Identifisering av psykososial risiko hos små barn – En surveystudie blant helsesøstre

Forebygging av psykososiale vansker er avhengig av at en forstår hvilke faktorer som ligger til grunn for å etablere og opprettholde problematferd, samtidig som en er kjent med hvilke beskyttelsesmekanismer som bidrar til å moderere slike utfall. Nyere forskning viser sammenheng mellom symptomer på problematferd i tidlig småbarnsalder og utvikling av psykososiale vansker på senere alderstrinn (Mathiesen & Prior, 2006). Dette understreker behovet for tidlig forebyggende innsats både for identifisering av barn i risikogrupper og for tidlig intervensjon når det gjelder utvikling av psykososiale vansker.

Helsestasjonen er en viktig arena i så måte. En av helsestasjonens sentrale oppgaver er å fange opp signaler på mistrivsel og utviklingsavvik hos barn, slik at en kan legge til rette for støtte, iverksette tiltak, eventuelt opplyse og henvise til videre behandling (Erdal, 2007).Forebyggende helsearbeid innebærer blant annet å kunne redusere sykdom, skader og sosiale problemer(Kvarme, 2007). I denne sammenheng vil forebygging rettet mot risikogrupper dreie seg om å avdekke behov så tidlig som mulig for at problemene ikke skal utvikle seg. Resultatene fra en tidligere kvalitativ intervjustudie har også vist at helsesøstere er oppmerksomme på risikotegn hos små barn (0-5 år) knyttet til foreldre – barn samspill, individuelle faktorer ved barnet og aktuelle risikoforhold ved familien(Sigstad, 2010).

Fokus

Hovedproblemstilling for denne artikkelen er rettet mot i hvilken grad helsestasjonstjenesten for små barn (0-5 år) benytter den empirien som er kjent vedrørende risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer for utvikling av psykososiale vansker, og om en på den måten kan si at helsestasjonen driver en kunnskapsbasert praksis på dette området.

I første del av artikkelen presenteres et utvalg av tidligere forskningsstudier knyttet til aktuelle risikoforhold og beskyttelsesmekanismer med henblikk på utvikling av psykososiale vansker. Kjente risikotegn og beskyttelsesmekanismer skisseres og oppsummeres i en oversiktstabell.

I andre del presenteres resultater fra en surveystudie gjennomført våren 2008 blant helsesøstere i Oslo. En viktig problemstilling for denne studien var rettet mot i hvilken grad helsestasjonen har muligheter til å forebygge utvikling av psykososiale vansker hos små barn (0-5 år) ved å avdekke slike risikofaktorer. I siste del blir resultatene fra surveystudien drøftet i henhold til artikkelens hovedproblemstilling.

Kjente risikotegn og beskyttelsesmekanismer

Forskningsstudier  som  beskriver  mulige  risikotegn  og beskyttelsesmekanismer   for   utvikling   av   psykososiale vansker, synes å variere med hensyn til definisjon av målgruppe og metodisk design. Begrepet psykososiale vansker blir i studiene nedenfor definert som tilknytningsvansker, atferdsvansker, ADHD, hyperaktivitet, antisosial atferd eller problematferd, ofte differensiert mellom eksternalisert og internalisert atferd. Eksternalisert atferd er da ment som utagerende atferd, mens internalisert atferd dekker en mer innagerende atferd. Nedenfor skisseres risikotegn og beskyttelsesfaktorer i forhold til fire sentrale temaer slik de er aktualisert i de refererte studiene; tilknytning, egenskaper ved barnet, familie og sosial støtte utenfor familien.

Tilknytning

Samspillet mellom omsorgsgiver og barn er et relevant utgangspunkt med tanke på barns videre psykososiale utvikling(Ainsworth et. al., 1978;Allen, 2011). Barnets tilknytning er et resultat av de erfaringene barnet gjør i forhold til sin omsorgsperson(Bowlby, 1969). Likeledes vil barnets tilknytningsatferd beskrive i hvilken grad barnet er i stand til å benytte omsorgspersonen som en sikker base. Barn med en trygg tilknytning ser ut til å oppleve mer følelsesmessig varme og engasjement fra sine foreldre, sammenliknet med de som har en mer utrygg tilknytning (Brown & Whiteside, 2008).

En utrygg tilknytning er sett i sammenheng med en dysfunksjonell foreldrerolle som ofte er knyttet til ubearbeidede tap eller traumer hos omsorgsgiver (Green & Goldwyn, 2002). Barnets sårbarhet er blant annet knyttet til egen usikkerhet omkring omsorgsgivers tilgjengelighet og evne til å beskytte dem i tilfelle de får problemer. Barnets tidlige omsorgsmiljø synes således å spille en avgjørende rolle med tanke på barnets utvikling, enten det gjelder internaliserte eller eksternaliserte vansker.

Egenskaper ved barnet

Noen studier peker på særskilte temperamentstrekk som kan være spesielt sårbare for utvikling av alvorlige atferdsvansker hos barn (Campbell et. al., 2000), eventuelt som risikotegn for senere psykiske vansker (Mathiesen & Prior, 2006).

Utvikling av aggressiv og antisosial atferd refererer til vanskelig temperament i spedbarnsalder, nevropsykologiske vansker og problemer med selvregulering(Frick & White, 2008; Frick & Morris, 2004). Blant gutter med alvorlig ADHD i førskolealder, har det vist seg at en tredjedel senere utvikler alvorlige atferdsvansker (Beauchaine et. al., 2010). For øvrig kan fysisk sykdom og funksjonshemning ha sammenheng med både negativ og positiv tilpasning(Mathiesen & Prior, 2006). Et høyt aggresjonsnivå kan dessuten være biologisk betinget (Bradley, 2000), eventuelt genetisk (Jacobson et. al., 2002). I tillegg har det vist seg at tidlige reseptive språkvansker har en klar sammenheng med senere psykososial utvikling (Schoon et. al., 2010), mens pragmatiske språkvansker spesielt kan synes å være en tidlig markør for ADHD (Ketelaars et. al., 2010).

Familie

Foreldrenes rolle synes å være av stor betydning for utvikling av atferdsvansker (Johnston & Mash, 2001; Frick & White, 2008). Barn med økt psykososial risiko vil ifølge Fergusson & Horwood (2003) være kjennetegnet av komplekse mangler i familien, både av sosial og økonomisk art, en svekket foreldrerolle, hjemmemiljø preget av ignorering og skjellsord, konflikter foreldrene imellom, ustabilitet i familien, familievold, samt livshendelser i familien, som generelt er lite gunstige for barns utvikling. Resultatene fra Fergusson & Horwoods longitudinelle studie (2003) gjennomført over 21 år, viser en klar støtte for at økt eksponering for risikofaktorer i barneårene, gir en tydelig økning både av internaliserte og eksternaliserte vansker i ungdomsalder og tidlig voksenalder. Familier i risiko kjennetegnes av et høyt konfliktnivå, utstrakt aggresjon og av lite støttende relasjoner som er ignorerende i forhold til barnets behov (Repetti et. al., 2002; Shaw et. al., 2001; Anthony et. al., 2005). Disse risikofaktorene bidrar til en økt sårbarhet og kan i kombinasjon med medfødt sårbarhet hos barn, gi forstyrrelser i psykososial funksjon.

Det er godt dokumentert at mors depresjon er assosiert med ulike feiltilpasninger hos barn (Hammen, 2003). Eksternaliserte vansker viser seg å være relativt likt relatert til psykisk sykdom både hos mødre og fedre, mens internaliserte vansker er i større grad knyttet til psykisk sykdom hos mødre (Connell & Goodman, 2002). IfølgeHammen (2003) vil sårbarhet assosiert med depresjon hos foreldre økes i sammenheng med faktorer som kronisk stress i familien, psykiske vansker hos den andre av foreldrene, samt konflikter i foreldrenes parforhold. Psykisk sykdom hos omsorgsgiver har imidlertid mindre betydning for barns tilpasning hvis den deprimerte på tross av egne problemer er i stand til å være sensitiv, gi respons og være tilgjengelig overfor barnets behov (Mathiesen & Prior, 2006).

For øvrig kan barn med tidlige problemer bli i stand til å håndtere sine vansker, hvis det ikke finnes ytterligere risiko i relasjon til foreldrene eller annen familierisiko (Campbell et. al., 2000). Barn med mindre alvorlige problemer, er dessuten mindre påvirkelig for tidlig familierisiko, da de er i stand til å dra nytte av støtte fra andre i sitt sosiale nettverk.

Sosial støtte utenfor familien

Resiliensforskning har vist at en nær tilknytning til minst én kompetent voksen, er essensielt for å bygge opp egen selvfølelse og redusere risiko for utvikling av psykososiale vansker (Masten & Powell, 2003). Sosial støtte utenfor familien kan bidra som en indirekte buffer der barnet ellers lever i dysfunksjonelle familieforhold (Gunnestad, 2010). Nettverket utenfor familien kan inkludere besteforeldre, naboer  eller nære venner, eventuelt barnehagen. Et positivt gjensidig vennskap er sett som en beskyttende faktor idet det bidrar til å øke selvfølelsen, gi opplevelse av aksept, styrke sosiale ferdigheter og endre arbeidsmodeller for tilknytning(Bolger & Patterson, 2003). Et sosialt nettverk kan således ha en vesentlig betydning der barnet har behov for støtte utenfor familien.

En samlet oversikt over de studiene som er gjennomgått, er systematisert i tabell 1 i forhold til risikofaktorer og beskyttende faktorer for utvikling av ulike former for psykososiale vansker. Vanskeområdene er i tabellen delt inn i internaliserte og eksternaliserte vansker, der de eksternaliserte vanskene videre omfatter to grupper; adferdsvansker generelt og alvorlige atferdsvansker, der ADHD og antisosial atferd er inkludert.

Tabell 1 viser at psykososial risiko er særlig knyttet til individuelle og familiære forhold. Individuelle risikotegn kan her dreie seg om et sterkt, følelsesladet temperament, spesielt utstrakt hyperaktivitet og aggresjon, manglende følelsesmessig regulering hos barnet selv; funksjonshemning; språk og/eller nevropsykologiske vansker, mens en mer familiebasert risiko kan ha sammenheng med psykisk sykdom hos omsorgsgiver; en svekket foreldrerolle kjennetegnet av manglende involvering og sensitivitet overfor barnas behov; vansker med bolig, arbeid og samliv; kronisk stress, ustabilitet og vold i familien; samt indirekte, ved mangel på sosial støtte i nettverket. Ved vurdering av alvorlighetsgrad synes det som kroniske påkjenninger innebærer en større psykososial risiko med tanke på varighet, sammenliknet med mer akutte problemer. Kroniske psykososiale påkjenninger vil dessuten øke følsomheten for akutte stressfaktorer (Danielsen, 2004). I tillegg vil kombinasjonen av mange risikofaktorer utgjøre en sterkt øket risiko for problemutvikling (Rutter, 1999). Positive og støttende faktorer kan likevel være med på å moderere konsekvensene hos spesielt risikoutsatte barn. Barnets utvikling er basert på et samspill av gjensidige påvirkningsprosesser mellom individ og miljø over tid, jf. transaksjonsmodellen (Kvello, 2008; Sameroff, 2009). Effekten av samspill mellom sårbarhet og stressende påvirkninger er kompleks. Alt stress virker ikke like sterkt på alle, og visse former for stress virker for noen mer negativt. Barn reagerer forskjellig på liknende påkjenninger avhengig av egen robusthet (Mathiesen & Prior, 2006).

Tabell 1: Oversikt over aktuelle risikofaktorer og beskyttende faktorer for utvikling av psykososiale vansker, referert i et utvalg studier.

PSYKOSOSIALE VANSKER	RISIKOFAKTORER	BESKYTTELSES-FAKTORER
Internaliserte vansker, psykiske problemer	• Sterkt følelsesladet temperament kombinert med belastninger med bolig, arbeid, samliv, mangel på sosial støtte (Mathiesen & Prior, 2006).  • Utrygg tilknytning, karakterisert av kontroll og mangel på gjensidighet, ofte relatert til traumer/tap hos omsorgsgiver (Green & Goldwyn, 2002).  • Ambivalent tilknytning til omsorgsgiver (Brown & Whiteside, 2008).  • Psykisk sykdom hos mor (Connell & Goodman, 2002).  • Foreldrenes stress (Anthony et al., 2005). • Komplekse mangler i familien, svekket foreldrerolle, ignorering og skjellsord i hjemmet, konflikter, ustabilitet og vold i familien (Fergusson & Horwood, 2003). • Familier preget av høyt konfliktnivå, utstrakt aggresjon og lite støttende i forhold til barnets behov (Repetti et. al.., 2002).  • Fysisk sykdom og funksjonshemning (Mathiesen & Prior, 2006). • Tidlige reseptive språkvansker (Schoon et al., 2010).	• God sosial støtte på et tidlig tidspunkt (Mathiesen & Prior, 2006).  • Omsorgsgiver som er tilgjengelig og sensitiv for barnets behov, tross egen psykisk sykdom, kombinert med høy IQ hos barnet, sterk ansvarsfølelse ift. skole, gode mestringsferdigheter, positivt selvbilde,  høy selvinnsikt, høy sosial kompetanse (Hammen, 2003).  • Fravær av familierisiko (Campbell et al., 2000).  • Trygg tilknytning og opplevelse av følelsesmessig varme og engasjement fra foreldrene, (Brown & Whiteside, 2008).  • Sosial støtte i nettverket (Gunnestad, 2010).  • Et positivt gjensidig vennskap (Bolger & Patterson, 2007).
Eksternaliserte vansker, atferdsproblemer generelt	• Psykisk sykdom hos mor eller far (Connell & Goodman, 2002).  • Foreldrenes stress (Anthony et al., 2005).  • Komplekse mangler i familien, svekket foreldrerolle, ignorering og skjellsord i hjemmet, konflikter, ustabilitet og vold i familien (Fergusson & Horwood, 2003).  • Endringer og konflikter i parforholdet (Hethering & Elmore, 2003).  • Tøff, autoritær foreldrestil (Webster-Stratton & Hammond, 1998).  • Familier preget av høyt konfliktnivå, utstrakt aggresjon og som er lite støttende i forhold til barnets behov (Repetti et al., 2002).  • Fysisk sykdom og funksjonshemning (Mathiesen & Prior, 2006).  • Tidlige reseptive språkvansker (Schoon et. al., 2010).  • Biologisk avvik (Bradley, 2000), eventuelt genetisk (Jacobson et. al., 2002).	• God tilknytning (Brown & Whiteside, 2008).  • Lett temperament, indre kontrollorientering, aktive mestringsferdigheter kombinert med positive relasjoner innenfor og utenfor familien beskytter ved endringer i parforholdet (Hethering & Elmore, 2003). • Positive følelser, ros, fysisk varme fra mor – positivt relatert til sosial kompetanse (Webster-Stratton & Hammond, 1998).  • Fravær av familierisiko (Campbell et. al., 2000).  • Tydelige grenser og moderat stress i familien (Campbell et. al., 2000).  • Foreldrenes tro på å mestre egen foreldrerolle (Jones & Prinz, 2005).  • Sosial støtte i nettverket (Gunnestad, 2010).  • Et positivt gjensidig vennskap (Bolger & Patterson, 2007).
Eksternaliserte vansker, alvorlige atferdsvansker; ADHD og antisosial atferd inkludert	• Underskudd på omsorgsgivers omsorg (Shaw et. al., 2001). • Uro i familien og svekket foreldrefunksjon, vanskelige relasjoner mellom foreldre og barn, foreldre med liten tro på egen rolle, kombinert med høy forekomst av stress og psykisk sykdom hos foreldrene (Johnston & Mash, 2001). • Svekket evne til emosjonell regulering og samvittighet (Frick & Morris, 2004). • Uttalt hyperaktivitet og aggresjon, kombinert med svekket foreldrerolle og stress i familien (Campbell et. al., 2000). • Tidlig påvist ADHD hos gutter – risiko for utvikling av atferdsvansker (Beauchaine et. al., 2010). • Vanskelig temperament i spedbarnsalder, nevropsykologiske vansker, problemer med selvregulering kombinert med dysfunksjonelle familieforhold og vennerelasjoner (Frick & White, 2008). • Pragmatiske språkvansker – tidlig markør for ADHD (Ketelaars et. al., 2010).

Surveystudie blant helsesøstre

Ulike risikofaktorer virker heller ikke statisk over tid, og endringer i forhold til risikostatus vil derfor virke inn på utfallet (Mathiesen et. al., 2009). Luthar (2003) definerer resiliens som et utslag av positiv tilpasning på tross av signifikant motgang i livet. Resiliens er prosesser som gjør at utviklingen når et tilfredsstillende resultat, til tross for at barn har hatt erfaringer med situasjoner som innebærer en relativt høy risiko for å utvikle problemer eller avvik (Rutter, 2000).

Det er viktig å kunne predikere hvilke barn som senere er i risiko for å utvikle psykososiale vansker. Helsestasjonen er sentral i arbeidet med å oppdage tidlige risikotegn på psykososiale vansker. Hovedproblemstillingen for denne surveystudien har derfor vært å se på i hvilken grad helsestasjonen har muligheter til å forebygge utvikling av psykososiale vansker hos små barn ved å avdekke slike risikofaktorer. Sentrale forskningsspørsmål ble formulert som følgende:

Hvilke faktorer ligger til grunn for helsesøstrenes bekymring?

Hvilke indikatorer blir benyttet av helsesøstrene for å kartlegge mulige risikofaktorer med henblikk på utvikling av psykososiale vansker?

Metode i surveystudien

Et spørreskjema ble våren 2008 sendt til alle helsesøstre i 13 av 15 bydeler i Oslo kommune, til sammen 137 helsesøstre. Prosjektbeskrivelse, spørreskjema og informasjon om prosjektet ble sendt på mail til samtlige ledende helsesøstre i kommunen, med deretter oppfølgende telefonsamtale. Spørreskjemaet ble levert på helsestasjonen, med en påminnelse på mail til samtlige respondenter via ledende helsesøster ca. tre uker etter. Surveystudien, godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD), var anonym og upersonlig, og informantene hadde rett til å trekke seg når som helst underveis.

Med utgangspunkt i et resiliens-perspektiv, ble aktuell litteratur benyttet ved utvikling av spørreskjemaet (Luthar, 2003; Rye, 2007; Bowlby, 1969). Fokus var særlig rettet mot tilknytningsteori og mulige risikofaktorer med tanke på en uheldig psykososial utvikling. En firepoengs Likertskala ble benyttet for svaralternativ, fra lite viktig til svært viktig. På spørsmål for eksempel vedrørende barnets samspill med andre, ble helsesøstrene bedt om å ta stilling til hva som vekker bekymring, og hvor viktig de anså følgende i sin vurdering; om barnet søker trøst hos sin omsorgsperson i utrygge situasjoner (for eksempel ved vaksinesetting) eller om barnet viser tegn på avvisning på omsorgspersonens initiativ.

Statistikk

Spørreskjemaet ble prøvd ut med leddanalyser etter at datainnsamlingen var gjennomført. For å oppnå mest mulig konsistens (reliabilitet), ble spørsmål som viste liten sammenheng med begrepet, slettet fra skalaen (Cronbach alpha). Reliabilitetsanalysene ble gjennomført på følgende indekser (sumvariabler): Individuell risiko hos barnet, Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgsperson, Barnets evne til samspill med andre barn, Omsorgspersonens evne til samspill med barnet, Familiebasert risiko og Sosial støtte utenfor familien (alpha fra .71 til .91, der Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen og Omsorgspersonens evne til samspill med barnet, fikk høyeste alphaverdier,  = .89 og  =.91).

SPSS versjon 16.0 ble anvendt til analyse av resultatene. Foruten reliabilitetstesting (Cronbach alpha), ble det i dette prosjektet gjennomført rent deskriptive analyser; frekvensanalyser, gjennomsnitt (mean)  inkludert  standardavvik og variasjonsbredde, samt korrelasjonsanalyser med signifikanstesting.

Beskrivelse av utvalget

30 helsesøstre besvarte spørreskjemaet (30/127), en svarprosent på 23,6. Informantene besvarte spørreskjemaet med utgangspunkt i den helsestasjonen der de var ansatt. På hver helsestasjon var det ansatt gjennomsnittlig 5 (2-8) helsesøstere, og i 2007 hadde stasjonene 1788 barn registrert (243-3432). Hver enkelt helsesøster hadde i løpet av dette året hatt ansvar for 354 (60-630) barn.

Faglige ressurser ved de enkelte helsestasjonene varierte noe, men vanligste yrkeskategori utover helsesøster, var lege, fysioterapeut og jordmor. I hovedsak hadde helsesøstrene helsestasjonen som sin arbeidsarena, som inkluderte individuelle konsultasjoner, eventuelt gruppekonsultasjoner i tillegg. For øvrig var etablering av barselgrupper og hjemmebesøk ordinær praksis. Engasjement i åpen barnehage og familiesentra var aktuelt for enkelte.

Helsestasjonen hadde etablert faste møtepunkt for samarbeid med andre instanser i 75,9% av tilfellene. De tverrfaglige samarbeidspartnerne berørte ulike arenaer. For 20,0% av helsesøstrene, var barnehagen en viktig samarbeidspartner. Familiesenter ble nevnt som en aktuell samarbeidspartner for 22,7%, mens 21,5% samarbeidet med PPT i stor eller i svært stor grad. BUP var en aktuell samarbeidspartner for 28,6%, mens ingen samarbeidet med voksenpsykiatrien. Barnevernet var imidlertid en viktig samarbeidspartner for 28,6% av helsesøstrene, mens fødeavdelingen kun ble oppgitt av en helsesøster.

Resultater

Grunnen til bekymring

Fokus i denne studien har vært særlig rettet mot hva helsesøster legger mest vekt på i sin vurdering av mulige risikofaktorer med tanke på en uheldig psykososial utvikling hos barnet. Bare de som svarte i stor eller i svært stor grad, er inkludert i disse resultatene.

Ut fra helsesøstrenes svar kan det synes som det er særlig fire forhold som vekker bekymring. Barnets atferd ble vektlagt av samtlige, omsorgspersonens atferd ble trukket fram av 93,1 %, omsorgspersonens evne til å tilfredsstille barnets behov ble høyt vektet av alle, og hva barnet gjør for å oppnå kontakt med omsorgspersonen, var av stor betydning for 93.1%. Et resultat skiller seg ut, nemlig omsorgspersonens omtale av barnet, som ble vektlagt av bare 13,7%.

Risikoforhold hos barnet, omsorgspersonene og i familien Psykososial risiko var i denne studien delt inn i individuell og familiebasert risiko, der sosial støtte utenfor familien også var inkludert som en indirekte buffer for familien (Borge, 2003). Med utgangspunkt i helsesøstrenes egen vurdering, ble det utviklet indekser (sumvariabler) med liknende inndeling.

Tabell 2 nedenfor beskriver indeksene uttrykt ved gjennomsnitt (mean), standardavvik og variasjonsbredde.

Tabell 2. Risikoforhold hos barnet, omsorgspersonene og i familien, uttrykt ved gjennomsnitt (mean), standardavvik og variasjonsbredde. *Jo høyere skåre, jo større betydning av fenomene

VARIABLER (MULIG SKÅRE: 1-4*)
Individuell risiko hos barnet (n=28)	3.15 (.40) (2-4)
Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgsperson (n=29)	3.32 (.48) (2-4)
Barnets evne til samspill med andre barn (n=30)	2.93 (.55) (2-4)
Omsorgspersonens evne til samspill med barnet (n=27	3.45 (.46) (2-4)
Familiebasert risiko (n=30)	3.01 (.30) (2-4)
Sosial støtte utenfor familien (n=28)	2.78 (.48) (2-4)

*Jo høyere skåre, jo større betydning av fenomene

Sammenlagt viser gjennomsnittsskårene at indeksene «Sosial støtte utenfor familien» og «Barnets evne til samspill med andre barn» kommer lavest ut med gjennomsnittlige skårer på henholdsvis 2,78 og 2,93, mens indeksen «Omsorgspersonens evne til samspill med barnet» kommer høyest ut med en gjennomsnittsskåre på 3,45. Sammenliknet med de andre indeksene, kommer også indeksen «Barnets tilknytningsatferd i  forhold  til  omsorgspersonen»  høyt ut med en gjennomsnittsskåre på 3,32,  mens indeksene «Individuell risiko hos barnet» og «Familiebasert risiko» kommer mer gjennomsnittlig ut med gjennomsnittsskårer på henholdsvis 3,15 og 3,01.

Korrelasjonsanalyser viste sterke positive korrelasjoner mellom alle sumvariabler i spørreundersøkelsen. Samtlige sammenhenger viste dessuten et signifikansnivå på .01nivå. Dette betyr at det er positivt sterke sammenhenger mellom hva som vekker bekymring hos helsesøster.

«Sosial støtte utenfor familien» inkluderte her helsesøsters vurdering av foreldrenes mulighet til avlastning og mulighet til praktisk hjelp, foreldrenes trivsel i nærmiljøet og tilgang på nettverk på bostedet.  «Barnets evne til samspill med andre barn» inkluderte omsorgspersonens informasjon til helsesøster vedrørende barnets samspill med andre barn, barnets initiativ til lek, samt informasjon vedrørende barnets lek med andre barn.

«Omsorgspersonens evne til samspill med barnet» omfattet omsorgspersonens beskrivelse av barnet, omsorgspersonens følsomhet overfor barnets initiativ, omsorgspersonens evne til å imøtekomme barnets behov, omsorgspersonens evne til å leve seg inn i barnets sitt, om omsorgspersonen hadde øyekontakt med barnet, omsorgspersonens evne til fysisk kontakt overfor barnet, i hvilken grad omsorgspersonen syntes å stille realistiske krav til barnets utviklingsnivå, omsorgspersonens evne til grensesetting, samt i hvilken grad omsorgspersonen var i stand til å formidle læring til barnet.

«Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen» inkluderte i hvilken grad barn og omsorgsperson viste glede over å være sammen, barnets initiativ overfor omsorgspersonen, om barnet søkte trøst hos omsorgsperson i utrygge situasjoner, om barnet ikke lot seg trøste av omsorgspersonen i utrygge situasjoner, barnets mulige avvisning på omsorgspersonens initiativ og barnets mulige avvisning på kroppskontakt fra sin omsorgsperson.

«Individuell risiko hos barnet» inkluderte barnets matvaner, sovevaner, status, utviklingsprofil og aktivitetsnivå, barnets temperament, språkutvikling og trivsel, samt barnets reaksjon i ukjente situasjoner.

«Familiebasert risiko» omfattet vurdering av psykisk helse hos omsorgsperson, somatiske helseproblemer i familien, foreldrenes parforhold, boforhold, utdannelse og arbeid/beskjeftigelse; vurdering av rus og vold i familien; samt vurdering av belastninger med andre barn i familien.

Metodiske begrensninger

Spørreskjemaet ble sendt til alle helsesøstre i 13 bydeler i Oslo kommune, til sammen 137 helsesøstre. To bydeler avsto fra å delta i studien. Etter en påminning hadde 30 helsesøstre besvart spørreskjemaet (30/127), en svarprosent på 23,6. Denne prosenten er langt lavere enn det en forventet ved planleggingen. Flere faktorer kan ha spilt en rolle i forhold til den lave svarprosenten. I denne studien ble det tydelig at lederne for helsestasjonstjenesten ikke entydig fungerte som «døråpnere» for undersøkelsen. I de tilfeller det ble uttrykt skepsis til studien, var dette særlig relatert til helsestasjonens arbeidsmengde for øvrig. Kanskje det her hadde vært en støtte om studien var gjennomført i samarbeid med en annen relevant faginstitusjon, som var mer kjent innen det aktuelle fagmiljøet.

Denne studien inkluderte helsestasjonstjenesten i Oslo kommune. Kommunen er imidlertid svært «belastet» med slike forskningsstudier. Dette kan ha vært en aktuell forklaring på den mangelfulle responsen. For øvrig regnes helsesøstrene som en gruppe fagfolk som faktisk møter tilnærmet alle barn i aktuell alder, og som ofte representerer den første kontakten omsorgsgivere har i forhold til tjenesteapparatet. Med hensyn til temaet for prosjektet, ble derfor helsesøstrene regnet som aktuelle informanter. Trolig blir helsesøstrene også valgt ut i andre prosjekter ut fra liknende begrunnelser, noe som tilsier at de blir brukt mye i forskningsøyemed. For øvrig er det ikke uvanlig med lav svarprosent ved postenquete-undersøkelser (Mordal, 2000).

Spørreskjemaet var imidlertid ikke langt, det ville tatt maksimalt en halv time å fylle ut. En sterkere interesse fra lederne i helsestasjonstjenesten kunne muligens bidratt til et større engasjement hos de ansatte, slik at helsesøstrene hadde sett betydningen av å delta i studien. Siden denne studien var anonym og personuavhengig, var det ikke mulig å gjennomføre en frafallsanalyse blant dem som ikke svarte.

Lav svarprosent tilsier at resultatene av denne studien må behandles rent tentativt. Resultatene fra helsesøstrene blir derfor brukt som et eksempel til å besvare hovedproblemstillingen i denne artikkelen, og viser i hvilken grad 23,6 % av de spurte benytter den empirien som er kjent vedrørende risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer for utvikling av psykososiale vansker. På tross av de begrensninger en liten utvalgsstørrelse gir med hensyn til generalisering, omfatter disse resultatene 30 svar fra helsesøstere som jobber med små barn i samme aldersgruppe innenfor en kommune. Resultatene gir viktige bidrag til temaet, helsestasjonens arbeid med identifisering av psykososial risiko hos små barn.

Diskusjon

Tegn til bekymring

Observasjon på helsestasjonen blir benyttet som en av flere tilnærminger blant annet for å skaffe kunnskap om barnets atferd, bevegelsesmønster, kontaktevne, utvikling generelt, og psykososial utvikling spesielt (Erdal, 2007). I samhandling med foreldrene observeres samspill, tilknytning, språk, kommunikasjon, lek og aktivitet. I denne studien er det særlig fire forhold som vekker helsesøstrenes bekymring med tanke på mulig psykososial risiko: Barnets atferd, omsorgspersonens atferd, omsorgspersonens evne til å tilfredsstille barnets behov, samt det barnet gjør for å oppnå kontakt med omsorgspersonen. Et av resultatene skiller seg ut. Bare fire av informantene vektla hvordan omsorgspersonen omtalte barnet sitt.

Atferd er kjennetegn som helsesøstrene observerer hos barnet og omsorgspersonen individuelt, mens omsorgspersonens evne til å tilfredsstille barnets behov, og hva barnet gjør for å oppnå kontakt med omsorgspersonen, karakteriserer det nære samspillet dem imellom. Omsorgspersonens omtale av barnet illustrerer dette samspillet.

Barnets atferd vil på mange måter være et uttrykk for barnets temperament, noe som tillegges stor vekt i de forskningsstudier som her er gjennomgått, når det gjelder risiko for senere utvikling (Mathiesen & Prior, 2006). Et vanskelig temperament i  spedbarnsalder,  nevropsykologiske  vansker og problemer med selvregulering, er dessuten sett som aktuelle risikotegn for utvikling av antisosial atferd (Frick & White, 2008).

Omsorgspersonens atferd kan dreie seg om hvordan omsorgspersonen fremtrer overfor helsesøster; hva  som blir sagt, hvordan helsesøster opplever å få kontakt, og ikke minst hvordan omsorgspersonen forholder seg til barnet sitt. Muligens blir dette en overordnet kategori som det ikke gis et spesifikt svar på i denne studien. Omsorgspersonens atferd er med andre ord ikke så lett å skille fra omsorgspersonens evne til å tilfredsstille barnets behov, som her er et eget spørsmål. I de refererte studiene synes uansett foreldrerollen å ha stor betydning (Johnston & Mash, 2001). Barn med økt risiko for utvikling av atferdsvansker vil blant annet være kjennetegnet av en svekket foreldrefunksjon (Fergusson & Horwood, 2003) og underskudd på omsorg fra omsorgsgiver (Shaw et. al., 2001).

Omsorgspersonens evne til å tilfredsstille barnets behov og hva barnet gjør for å oppnå kontakt med omsorgspersonen, er på mange måter to sider av samspillet mellom foreldre og barn. Barnets tilnærming kan gi et inntrykk av hvordan samspillet med omsorgsgiver fungerer. Likeledes kan observasjon av dette samspillet gi helsesøstrene holdepunkt i sin vurdering av foreldrenes evne til å være tilgjengelig og gi respons i forhold til barnets tilnærmelser. Samlet kan dette fortelle noe om det tilknytningsforholdet som eksisterer omsorgsgiver og barnet imellom. Dette resultatet betyr at helsesøstrene er observante på samspill og tilknytning og at de tillegger dette stor vekt ved tegn til bekymring.

Fokus på tilknytning blir bekreftet i de studiene som her er referert. Ifølge tidligere forskning vil en utrygg tilknytning i småbarnsalderen innebære en risiko for utvikling av psykososiale vansker (Green & Goldwyn, 2002;Repetti et. al., 2002; Brown & Whiteside, 2008).

Omsorgspersonens omtale av barnet bidrar til å illustrere foreldre–barn-samspillet. Den måten omsorgspersonen velger å omtale sitt barn på, gir ytterligere informasjon til helsesøster om hvordan deres samspill fungerer. De omtalte forskningsstudiene har imidlertid ikke fokus på dette temaet spesielt. Når helsesøstrene i surveystudien syntes å legge såpass liten vekt på hva omsorgspersonen forteller om sitt barn, kan dette ha en sammenheng med at de heller ønsker å poengtere at deres observasjon av atferd og samspill er viktigere. Innenfor helsestasjonstjenesten er imidlertid foreldrenes omtale av barnet regnet som et relevant observasjonsfokus, idet omsorgspersonenes presentasjon av barnet, forteller mye om hvilke holdninger foreldrene har til sitt barn, og hvilken relasjon det er mellom dem (Erdal, 2007).

Indikatorer på psykososial risiko

Med utgangspunkt i helsesøstrenes egen vurdering av hvor viktig de anså aktuelle observasjoner/forhold som risikotegn på en bekymringsfull utvikling, ble det i denne studien utviklet indekser som her er sett som uttrykk for indikatorer på psykososial risiko.

Sammenlagt viser gjennomsnittsskårene at indeksen «Sosial støtte utenfor familien» kommer lavest ut. «Sosial støtte utenfor familien» inkluderte her blant annet helsesøsters vurdering av foreldrenes mulighet til avlastning og tilgang på nettverk på bostedet. I kombinasjon med flere risikoforhold vet vi at positive relasjoner utenfor familien kan virke kompenserende ved psykososiale vansker(Gunnestad, 2010; Hethering & Elmore, 2003;Bolger & Patterson, 2003). Barnehagen kan også bidra som en viktig støttespiller for barnet.Mathiesen og Prior (2006) presiserer at tidlig god sosial støtte viser seg å virke forebyggende for familier med psykososial risiko, samtidig som det også kan være en viktig faktor med hensyn til økt sosial kompetanse. I deres studie gjaldt dette særlig der mødrene fikk god sosial støtte fra venner og naboer helt fra barna var små, og der barnas temperament var preget av sosialitet, utholdenhet og aktivitet.

I første rekke betyr dette at sosial støtte utenfor familien blir særlig viktig å sjekke ut, der en ser andre tydelig tegn til bekymring. Det kan være ulike årsaker til at helsesøstrene her legger liten vekt på sosial støtte. Muligens kan dette ha sammenheng med begrensede ressurser, idet en slik form for kartlegging krever at en går ut over det en faktisk observerer i en konsultasjon, stiller avklarende spørsmål, som videre kan implisere tidkrevende oppfølging i de tilfeller der nettverket er mangelfullt.

Indeksen «Barnets evne til samspill med andre barn» fikk en forholdsvis lav skåre i denne studien. Innenfor helsestasjonen har helsesøster en begrenset mulighet til observasjon av barns samspill med andre barn. I tilfelle kan dette være aktuelt på venterommet eller ved eventuell observasjon av barnet i lek med søsken under hjemmebesøk. Sammenliknet med direkte observasjon vil omsorgspersonens egen presentasjon av risikoforhold ha begrenset verdi. Vi vet imidlertid at barnets samspill med andre har stor betydning, så lenge vi vet at forhold som barnets tilknytning, temperament, familie og vennerelasjoner, kan ha konsekvenser for hvordan barnet er i stand til å fungere sammen med andre(Hammen, 2003; Frick & White, 2008). Kartlegging av samspill vil i tilfelle kreve samarbeid med andre faginstitusjoner som har tid til utvidet observasjon der helsestasjonen har vurdert dette som bekymringsfullt.

«Omsorgspersonens evne til samspill med barnet» skåret høyest  i  denne  surveystudien.  Omsorgspersonens  evne til samspill med barnet omfatter omsorgspersonens eget bidrag til samspill som her blant annet inkluderte omsorgspersonens evne til å imøtekomme barnets behov, omsorgspersonens evne til å leve seg inn i barnet, og i hvilken grad omsorgspersonen syntes å stille realistiske krav til sitt barn. På mange måter dreier dette seg om observasjon av foreldrerollen, deres oppdragerstil og foreldrenes evne til å engasjere seg følelsesmessig i forhold til sitt barn. Foreldrerolle og oppdragerstil er et sentrale temaer i de refererte studiene. En svekket foreldrerolle, der foreldrene er lite støttende i forhold til barnets behov, er en aktuell indikator på psykososial risiko ved senere utvikling av både internaliserte og eksternaliserte vansker(Fergusson & Horwood, 2003; Repetti et. al., 2002).

En tøff, autoritær foreldrestil (Webster-Stratton & Hammond, 1998)og manglende involvering fra foreldre(Brown & Whiteside, 2008) er dessuten regnet som særlige risikotegn for utvikling av atferdsvansker. En omsorgsgiver som derimot er tilgjengelig og viser positive følelser overfor barnet sitt, gir ros og fysisk varme, bidrar positivt til økt sosial kompetanse og reduserer dermed risikoen for både internaliserte og eksternaliserte vansker senere (Hammen, 2003; Webster-Stratton & Hammond, 1998).Foreldrenes tro på å mestre egen foreldrerolle er dessuten sett som en relevant beskyttelsesfaktor(Jones & Prinz, 2005). Studiene bekrefter med andre ord at omsorgspersonens evne til samspill med barnet er en svært aktuell indikator i denne sammenheng.

Sammenliknet med de andre indeksene kommer indeksen «Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen» høyt ut når det gjelder risikoforhold. «Barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen» inkluderte blant annet i hvilken grad barn og omsorgsperson viste glede over å være sammen, barnets initiativ overfor omsorgspersonen og om barnet søkte trøst eller ikke lot seg trøste av omsorgspersonen i utrygge situasjoner.

IfølgeBowlby (1969)vil barnets tilknytning være et resultat av de erfaringene barnet gjør i forhold til sine omsorgspersoner. Barnets tilknytningsatferd omfatter den atferd barnet utviser i sårbare situasjoner, der avstanden til omsorgspersonen synes for stor(Smith & Ulvund, 1999; von Tetzchner, 2001). Observasjon av barnets tilknytningsatferd på helsestasjonen gir helsesøstrene et bilde av hvordan tilknytningen mellom omsorgsgiver og barn fungerer. Tilknytning er fram hevet som en vesentlig faktor både med tanke på risiko og beskyttelsesmekanisme i forhold til utvikling av psykososiale vansker.(Green & Goldwyn, 2002; Brown & Whiteside, 2008). Observasjon av interaksjonen omsorgsgiver og barn imellom, er vurdert som essensielt med tanke på forebygging av senere relasjonsvansker(Allen, 2011). Observasjon av tilknytningsatferd er således et høyst relevant fokus for helsesøstrene med tanke på identifikasjon av psykososial risiko.

Når det gjelder risikoforhold, viser det seg at indeksen «Individuell risiko hos barnet» kommer gjennomsnittlig ut, sammenliknet med de øvrige indeksene. «Individuell risiko hos barnet» inkluderte her matvaner, søvn, barnets status, utviklingsnivå, temperament, trivsel og barnets reaksjon i ukjente situasjoner. For helsestasjonen står disse forholdene sentralt i helsesøsters oppmerksomhet(Erdal, 2007). Temperament og spesifikke karakteristika ved barnet er også risikoforhold som er kjent i de forskningsstudier som her er omtalt. Sterkt følelsesladet temperament er risikotegn med henblikk på både internaliserte og eksternaliserte vansker (Mathiesen & Prior, 2006; Frick & White, 2008). Uttalt hyperaktivitet og aggresjon er spesielt aktuelt ved utvikling av atferdsvansker(Campbell et. al., 2000; Frick & White, 2008).Likeledes kan nevropsykologiske vansker (Frick & White, 2008), tidlige språkvansker(Schoon et. al., 2010; Ketelaars et. al., 2010),fysisk sykdom og funksjonshemning innebære en psykososial risiko (Mathiesen & Prior, 2006).

I denne studien viser det seg at indeksen «Familiebasert risiko» også får en gjennomsnittlig skåre, sammenliknet med de andre. «Familiebasert risiko» omfattet her vurdering av psykisk helse hos omsorgspersonen, somatiske helseproblemer i familien, foreldrenes parforhold, boforhold, utdannelse og arbeid/beskjeftigelse; vurdering av rus og vold i familien; samt vurdering av belastninger med andre barn i familien. På mange måter ser det ut til at de gjennomgåtte studiene har et særlig fokus rettet mot familien. Helsesøstrenes oppmerksomhet mot familieforhold er derfor relevant i så måte. Risikofamilier blir karakterisert av komplekse mangler eksemplifisert ved en svekket foreldrerolle, ignorering og skjellsord i hjemmet, konflikter, ustabilitet og vold(Fergusson & Horwood, 2003). Repetti et. al. (2002)viser også til at barn som vokser opp i familier preget av høyt konfliktnivå, utstrakt aggresjon og lite støtte i forhold til barnets behov, er i risiko for å utvikle psykososiale vansker på et senere tidspunkt.

Høy forekomst av stress og psykisk sykdom hos foreldrene blir trukket fram som særlige risikoforhold(Johnston & Mash, 2001) Fokus på psykisk sykdom hos omsorgsgiver som risiko for barns utvikling er en aktuell risikofaktor for barnet, både med hensyn til eksternaliserte og internaliserte vansker (Connell & Goodman, 2002). Manglende involvering eller fravær av foreldre eller aggressive og avvikende jevnaldrende er også relevant (Frick & White, 2008). På den annen side vil fravær av familiebasert risiko redusere effekten av annen risiko(Campbell et. al., 2000). Tydelige grenser og moderat stress i familien kan virke beskyttende. Hvis omsorgsgiver på tross av egen psykisk sykdom er tilgjengelig og sensitiv for barnets behov, kan det kompensere for annen risiko (Hammen, 2003).

Indeksen «Familiebasert risiko» omfattet vesentlig forhold rundt barnet, og sentrale faktorer i barnets livssituasjon. Spørsmålet er i hvilken grad helsestasjonen har mulighet til å gå nærmere inn i slike risikoforhold. Resultatene fra surveystudien viser at helsesøstrene har en særlig oppmerksomhet mot samspillet omsorgsgiver – barn, der tilknytning, tilgjengelighet og respons er sentrale elementer. Muligens er det her helsestasjonen også har sin styrke, i sin observasjon av omsorgsgiver og barn (Erdal, 2007).

Godt forebyggende arbeid krever at en har inngående kjennskap til de voksnes psykososiale fungering og til samspillet mellom foreldre og barn (Kvello, 2007). En halvtimes konsultasjon på helsestasjonen som ifølge helsestasjonsprogrammet skal dekke helseundersøkelse, foreldresamtale og vaksinasjon (Misvær, 2002), vil trolig begrense helsesøsters mulighet til å fange opp og identifisere de risikoforhold i familien som ikke er direkte synlige og lett observerbare. Avdekking av vold, omsorgssvikt, psykisk og/eller annen sykdom hos omsorgsgiver, forutsetter tilstrekkelig tid, kombinert med gode samarbeidsrutiner, slik at det eventuelt er mulig å henvise til andre som kan bistå med tiltak. Spørsmålet er om helsestasjonene har etablert slike samarbeidsrutiner, slik at de vet hvem de skal samarbeide med og i hvilke tilfeller de bør henvise videre til spesialisthelsetjenesten for at barna skal få nødvendig hjelp.

Et sterkt familiefokus, slik det fremstår i disse forskningsstudiene, understreker hvilken betydning forhold og relasjoner rundt barnet kan ha med tanke på psykososial tilpasning. Muligens indikerer  dette  at  helsestasjonen  bør ha en større oppmerksomhet rettet mot hva som skjer i hjemmet. I tillegg til det som helsesøstrene fanger opp ved observasjon og samtale, er det mulig at det er nødvendig å legge mer vekt på utfyllende «sjekklister», også når det gjelder familiære forhold.

Helsesøstrene i denne studien hadde etablert faste møtepunkt for samarbeid med andre instanser i de aller fleste tilfeller. Der helsestasjonen oppdager risikoforhold av mer familiær karakter, kan barnehage og familiesenter være aktuelle arenaer for ytterligere observasjon og samtale. Tidlig intervensjon kan virke forebyggende der en har avdekket risiko på et tidlig tidspunkt. I de tilfeller familien har behov for ytterligere oppfølging, kan det være nødvendig å henvise videre til andre instanser, for eksempel til PPT, BUP eller til barnevernstjeneste. Et  godt  fungerende  samarbeid  er  en styrke i så henseende. Tidlig intervensjon forutsetter at helsestasjonen har etablert gode rutiner for samarbeid (Kvello, 2007).En satsning på utvikling av gode tverrfaglige samarbeidsrutiner kan være nødvendig for at risikoutsatte barn og familier, skal få den oppfølgingen de trenger.

I denne artikkelen har vi presentert et utvalg av tidligere forskningsstudier knyttet til aktuelle risikoforhold og beskyttelsesmekanismer med henblikk på utvikling av psykososiale vansker. Med den begrensning det innebærer å ha en såpass lav svarprosent, viser resultatene at disse helsesøstrene til en viss grad har kunnskap om kjente risikotegn og beskyttelsesmekanismer for utvikling av psykososiale vansker. Det er imidlertid mer usikkert om helsesøstrene er i stand til å omsette denne kunnskapen, slik at en kan si at de driver en kunnskapsbasert praksis på dette området(Glavin, 2007). Studien sier noe om hvilke områder  de  legger  mest  vekt på i sin vurdering av psykososial risiko, det vil si at dette er områder de fanger opp som bekymringsfulle signaler. Spørsmålet blir imidlertid hvordan de forholder seg til det de ser. En gjennomgang av kartleggingsverktøy som brukes i tidlig vurdering av utviklingsavvik hos barn i alderen 0–6 år (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2005), viste nettopp at kompetansen ved helsestasjonene er varierende, og at mye tyder på at det er tilfeldigheter som avgjør valg av metoder.

Vi har sett at nyere studier vedrørende utvikling av psykososiale vansker, viser symptomer på problematferd allerede ved 18 måneders alder (Mathiesen & Prior, 2006; Karevold et. al., 2009). På tross av at en nå er klar over dette, er det fortsatt få barn med tidlige atferdsvansker som henvises videre(Drugli, 2008). Dette kan bunne i ulike årsaker. Det er ikke nok å kjenne til barnets symptomer på et tidspunkt for å forutse en senere utvikling. En må kjenne til hvordan symptomene endrer seg over tid, og også hvordan de samspiller med beskyttende forhold i miljøet (Mathiesen et. al., 2009), jf. transaksjonsperspektivet(Sameroff, 2009). Denne surveystudien sier ikke noe om i hvilken grad helsesøstrene har tilstrekkelig redskap og kartleggingsverktøy til å avdekke aktuelle risikotegn og eventuelle beskyttende faktorer. Begrensninger hos de instanser helsestasjonen henviser til, kan dessuten føre til at helsestasjonen sitter med mer oppfølgingsansvar enn det de har mandat til (Sigstad, 2010).

Konklusjon

Hovedproblemstillingen for denne artikkelen har vært rettet mot i hvilken grad helsestasjonstjenesten for små barn (0-5 år) benytter den empirien som er kjent vedrørende risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer for utvikling av psykososiale vansker, og om en på den måten kan si at helsestasjonen driver en kunnskapsbasert praksis på dette området.

Resultater fra en surveystudie blant helsesøstere i Oslo presenteres i henhold til deres arbeid med identifisering av psykososial risiko hos små barn. I sum viser det seg at egenskaper ved barnet selv, foreldrerolle og tilknytning er områder som særlig vekker helsesøstrenes oppmerksomhet på det psykososiale området, og som også tillegges stor vekt i de omtalte forskningsstudiene.

For øvrig er det særlig to typer risikoforhold som helsesøstrene legger vekt på og som skiller seg ut som vesentlige indikatorer på psykososial risiko; omsorgspersonens evne til samspill med barnet og barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen.

Helsesøstrene i denne studien viser at de på mange måter har fokus rettet mot relevante risikoforhold og beskyttelsesmekanismer  i  henhold  til  hva  som  er  kjent innenfor tilgjengelig forskning på det psykososiale området. Omsorgspersonens evne til samspill med barnet og barnets tilknytningsatferd i forhold til omsorgspersonen, er to sider av foreldre–barn-samspillet, som i kombinasjon med mer individuelle karaktertrekk hos barnet, lett lar seg observere på helsestasjonen. Samspill, tilknytning og karakteristiske trekk ved barnet, er også forhold som er aktualisert i de studiene som her er gjennomgått.

Sosial støtte utenfor familien hadde imidlertid mindre oppmerksomhet hos helsesøstrene i denne studien. I kombinasjon med flere risikoforhold vet vi at positive relasjoner utenfor familien kan virke kompenserende ved moderate vansker. Dette betyr at det for helsestasjonen kan være viktig å kartlegge hva som finnes av tilgjengelig støtte også utenfor familien, i de tilfeller der en ser andre tegn til bekymring.

Familiebaserte risikoforhold synes å ha et hovedfokus i de forskningsstudiene som her er gjennomgått. Slike risikoforhold er da eksemplifisert ved en svekket foreldrerolle; konflikter, ustabilitet og vold i hjemmet; høy forekomst av stress og psykisk sykdom hos foreldre; manglende involvering, kriminalitet eller fravær av foreldre; lav sosioøkonomisk status eller dårlig helse hos foreldre. En såpass stor oppmerksomhet rundt familierisiko kan muligens bety at helsestasjonen bør legge større vekt på forholdene rundt barnet.

En kunnskapsbasert praksis integrerer kunnskap fra tilgjengelig forskning i kombinasjon med brukerens behov og tilgjengelige ressurser(Glavin, 2007).For helsesøstrenes vedkommende vil det si at de i sin praksis søker å møte brukerens behov ut fra en kombinasjon av forskningsbasert kunnskap og tilgjengelige ressurser. Med den begrensning det innebærer å ha en såpass lav svarprosent, viser resultatene at disse helsesøstrene til en viss grad har kunnskap om kjente risikotegn og beskyttelsesmekanismer for utvikling av psykososiale vansker. Det er imidlertid et spørsmål om helsesøstrene er i stand til å omsette denne kunnskapen, slik at en kan si at de driver en kunnskapsbasert praksis. Fortsatt er det få barn med tidlige atferdsvansker som henvises videre til hjelpeapparatet. Det er også et spørsmål om de helsesøstrene som deltok i studien er representative for helsesøstre generelt, eller om større deltagelse i studien hadde gitt andre funn.

Tilgjengelig forskning synes særlig å fokusere på risikotegn og beskyttelsesmekanismer knyttet til familien. Identifisering av risikoforhold av mer familiær karakter, krever tid og rom til oppfølging. Det er ikke sikkert at helsestasjonen vil ha kapasitet til å følge dette opp. Denne surveystudien sier heller ikke noe om i hvilken grad helsesøstrene har tilstrekkelig redskap og kartleggingsverktøy til å avdekke aktuelle risikotegn. En studie som planlegges for publisering vil gå dypere inn i disse problemstillingene. Tidlig intervensjon forutsetter grundig kartlegging og et godt tverrfaglig samarbeid med andre instanser, slik at de barn og familier som er risikoutsatt, kan få nødvendig hjelp. I tilfelle kan det her være nødvendig å satse på videre utvikling av gode tverrfaglige samarbeidsrutiner for å få dette til.