ADHD – samarbeid og felles forståelse

En grundig individuell utredning av både styrker og vansker og en omforent forståelse av hva ADHD er, må ligge i bunnen. Dette kan ha avgjørende betydning for planlegging og gjennomføring av gode tiltak – i det pedagogiske miljøet og i dagliglivet ellers.

ADHD kjennetegnes ved vedvarende uoppmerksomhet (konsentrasjonsvansker) og/eller hyperaktivitet/impulsivitet av en grad og et omfang som innebærer nedsatt funksjonsevne¹. Nedsatt funksjonsevne kan sees i dagliglivet på det skolefaglige, sosiale og/eller yrkesmessige området. Sammenliknet med det som er vanlig for aldersgruppen, er funksjonsnedsettelsen betydelig. Vanskene kan ikke forklares med trass eller forståelsesvansker. Det går ikke primært ut på at personer med ADHD ikke vil, men at de ikke klarer.

Uoppmerksomhet

Uoppmerksomheten kan arte seg på følgende måter: Personer har problemer med å utføre oppgaver nøyaktig, overser detaljer og gjør slurvefeil. De har vansker med å opprettholde oppmerksomheten over tid, for eksempel å lytte til lærer, følge med på samtaler eller å lese og få med seg innholdet i lengre tekster.

De følger ikke instruksjoner og strever med å fullføre oppgaver, mister raskt fokus og blir lett avledet. De har problemer med å organisere oppgaver og aktiviteter, for eksempel å gjennomføre sammensatte oppgaver trinnvis, holde orden på materiell og eiendeler, beregne tid og levere ferdig arbeid innen tidsfrister.

De misliker, unngår eller vegrer seg for pålagte oppgaver som krever vedvarende mentale anstrengelser, for eksempel skolearbeid, planlegging av større skriftlige arbeider, fylle ut skjemaer og så videre. De mister ofte materiell som trengs for å gjennomføre oppgaver og aktiviteter, og blir lett distrahert og avledet av uvedkommende ytre stimuli eller egne tanker. De glemmer ofte også daglige aktiviteter som for eksempel å holde avtaler, ringe tilbake, betale regninger og så videre.

Hyperaktivitet og impulsivitet

Hyperaktiviteten og impulsiviteten kan arte seg på følgende måter: Personer sitter urolig og fikler eller trommer med hender eller føtter. De forlater ofte plassen sin når det forventes at de skal sitte i ro. De løper eller klatrer mye omkring i situasjoner hvor dette er upassende – hos ungdom og voksne kan dette heller dreie seg om en subtil form for eller subjektiv opplevelse av rastløshet.

De kan virke støyende eller høyrøstet i fri lek og fritidsaktiviteter. De kan oppføre seg som «drevet av en motor», klarer ikke å sitte stille over lengre tid og kan oppleves som rastløse eller slitsomme å være sammen med. De kan ofte snakke for mye uten å fornemme situasjonen. Ofte kan de buse ut med svar før spørsmål er ferdig stilt og fullføre andres setninger. De har generelle vansker med turtaking, ikke bare i samtaler, men også i andre situasjoner, som å stå i kø.

De avbryter, forstyrrer og trenger seg ofte på andre i sosiale situasjoner, ved at de blander seg i andres samtaler, spill og aktiviteter. De kan også benytte seg av andres ting uten å spørre om tillatelse og kan ta over det andre holder på med.

Kriterier for ADHD

Ved ADHD har flere kjennetegn på uoppmerksomhet eller hyperaktivitet/impulsivitet vist seg innen fylte 12 år (1). Symptomene må ha vedvart i mer enn ett år før diagnosen kan settes. Flere av kjennetegnene på ADHD må også ha vært til stede på to eller flere hverdagslige arenaer, for eksempel hjemme, på skolen, på arbeidsplassen, med venner eller med slektninger. For å få diagnosen må man også være rimelig sikker på at kjennetegnene ikke kommer av andre medisinske eller psykiatriske lidelser. Differensialdiagnostikk blir derfor viktig å gjennomføre.

ADHD er en utviklingsforstyrrelse

ADHD er en nevropsykiatrisk utviklingsforstyrrelse hvor kjennetegnene eller vanskene for en stor del er biologisk betinget. Det foreligger mye forskning rundt dette, men mye gjenstår fortsatt. En hovedteori er at en dysfunksjon i transportmekanismene for nevromodulatoren dopamin i hjernen er en medvirkende årsak til blant annet sviktende «bremser» (disinhibisjon), som er en grunnleggende kognitiv svikt hos personer med ADHD (2, 3).

ADHD regnes også i sterk grad for å være arvelig, omtrent like arvelig som kroppshøyde. Miljøfaktorer kan også være en mulig årsak, for eksempel komplikasjoner rundt svangerskap eller fødsel, lav fødselsvekt eller røyking i svangerskapet. Man antar at om lag fem prosent av barn og unge har ADHD.

Det er flere gutter enn jenter som har ADHD, men med noe mer kjønnsutjevning i voksen alder. ADHD kan arte seg ulikt mellom kjønnene, hvor hovedsakelig uoppmerksomhet er vanligere hos jenter enn hos gutter. I tillegg viser hyperaktiviteten hos gutter seg gjerne grovmotorisk og hos jenter på mer subtile, ikke så lett observerbare måter.

Store individuelle forskjeller

Det er store individuelle forskjeller på hvordan ADHD kan arte seg, både som vanskebilde og i alvorlighetsgrad. Det er vanlig å dele ADHD-populasjonen i tre hovedgrupper 1:

1. Kombinerte uttrykk, det vil si de som er både uoppmerksomme og hyperaktive/impulsive.
2. Hovedsakelig uoppmerksomhet, dvs. de som strever med uoppmerksomhet, men ikke er spesielt hyperaktive/impulsive.
3. Hovedsakelig hyperaktive/impulsive, det vil si de som strever med hyperaktivitet/impulsivitet, men ikke er spesielt uoppmerksomme.

Det finnes også såkalte «uspesifiserte» undergrupper.

Blant dem som hovedsakelig strever med uoppmerksomhet, er det en del som kjennetegnes med et for lavt aktivitetsnivå (hypoaktivitet). Det er de som observeres som dagdrømmende («spacy»), trege og langsomme i det meste de gjør, og som gjerne strever med spesifikke lærevansker. Om dette egentlig dreier seg om ADHD eller en helt annen kategori av enten lærevansker eller en spesifikk konsentrasjonsforstyrrelse utenom ADHD, er omdiskutert i forskermiljøet 4.

Når det gjelder alvorlighetsgrad, dreier det seg om glidende overganger – et kontinuum mellom mild, moderat og alvorlig grad, hvor mild grad innebærer avgrensede og lette funksjonsnedsettelser i hverdagen, og alvorlig grad innebærer store og omfattende funksjonsnedsettelser.

Forløp og variabilitet i funksjon

Det er normalt for små barn å ha «ADHD-liknende» atferd, derfor er ADHD vanskelig å oppdage før et barn er rundt fire år. Det er gjerne hyperaktiviteten, spesielt hos gutter, som tidligst blir oppdaget og er gjenstand for bekymring. Uoppmerksomheten bekymrer vanligvis ikke før etter skolestart, i første klasse eller senere. Mange barn med ADHD, særlig den milde varianten, blir sent oppdaget, noen også i videregående skole eller i voksen alder – eller ikke fanget opp i det hele tatt.

En betydelig andel av barn og unge med kombinerte uttrykk av ADHD blir mindre hyperaktive etter hvert som de blir eldre, noe som for en stor del har sammenheng med fysiologisk modning. Men uoppmerksomheten vedvarer. Tidligere trodde man at det var mulig å «vokse ADHD av seg». Forskning viser at det ikke stemmer (5) – tvert imot har de fleste ADHD-relaterte problemer også som voksne.

Personer med ADHD kan ha varierende funksjon, avhengig av hvilken situasjon de er i – og dette kan virke forvirrende. Spesielt det at funksjonen varierer med hva som fenger interessen.

I skolearbeid og andre pålagte oppgavesituasjoner viser problemene seg med full tyngde, mens under selvvalgte, fengende aktiviteter – for eksempel dataspill – kan de konsentrere seg intenst og lenge samt lære raskt. Barn med ADHD fungerer for øvrig forholdsvis bra når de er alene med voksne, er i nye situasjoner, får hyppige og umiddelbare belønninger eller positive tilbakemeldinger og har en tydelig struktur å forholde seg til. Dette gjelder ikke minst i pedagogiske sammenhenger.

Hvordan forstå ADHD – tre teoretiske «knagger»

Disse tre «knaggene» kan være et nyttig, forenklet hjelpemiddel til å forstå ADHD, med implikasjoner for hvor støtet må settes i den pedagogiske tilretteleggingen på skolen.

• Barn med ADHD har et kortere tidsvindu for læring (2, 6). For å få læringsutbytte har de behov for raske tilbakeme ldinger eller belønninger i læringsprosessen. Beskjeder og instruksjoner må være korte, umiddelbart ledsaget av korte handlingskjeder og med umiddelbar tilbakemelding etterpå (fortrinnsvis for riktig eller ønsket handling). Barn uten ADHD tåler bedre å vente, og de klarer lengre handlingskjeder som likevel gir læringsutbytte.

• Barn med ADHD lar lav toleranse for å vente (7, 8). Sammenliknet med sine jevnaldrende er de avhengig av relativt øyeblikkelig behovstilfredsstillelse. Små, umiddelbare og i sum mindre belønninger fungerer mye mer effektivt på atferd og læringsutbytte enn større og sjeldnere eller mer sporadiske belønninger som i sum er større. Må de vente, selv om belønningen til slutt er stor, fungerer det ikke så godt som de små, hyppige og umiddelbare belønningene.

• Barn med ADHD har en spesifikk senmodning – «30 prosentregelen»9. De har vanligvis kunnskaper og intelligensnivå omtrent som jevnaldrende (eller kun marginalt lavere), men de har en spesifikk senmodning (nedsatt funksjonsevne) innenfor impulskontroll og derved det som kalles eksekutive funksjoner (3, 10). Det handler om selvregulering for å oppnå mål i hverdagslivet (11).

Delområder innenfor eksekutive funksjoner omfatter blant annet evnen til impulskontroll, følelsesregulering (inklusive regulering av motivasjon), fleksibilitet (evnen til å takle skifter og overganger når situasjonen krever det), initiering (komme i gang med en oppgave), arbeidshukommelse, planlegging og organisering, organisering av materiell og monitorering (selvovervåking, å vurdere kvaliteten på det en gjør og justere kursen deretter).

«30 prosent» går ut på omtrentlig hvor mye senmodning det er snakk om, altså en modenhetsalder som er 30 prosent lavere enn funksjonsnivået på andre områder. For eksempel har en tolvåring med ADHD et modenhetsnivå innenfor eksekutive funksjoner som tilsvarer en åtteåring.

Grundig individuell utredning

Et tett og klart definert samarbeid over tid mellom hjem, skole og hjelpeapparatet er nødvendig for å lykkes med både utredning og tiltak for barn og unge med ADHD. En grundig individuell utredning av både styrker og vansker og en omforent forståelse av hva ADHD er og hvordan det kan arte seg for det enkelt barn må ligge i bunnen. Barnets sterke sider og tilleggsvansker kan ha avgjørende betydning for planlegging og gjennomføring av gode tiltak – i det pedagogiske miljøet og i dagliglivet ellers.

Det bør være en klar arbeidsdeling mellom skole, PP-tjeneste og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), eventuelt også Statped, om hvem gjør hva i en utredningsprosess og i løpet av tiltaks- og behandlingsprosessen. Behandlingslinjen for ADHD, utarbeidet av Sykehuset Østfold (12), er et mønstereksempel på hvordan dette kan gjøres.

Medikamentell utprøving

Medikamentell utprøving og behandling er et helt sentralt tiltak for alle med ADHD. Minst tre fjerdedeler har betydelig positivt utbytte av medisin, både for livskvalitet og ikke minst i skolesammenheng.

I en utprøving av dette – som vanligvis foregår over noen ukers tid, hvor doseringen gradvis økes fra uke til uke for å finne optimalt god effekt – er det avgjørende at barnets nære voksne hjemme og på skolen får tildelt hjelpemidler til systematisk å registrere effekt av medisinen.Det gjelder både effekt på ADHD-symptomene og mulige bivirkninger. Bivirkninger er vanligvis av mild grad og av forbigående karakter.

Statpeds rolle

Statpeds rolle i arbeidet med ADHD er å bistå PP-tjenesten med supplerende utredning og veiledning i pedagogisk tilrettelegging. I noen tilfeller har barnet/eleven fått en ADHD-diagnose fra BUP fra før, i andre tilfeller foreligger det en hypotese om at ADHD kan være en del av et komplekst, sammensatt vanskebilde (som artikkelen «– Vi vet ikke hvordan Karsten klarer seg videre» på side 32 gir et eminent eksempel på). Da er det aktuelt at Statped supplerer med utredning.

Statped kan imidlertid ikke stille formelle diagnoser og heller ikke forskrive medisiner. Det gjøres som regel ved BUP. En utfordring kan da være at brukeren må stå på en ny venteliste. Dersom ventetiden blir lang, kan BUP bli nødt til å gjennomføre en full utredning på nytt. Dette kan føre til usikkerhet og økt belastning for brukeren og de pårørende. Uansett diagnose eller ikke: Behov for de samme pedagogiske tiltakene kan gjelde, og det er avgjørende at skolen i praksis prøver ut de råd som PP-tjenesten og Statped har gitt.

Det er også nødvendig over tid å opprettholde de pedagogiske tiltakene som virker godt. Blir de trukket tilbake, fører det til tilbakefall i funksjonsevne. Kompetanse i systematisk evaluering av tiltakene er det allment nødvendig å videreutvikle i hele systemet.

Barn og ungdommer med ADHD har vidt forskjellig prognose, blant annet avhengig av alvorlighetsgrad og av ressurser i miljøet rundt. Det inkluderer både kunnskaper og holdninger. Dårlig tilrettelegging innebærer ikke sjelden en dårlig prognose 2. Frafall i videregående skole blant elever med ADHD er ekstremt høyt (13) og kan være en indikator på kvaliteten av både opplæring og andre miljøbetingelser fra tidligere – som kan spenne seg over år tilbake.