen ikke blir benyttet i løpet av denne tiden, så omgjør hjernen disse sentrene til andre arbeidsoppgaver (Cole & Flexer, 2016; Cupples mfl., 2018; Fitzpatrick, 2015; Kral mfl., 2016; Sharma & Glick, 2016). Tomblin og medarbeidere (2015) hevder derimot, basert på sine funn, at det er hvor mye barnet benytter høreapparatet daglig, som påvirker språket. De erfarte at selv barn som mottok høreapparater sent og benyttet høreapparatene mye, forbedret sine språklige ferdigheter (Tomblin mfl., 2015). Basert på dette mente de at man kan diskutere om den sensitive perioden for språk varer lengre enn antatt, og at det er den auditive deprivasjonen som forsinker barnets språklige utvikling, ikke hjernens plastisitet (Tomblin mfl., 2015).

Netten og medarbeidere (2017) fant ingen forskjeller mellom barn med mild og moderat grad av nedsatt hørsel når det kom til de reseptive språkferdighetene, men at begge gruppene hadde forsinkelse i språkferdigheter sammenlignet med typisk hørende. Tomblin og medarbeidere (2014) fant imidlertid en indikasjon på at språkproduksjonen og den fonologiske representasjonen kan være forsinket hvis barnet ikke får god nok tilgang til lyd. Senere fant Tomblin og medarbeidere (2020b) signifikant svakere ferdigheter ved fonologisk prosessering hos barn med nedsatt hørsel. I likhet med Tomblin og medarbeidere (2020b) og Walker og medarbeidere (2015) fant Halliday og medarbeidere (2017) også indikasjon på at barn med nedsatt hørsel skåret lavere enn normgrunnlaget og kontrollgruppen ved fonologisk prosessering.

Resultatene fra forskergruppene viste til en enighet om at lytteferdighetene hos barn med nedsatt hørsel var påvirket. Flere av forskergruppene hevdet at fonologisk bevissthet, fonologisk prosessering og fonologisk minne også ble påvirket hos barn med mild grad av hørselsnedsettelse, mens en annen av forskergruppene mente dette først var gjeldende hos de med moderat grad. Samlet viser disse resultatene at lytteferdigheter, prosessering og bevissthet på lydene kan være affisert hos barn med nedsatt hørsel.

Leseferdigheter

Leseferdigheter er tett knyttet sammen med språklige ferdigheter, både de reseptive og de ekspressive områdene, siden barnet må forstå meningen av ordene de leser. Når barn starter på skolen, lærer de først å lese, og deretter leser de for å lære og øke sin kunnskap (Utdanningsdirektoratet, 2020). Leseferdigheter bygger på en underliggende språklig evne og har en klar sammenheng og kan være en nøkkelfaktor for å lykkes i utdanning og yrkesliv senere (Daub mfl., 2017; Pimperton mfl., 2016).

I denne artikkelen vil leseferdigheter handle om den tidlige leseopplæringen med avkoding og forståelse. Fitzpatrick (2015) viser til at leseforståelsesferdigheter bygger på konseptuell forståelse, som utvikles gjennom blant annet avstandslytting og tilfeldig læring. Tilfeldig læring er når barnet overhører andre prate, noe som er viktig for å lære språk og utvide vokabularet (Edwards, 2016). Det er også viktig for å lære sosialkognitive ferdigheter for å kunne mentalisere (Cole & Flexer, 2020). Forskning har kunnet påvise en sterk relasjon mellom vokabular og leseforståelse hos typisk hørende (Luckner, 2016).

Det er uenighet i forskningen om barn med nedsatt hørsel lærer å lese på samme måte som hørende barn, og om de gjør dette i samme tempo som dem (Luckner, 2016). Pimperton og medarbeidere (2016) fant for eksempel i sin studie at når det kommer til leseferdigheter, øker gapet med alderen når man ser på barn som ble identifisert med nedsatt hørsel før nimånedersalder, sammenlignet med barn som ble identifisert senere enn dette. Tomblin og medarbeidere (2020a) hevder på sin side at barn som hadde mild og moderat grad av nedsatt hørsel, og som fikk tidlig tilrettelegging for sin nedsatte hørsel, hadde adekvat akademisk utvikling i løpet av de fire første skoleårene. Dette gjaldt både avkodingsferdigheter, leseflyt, leseforståelse, staving og skriving. Forskningen deres viste i tillegg at barn med nedsatt hørsel i moderat grad hadde signifikant bedre resultater enn de med mild grad. De begrunnet dette med at de med moderat grad fikk tidligere høreapparater, benyttet høreapparatene mer og fikk ekstra støtte når det gjaldt språkutviklingen (ibid.).

Selv om barn med mild til moderat grad av nedsatt hørsel ved femårsalder hadde svakere muntlige ferdigheter og fonologisk prosessering, var leseferdigheter ved åtteårsalder, inkludert leseforståelse og talespråk, likt utviklet som hos typisk hørende (Tomblin mfl., 2020b).

Dette samsvarer med resultatene til Walker og medarbeidere (2020) som viste at vokabular og leseferdigheter lå ved gjennomsnittsområdet for begge gruppene når de ble testet etter fjerde skoletrinn.

Velger barn med nedsatt hørsel en annen lesestrategi?

Tomblin og medarbeidere (2020b) hevdet at barn med mild til moderat grad av nedsatt hørsel hadde en resiliens mot svakere utviklede leseferdigheter og en økning av språklige ferdigheter mellom fem- og åtteårsalder, uten at de kunne finne eksakte svar på hva denne resiliensen kom av. Walker og medarbeidere (2020) foreslo, basert på sine resultater, at barn med nedsatt hørsel benytter en annen lesestrategi enn typisk hørende.

Mens typisk hørende barn benytter en lesestrategi som bygger på vokabular og lytteforståelse, benytter barn med nedsatt hørsel en lesestrategi som mer dreier seg om morfologisk bevissthet og lytteforståelse. Dette fordrer at barn med hørselsnedsettelse har tilgang til god lyd og da gjerne gjennom høreapparater. Når man ser dette opp mot en antatt morfologisk sårbarhet hos barn med nedsatt hørsel (Tomblin mfl., 2015; Walker mfl., 2020), vil dette igjen vise til viktigheten av å jobbe med barnets morfologi. Lignende resultater fant Tomblin og medarbeidere (2020b). Deres forskning viste at mens typisk hørende barn har talespråk som den sterkeste prediktoren for utvikling av leseferdigheter, hadde barn med nedsatt hørsel, til tross for svakere språklige forutsetninger, ikke dårligere resultater på andre klassetrinn. Sett i lys av Walker mfl. (2020) sine funn om en morfologisk bevissthet som lesestrategi, kan det tenkes at barn med nedsatt hørsel muligens heller automatiserer deler av ord, morfemer, som de benytter i en begynnende ortografisk lesestrategi.

Tilrettelegging

For at barn med nedsatt hørsel skal få̊ best mulig utviklingsmuligheter, må man favne flere områder. Ohna (2019) hevder at barnehager og skoler fortsatt har utfordringer når de skal tilrettelegge det pedagogiske tilbudet og ivareta likeverdige vilkår for deltakelse i læringsfellesskapet for barn med nedsatt hørsel. Ved en nedsatt hørsel i mild grad kan barna oppleves som at de er dagdrømmende, har selektiv hørsel eller er utslitte og irriterte (Cole & Flexer, 2020). Barn med hørselsnedsettelse av moderat grad som ikke har fått tiltak eller høreapparat, vil ofte ha forsinket syntaks, begrenset vokabular og kunnskap samt påvirket uttale (Cole & Flexer, 2020). I tillegg kan barna oppleves umodne og streve med kommunikasjon og sosial interaksjon (Cole & Flexer, 2020).

Pedagogisk tilrettelegging handler blant annet om hvordan man skal organisere hverdagen og tilpasse arbeidsmåtene for å inkludere barn med nedsatt hørsel. Siden barn med nedsatt hørsel, selv med høreapparater, strever med tilfeldig læring (Edwards, 2016), er det å sitte ved siden av barnet, innenfor barnets hørevidde, den beste plasseringen (Cole & Flexer, 2020). Det er også viktig hvor barnet er plassert i rommet, slik at barnet har mulighet til å se alle for å oppfatte best mulig hva som blir sagt. Det anbefales videre å tilrettelegge for gode lytteforhold, samt mulighet for oversikt og eventuelt munnavlesning. Derfor bør ikke gruppestørrelsen overstige 15 elever (Pritchard & Zahl, 2013). Som en del av den psykososiale tilretteleggingen vil det være en aktuell tilnærming eksplisitt å forklare barnet de sosiale normene og reglene, regler for å delta i lek og hvordan man bør benytte språket i kommunikasjon med andre. Det å benytte språket adekvat forutsetter at barnet har tilegnet seg tre sammenvevde områder for kommunikativ forståelse: hvor mye og når det er passende å snakke i sosiale kontekster, de sosiale reglene i samtale og språkets bevisste funksjon i samtaler (Cole & Flexer, 2016). Laugen og medarbeidere (2016) anbefalte at barn med nedsatt hørsel bør ha tidlig innsats rettet mot psykososial fungering sammen med språklig intervensjon.

Netten og medarbeidere (2017) uttrykte viktigheten av også å utvikle ferdigheter for å anerkjenne andres perspektiver, og Walker og medarbeidere (2017) anbefalte at man måtte snakke om følelsesspråk som en del av intervensjonene rettet mot barn med nedsatt hørsel.

Lyttetrening

Siden barn med hørselsnedsettelse har redusert mulighet for avstandslytting, har de behov for å utsettes for nye ord og begreper tre ganger oftere enn typisk hørende barn (Pittman, referert i Cole & Flexer, 2020). Det er også ofte behov for ekstra trening for å lære å lytte. For veldig små barn med nedsatt hørsel er den beste lyttetreningen den de kan få̊ gjennom normal daglig aktivitet og lek der man aktivt bruker språket (Cole & Flexer, 2016; Fitzpatrick, 2015). Senere, når barnets språklige og auditive erfaringer blir mer avansert, er det viktig at man utvider kompleksiteten i samtalen gjennom hele tiden å tilføre nye ord og/eller utvide lengden på setningene til å bli mer grammatisk korrekte (Moeller & Cole, 2016). Barna får også mer utbytte når foresatte og andre voksne nærpersoner bruker mer komplekse språklige tilretteleggingsstrategier, som parallellprating, speiling og åpne spørsmål (Cruz, Quittner, Marker & DesJarding, referert i Moeller & Cole, 2016). Tomblin og medarbeidere (2015) påpeker tilsvarende at kvaliteten på nærpersonenes språk predikerer bedre språklig utbytte.

Det er viktig at lyttetreningen er meningsfull for barna, slik at de blir motiverte til å benytte hørselen for å: lokalisere, diskriminere, identifisere, kategorisere, assosiere og integrere, tolke og fatte hva som blir sagt (Cole & Flexer, 2016). Joint Committee On Infant Hearing (JCIH, 2019) slår fast at man må tilrettelegge ut fra barnets alder og kognitive ferdigheter ved språklig opplæring. Den språklige opplæringen må omfatte fonologisk, morfologisk, semantisk, syntaktisk og pragmatisk opplæring (ibid.). Ambrose og medarbeidere (2014) anbefaler at man derfor bør legge ekstra vekt på lytte- og taletrening, mens Walker og kollegaer (2020) anbefaler at lyttetreningen også må inkludere morfologisk bevissthet.

Fysisk og visuell tilrettelegging

Det er også viktig at det fysiske miljøet blir tilrettelagt for barn med nedsatt hørsel. Tak- og gulvflatene utgjør omtrent 60 prosent av den totale flaten i et klasserom. Dette vil påvirke støyen i rommet, og spesielt harde flater gir mye etterklang slik at lydene spretter rundt i rommet (Cole & Flexer, 2020). Ofte er det behov for å gjøre noen ekstra forbedringer, for eksempel å sette opp lydabsorberende plater.

90 prosent av energien i tale består av vokaler, men utgjør kun ti prosent av forståelsen. Konsonanter, derimot, står for kun ti prosent av energien, men utgjør 90 prosent av informasjonen som trengs for å oppfatte forskjellen mellom lydene (Cole & Flexer, 2020). De lydabsorberende platene «spiser opp» noe av energien fra vokalene og gjør at man får både mindre etterklang og økt tilgang til forståelig tale. Når man snakker om forståelig tale, handler det også om signal-til-støy-forholdene (på engelsk forkortet med SNR eller S/N-ratio), som er relasjonen mellom ønsket signal og bakgrunnsstøy. Barn må ha ti ganger høyere signal (ca. 15–20 dB) for å kunne diskriminere ord fra støy (Cole & Flexer, 2020). Det er derfor vesentlig at man forsøker å holde støynivået så lavt man kan i klasserommet eller barnegruppen. Da bør man passe på å lukke dører til tilstøtende rom hvor det er støy, skru av bakgrunnsmusikk og minimere andre støykilder.

Det må også legges til rette for gode visuelle forhold, slik at barna får benyttet synet sitt best mulig i opplæringssituasjoner. Selv om man ikke bruker synet til å høre med, brukes det for å kunne benytte ansiktsavlesning som en støtte for å forstå hva som blir sagt, og diskriminere mellom enkeltstående fonemer (Cole & Flexer, 2020). Det er derfor viktig at rommet er godt opplyst, at det ikke er motlys for barnet når det skal rette seg mot den som snakker, og at barnet er plassert slik at det ikke blir blendet eller får gjenskinn fra andre elementer i rommet.

Teknisk tilrettelegging

Barn med nedsatt hørsel vil også profittere på teknisk tilrettelegging, for eksempel gjennom lydutjevningsanlegg og/eller bærbare høyttalere og mikrofoner. Gjennom å benytte elevmikrofoner i tillegg til pedagogmikrofoner vil man både kunne øke signal-til-støy-forholdet samt redusere antallet som snakker samtidig.

Høyttalerne vil også sørge for å «flytte» den som snakker nærmere barnet.

Et annet vesentlig aspekt er å påse at barnet, sett at det har fått tildelt høreapparater, benytter disse i både læringssituasjoner og i sosial samhandling. Barn har ikke behov for å bruke lang tid på å venne seg til å benytte høreapparater, men har behov for god lyd så raskt som mulig. McCreery & Walker (2016 s. 150) henviser til en nettside der det anbefales at barn som har mottatt høreapparater, bør benytte disse til alle døgnets våkne timer, minimum ti timer om dagen, fra tre uker etter høreapparatet er tilrettelagt (Supporting Succsess for Children with Hearing Loss, 2011).

Hvis barnet ikke har riktige innstillinger på høreapparatet, slik at hjernen ikke mottar lyden fra rolig samtale, har ikke barnet mulighet for å lytte til talt språk på den måten som trengs for å utvikle språket. De får da heller ikke øvd opp sine mentaliseringsferdigheter og eksekutive funksjoner (Cole & Flexer, 2020).

Walker og medarbeidere (2017) påpeker at barn med nedsatt hørsel i mild til moderat grad ikke mottar fullstendig tilgang til det lingvistiske språket, noe som vil kunne føre til en reduksjon i den auditive opplevelsen. Mindre tilgang til lyd kan føre til en forsinkelse i utviklingen av språkets form og bruk (syntaks, morfologi, fonologi og pragmatikk) (Walker mfl., 2017), noe som igjen kan føre til en forsinkelse i ToM (theory of mind / mentalisering), leseferdigheter og sosiale ferdigheter (Antia & Kreimeyer, 2015; Walker mfl., 2017; Yoshinaga-Itano & Uhler, 2015).

I en undersøkelse av Tomblin og medarbeidere (2020a) undersøkte de koblingen mellom høreapparatbruk og akademiske ferdigheter og konkluderte med at det ikke var en direkte sammenheng mellom de to. Men de hevdet at det istedenfor var en indirekte sammenheng. Dette begrunnet de med at høreapparater gir bedre hørsel og dermed bedre språklige ferdigheter, og at språklige ferdigheter og akademiske ferdigheter som lesing, skriving og matematikk henger sammen (Tomblin mfl., 2020a).

Barn som ikke får optimal tilrettelegging når det er støy i klasserommet, vil benytte flere kognitive ressurser og energi på å lytte. Uten teknisk tilrettelegging kan barn med nedsatt hørsel oppleve å bli raskere utmattet når de skal lytte etter hva som blir sagt. De vil dermed ha mindre energi igjen til å få med seg undervisningen og bruke mer avanserte tankestrategier. I støyete situasjoner vil den forståelige talen, altså der man klart kan diskriminere mellom forskjellige ordlyder, fonemer og ord, bli forstyrret, selv om lydene fortsatt er hørbare (Cole & Flexer, 2020). Høreapparater forsterker all lyd, også bakgrunnsstøyen, og det bør derfor også benyttes lydutjevningsutstyr og mikrofoner – spesielt i klasseromssituasjoner. På denne måten vil talen bli forsterket og støyen dempet. Så for å oppsummere hva som må til for å legge godt til rette for at barnet skal kunne motta klar og intakt tale, må det være et godt lydmiljø med lite bakgrunnsstøy, man må snakke innenfor hørevidde og vente så barnet får tid til å prosessere hva det hører, og man må benytte teknisk utstyr (Moeller & Cole, 2016).

Sammenfatning

Flere av artiklene jeg har referert til her i min artikkel, avdekker at barn med mild og til dels moderat grad av hørselsnedsettelse har prestasjoner innenfor normalområdet (+/- ett standardavvik) ved standardiserte språklige tester. Sett i forhold til referansegruppen var det imidlertid signifikante forskjeller (Đoković mfl., 2014; Tomblin mfl., 2015: 2020b; Walker mfl., 2015, 2017). Artiklene beskrev forsinkelser både når det gjaldt språkets innhold og form når barna startet på skolen. Ved bruk av høreapparater ble imidlertid disse ekspressive ferdighetene utjevnet når barna ble eldre. Et område ved språket, pragmatikken, som henger tett sammen med sosial utvikling og mentalisering, ble funnet å være et sårbart område for barn med nedsatt hørsel. Artiklene tok derfor opp behovet for å monitorere barnas progresjon på forskjellige språklige områder, optimalisere barnets tilgjengelighet til lyd og sette i gang tiltak for å fremme barnets lytteferdigheter. Det ble også tatt opp hvor viktig det er å sette inn tiltak for å fremme kommunikasjonsferdigheter, sosiale ferdigheter og mentaliseringsferdigheter fra tidlig alder ved den minste forsinkelse.

Lytteferdigheter, den fonologiske prosesseringen og taleoppfattelse ble beskrevet som vesentlig for barnets utvikling og var et av områdene som barn med nedsatt hørsel strevde med. Høreapparater, teknisk tilrettelegging og lyttetrening gjorde at dette gapet ble mindre med alderen. Det ble videre hevdet at morfologisk prosessering var et spesielt sårbart punkt for barn med nedsatt hørsel, og at man måtte legge inn ekstra oppmerksomhet på det morfologiske området ved lyttetreningen.

Leseferdigheter er tett knyttet sammen med språk, taleoppfattelse og videre akademiske ferdigheter. Nyere forskning peker i retning av at barn med nedsatt hørsel benytter en annen lesestrategi enn typisk hørende, og at barn med nedsatt hørsel i mild til moderat grad leser adekvat ved åtteårsalder. Det faktum at en av forskningsgruppene hevder å ha funnet ut at barn med nedsatt hørsel benytter en morfologisk lesestrategi, bør utforskes videre siden dette vil kunne påvirke hvordan pedagoger bør jobbe med barn som har nedsatt hørsel. En av artiklene hevdet at barn med nedsatt hørsel i moderat grad hadde bedre leseferdigheter enn de med mild grad, og så dette som en konsekvens av økt høreapparatbruk og bedre tilrettelagte tiltak til denne gruppen.

Flere av forskerne jeg har referert til, kom med en anbefaling om at man bør gi barn med nedsatt hørsel tilgang til bedre lytteforhold gjennom hørselsteknisk tilrettelegging og/eller høreapparater (Ambrose mfl., 2014; Đoković mfl., 2014;le Clercq mfl., 2020; Tomblin mfl., 2015: 2020b; Walker mfl., 2015: 2017). Blant annet hevdet Walker og kolleger (2015) at fulltidsbrukere av høreapparater hadde et større reseptivt vokabular enn barn som benyttet høreapparater på deltid, eller som var ikke-brukere. Dette sees i sammenheng med bedre vokabular, bedre lytteforståelse og morfologisk utvikling. Disse funnene står i motsetning til de norske nasjonale retningslinjene (Helsedirektoratet, 2016 s. 39), der det står beskrevet at «barn med milde hørselstap ofte vil ha bedre utbytte av tilrettelegging og andre tekniske hjelpemidler enn høreapparater».

Walker og medarbeidere (2020) sin drøfting om at barn med en bedre hørsel kanskje ikke har så godt utbytte av høreapparatene som barn med høyere høreterskel, er interessant og viser også til usikkerheten i fagmiljøene om dette. Men på tross av denne usikkerheten konkluderte likevel Walker og medarbeiderne hennes med at høreapparater uansett støtter lytteforståelsen og derfor kan være nyttig. Selv om høreapparatbruk kanskje ikke direkte påvirker språket, så vil bruk av høreapparater være nyttig for barnets språklige og akademiske utvikling.

Resultatene fra artiklene viser samlet sett til et stort behov for at barn, selv med mild til moderat grad av nedsatt hørsel, bør benytte høreapparatene sine gjennom hele dagen. Dette er kanskje den enkeltstående faktoren det er mest enighet om. Dette sees i sammenheng med at barna får økte ferdigheter i ekspressivt og reseptivt språk og dets bestanddeler, samt leseferdigheter.

Men som Suskin og medarbeidere (2016 s. 115) beskriver: «Early auditory access alone does not allow a child to develop adequate listening, spoken language, and literacy skills.» Dette viser til at det er viktig at pedagoger har kjennskap til og kunnskap om ulik grad av hørselsnedsettelse og hørselens betydning for et barns utvikling. God tilrettelegging og oppfordring til aktiv bruk av høreapparater vil bidra til gode utviklingsmuligheter for barn med nedsatt hørsel.