Barn og unge med ADHD – medisinering og tiltak

I skolen er man opptatt av inkludering og likeverd. Begrepene mangfold og normalisering står sterkt. Likevel mener mange at medisinering er den nye formen for normalisering når det gjelder barn og unge med ADHD.

Det er store uenigheter blant forskere når det gjelder årsaken til den massive økningen av barn og unge som har fått diagnosen ADHD. Diskusjonen handler også om medisinering av barn og unge, og hvorvidt dette er den beste løsningen for alle. Kunne samfunnet gjort noen forandringer for at barn og unge med ADHD skal ha bedre mulighet til å fungere i den norske skolen, uten behov for medisiner?

Formålet med denne artikkelen er ikke å kritisere bruken av slike medisiner. Det fins mye dokumentasjon som viser at de kan ha god effekt for mange. Men hva er årsaken til at så mange flere barn og unge går på medisiner i dag, og kunne andre alternativer vært en bedre løsning for noen?

Flere gutter enn jenter sliter i skolen. Enkelte hevder at ansvar for egen læring og gruppearbeid passer bedre for jenter og at skolesystemet vårt er laget for og av akademikere. Den tilpassete opplæringen er dermed ikke godt nok tilpasset «håndverkeren» (Klyve, 2014). Klyve (ibid.) hevder at med ansvar for egen læring kommer også ansvar for egen fiasko.

ADHD – en atferdsvanske?

Det som kjennetegner barn og unge med ADHD er ofte et høyt aktivitetsnivå og mindre evne til oppmerksomhet og konsentrasjon. De har ofte liten utholdenhet og kan ha hyppige skift i aktivitet, samt dårlig impulskontroll. (Osvold, 2014). Vi ser ofte en ytre uro som hos noen forandrer seg til en indre uro i løpet av ungdomsårene. Dette betyr ikke nødvendigvis at eleven har «vokst av seg» vanskene, men at vanskebildet har endret karakter.

Begrepet komorbiditet brukes når vi snakker om flere lidelser som opptrer samtidig. (Akseldotter & Grimstad, 2009). Det er ofte tilleggsproblemene barn og unge med ADHD har, som skaper størst vansker hos eleven. Vanskene fører til indre kaos og en hverdag som blir uhåndterlig.

Kriteriene for en ADHD-diagnose er hentet fra den amerikanske psykiaterforeningens store diagnostiske oppslagsverk DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De mest typiske symptomene nevnt her er vansker med konsentrasjon og oppmerksomhetssvikt, med eller uten hyperaktivitet (Iglum, 1997). Det finnes ingen test, blodprøve, røntgen eller hjerneskanning (MR) som i seg selv bekrefter diagnosen ADHD (Berge, 2006).

I Aasen mfl. (2012) definerer Kirk atferdsproblemer som avvik fra aldersforventet atferd som klart forstyrrer eller hemmer barnets egenutvikling og/eller forstyrrer andres liv. Lunde (2011) skriver at ADHD er klassifisert som en såkalt atferdslidelse, og at den i medisinske fagmiljøer regnes som genetisk betinget. En atferdsforstyrrelse derimot kan forklares som en atferdsreaksjon på omsorgssvikt eller et vanskelig oppvekstmiljø.

Kriteriene for å få diagnosen ADHD stemmer imidlertid godt med det Kirk definerer som en atferdsforstyrrelse, noe som trolig gjør diagnostiseringen vanskelig. Har barnet ADHD, eller skyldes atferdsvanskene noe annet?

Barn som blir et forstyrrende element i barnehage og/ eller skole, blir ofte sett på som å ha ett atferdsproblem. Atferdsproblemer oppstår imidlertid ikke i et vakuum, men i relasjonen mellom individet og omgivelsene. Pedagog, lærer og medelever må oppleve at det er et problem før man definerer det som det. Nordahl mfl. (2004) skriver at barn og unge som viser problematferd, er mer like enn ulike andre barn, og at disse barna har de samme behovene som andre barn. De forsøker å mestre livet sitt, og de ønsker å være i en positiv interaksjon med sine omgivelser.

Osvold (2012) hevder at ADHD er et polarisert felt, preget av forskerholdninger med sterke ideologiske føringer. Hun skriver at kampen går mellom de som hevder at ADHD er en hjerneorganisk lidelse som er medfødt (den biomedisinske diskursen), og de som hevder at ADHD er sosialt konstruert, det vil si at uro og manglende konsentrasjon hos barn skyldes sosiale, samfunnsmessige og kulturelle forhold (den sosialkonstruktivistiske diskursen).

Overgangen fra industri- til kunnskapssamfunn

«Inkludering handler om å endre helheten slik at alle finner en plass der» (NOU, 2001 s. 34). Her pekes det på relasjonen mellom person og omgivelser, og at en strategi for å redusere funksjonshemmede forhold er å endre omgivelsene med sikte på at alle skal passe inn.

Det satses på inkludering i norsk skole, men samtidig fortsetter diskusjonen om gapet mellom realiteter og idealer. Hvordan kan skolen og barnehagen arbeide for at ulikheter mennesker imellom skal sees som en ressurs og ikke et problem? I rapporten « … sammen om psykisk helse» (regjeringen.no, 2003) står det at et tolerant samfunn evner å inkludere alle mennesker og at det er lite helsebringende å oppleve negativ stigmatisering og utestenging. Det pekes på viktigheten av å få delta i meningsfulle og utviklende aktiviteter i barnehage, skole og i fritid.

Respekten for menneskeverdet, solidaritet, likeverd og demokrati er verdier som må vektlegges på alle arenaer der barn og unge deltar. Likeverdig opplæring betyr at elever med særskilte behov skal ha samme rett til å utvikle sitt læringspotensial som andre (Iglum, 1997). Man kan ikke utelukke at elever med ADHD er underytere, som i kunnskapssamfunnet ikke får tatt ut sitt fulle potensial. Hele skolens struktur og innhold gjør det vanskelig å prestere hvis man har oppmerksomhets- og konsentrasjonsvansker (Iglum, 1997).

Frafallet i videregående skole er altfor høyt, særlig på yrkesfag. Kan dette tyde på at yrkesfag ikke er like «kult» i et kunnskapsbasert samfunn? Eller tar for mye teori motet fra en nevenyttig praktiker? Ny forskning viser at personer som ikke har fullført videregående opplæring, klarer seg mye dårligere på arbeidsmarkedet når de er i tjueåra enn de som har fullført. Sannsynligheten for å være arbeidsledig, uføretrygdet, fengslet eller motta sosialhjelp er større (regjeringen.no, 2010). Det at mange ikke fullfører videregående opplæring, er et problem for hele samfunnet. Samfunnsøkonomiske kostnader ved frafall er enorme. I en rapport (regjeringen.no, 2010) anslås det at å redusere frafallet fra 30 til 20 prosent, vil spare oss for et sted mellom fem og ti milliarder kroner per årskull.

Damsgaard (2005) peker på at «en skole for alle» også innebærer de elevene som krever mer enn andre. Hun synes det er selvmotsigende at vi omtaler så mange elever som ute av stand til å tilpasse seg skolesystemet, når vi kanskje heller burde snakke om systemer og skoler med tilpasningsvansker.

VG-nyheter (2014) tar opp bekymringen om at guttene topper frafallsstatistikken i skolen og at de topper statistikken over unge som må få støtte fra Nav. Kanskje burde skolen få et innhold som i større grad appellerer til gutters interesser og som gjør det mer sosialt akseptert blant guttene å hevde seg på skolen. Når Lunde (2011) skriver at 72 prosent av alle barn og unge som medisineres for ADHD er gutter, er det kanskje ikke rart at sammenhengen mellom økningen i ADHD-diagnostiserte og det norske skolesystemet diskuteres.

Noen hevder at tiden der praktiske yrkesfag hadde en maskulin status, er forbi. Klyve (2014) går så langt som å si at en gruppe unge menn har fått det veldig problematisk i overgangen fra industrisamfunn til kunnskapssamfunn og at vi har blitt avhengig av en akademisk utdanning for å bli integrert i kunnskapssamfunnet. Vi har dermed muligens konstruert en skole som ikke passer for alle, grunnet de formelle kravene om utdanning og dokumentert kompetanse (Haug, 2014).

Det er stor enighet om at inkludering i skolen er viktig. Likevel kan kanskje segregering, muligheten til å trekke seg unna for å gjøre noe annet enn det ordinær undervisning tilbyr, være like viktig for noen. Noen trenger kanskje å få utløp for litt mer fysisk virketrang. Nordahl (2008) mener at forskjellene mellom jenters og gutters prestasjoner har økt de siste 10 årene. Det blir derfor viktig å gi skolen et innhold som appellerer i større grad også til guttenes interesser, og som gjør det mer sosialt akseptert blant guttene å hevde seg på skolen.

Normalisering og medisinering – to aktuelle tema

Det norske skolesystemet har møtt kritikk når det gjelder det høye fokuset på normalisering. Skolen har en undervisningsform som ser ut til å passe perfekt for en begrenset gruppe elever. Nemlig den gruppen som befinner seg innenfor de A4-formene som vi i Norge kaller «normalen». Morken (2012) hevder at normalisering ble formulert som en reaksjon mot segregering og utestengning. Slik sett kan vi jo si at begrepet representerer noe positivt.

De såkalte normale, funksjonsfriske eller de som utgjør majoriteten, danner seg ofte en oppfatning om det gode liv med utgangspunkt i seg selv og sin egen normalitet (Morken, 2012). Det er i grunnen merkelig at vi tror det som gjør oss selv lykkelig, er det samme som gjør andre lykkelig. Askheim (2003) skriver at normalisering ikke skal handle om å gjøre mennesker «normale». Det er høyst usikkert om «det normale liv» er det samme som «det gode liv» for alle. Iglum (1997) peker på viktigheten av å minne seg selv om at det også blant barn og unge uten ADHD i perioder er relativt normalt med en viss opposisjon og gjenstridighet. Hun spør også om noe blir normalt, enn si akseptabelt og rettferdig, bare fordi det gjelder for flertallet.

Moser (2011) skriver at det finnes andre idealer og måter å leve et godt liv på enn de som finnes etablert i normaliseringsideologien. Et annet aktuelt spørsmål er om all inkluderingen og normaliseringen faktisk bidrar til at de det gjelder, føler seg mer inkluderte og normale? Eller kan det være at dette tvert imot tydeliggjør forskjellene og skaper mer stigmatisering?

I diskusjoner om ADHD vil mange mene at medisinering gjør det enklere for en med denne diagnosen å tilpasse seg dagens samfunn, da særlig i skolesammenheng. Dette er nok også tilfelle for svært mange. Samtidig peker Tjora (2014) på at BUP kanskje er for raske til å trekke frem reseptblokken. Hun sier dagens praksis kan innebære en sykeliggjøring av helt normal adferd. ADHD er den diagnosen som har hatt sterkest vekst de siste tiårene i Norge, og antall barn som tar medisiner for ADHD har hatt en kraftig økning.

Over 17.500 norske barn og unge står på ADHD-medisiner, og flere har diagnosen uten å bli medisinert. Ved utgangen av 1990-tallet var salget av ADHD-legemidler i Norge på 4 millioner kroner, ifølge tall fra Folkehelseinstituttet. I 2010 var salget 184 millioner kroner (Lunde, 2011).

Strand (2004) hevder at det er dokumentert i et flertall av studier at 70–80 prosent av barn og unge har god effekt av sentralstimulerende middel på hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsevne. Behandlingen virker også slik at den på kort sikt bedrer innlæringsevnen, atferd og sosial utvikling. Den positive atferdsendringen kan skje allerede en halv time etter inntatt tablett. Barnet blir rolig og samlet, kan sitte lenge med leker eller oppgaver, godt konsentrert og uten uro. Kan man dermed si at medisinen i noen sammenhenger gjør barnet/eleven mer «normal»? Og at dette er med på å bidra til økt livskvalitet?

I en artikkel i Dagens Næringsliv hevder Spurkland & Stenvik (2014) at ADHD-tabletter blir solgt for hele 200 kr stykket til helt friske studenter som ønsker å prestere bedre for eksempel på eksamen. De hevder at ADHD-medisiner virker på lystsenteret i hjernen som produserer nevrotransmitteren dopamin. Dette spres utover i hjernen og skaper en følelse av glede, lyst og motivasjon også for mennesker uten en ADHD-diagnose. Om dette stemmer, vil altså de fleste av oss kunne ha en god effekt av sentralstimulerende medisiner.

Osvold (2014) har intervjuet flere gutter og deres foreldre angående medisinering av ADHD. Der kom det fram av noen av disse guttene følte seg roligere, men også «kjedelige», når de brukte medisin. En gutt beskriver følelsen av å bli «jentete». Noen fedre følte at de «mistet» sønnen sin, særlig maskuliniteten. Stikk motsatt forteller en far at han «ved hjelp av medisin» får tilbake sin gutt slik han egentlig er. Flere fedre opplever det ekstra positivt at sønnene ved hjelp av medisin presterer bedre i ulik idrett. Det er gjennomgående i Osvolds intervjuer at fedre er mer skeptiske enn mødre til medisinbruk, men at både mødre og fedre veksler mellom å beskrive medisinen som noe som «får fram», eller «fjerner» barnet slik det egentlig er. Gjennomgående er de med høy sosial status mest positive til medisineringen.

Damsgaard (2005) hevder at det ofte vil ha en negativ betydning å være unormal, men at det også kan forstås positivt i den forstand at det bryter med det kjedelige og vanlige. Til tross for at virkningen av medisinene er positiv på mange, er det for mange det faktum at de må ta ADHDmedisiner, som oppleves verst. Medisinen representerer det de ikke vil ha/være; nemlig ADHD-en. (Osvold, 2014). Til tross for økningen i diagnostiserte barn og unge ligger det fortsatt ett sterkt stigma bak det å ha en ADHDdiagnose. Den i seg selv gjør dem «unormale».

Når vi vet at symptomene på en ADHD-diagnose også kan beskrive en ganske vanlig småbarnsatferd, kan det være vanskelig å skille den fra normal adferd når det gjelder små barn. Dette er nok også med på å skape splid og uenigheter blant fagfolk og forskere.

Mulige årsaker til økningen

Som nevnt tidligere har vi gått fra et industrisamfunn til et kunnskapssamfunn. Dette kan være en årsak til økningen av ADHD-diagnostiserte barn og unge. Således kan det tenkes at antallet med ADHD ikke har økt, men at det lettere oppdages. De høye kravene i dagens skole kan være en årsak til økningen i bruk av sentralstimulerende medisiner.

Lunde (2011) setter spørsmålstegn ved om mange barn som har en normal reaksjon på vanskelige oppvekstvilkår kan få en ADHD-diagnosen. Et eksempel hun nevner er den tragiske Christoffer-saken. Christoffer ble utredet for ADHD da foreldrene gikk fra hverandre, og to år etter, i en alder av sju, fikk han ADHD-diagnosen. Da moren hans flyttet sammen med en ny mann, tiltok problemene, og han fikk sin første resept på Ritalin i mai 2004. I februar 2005 blir gutten funnet død i sin egen seng, mishandlet til døde av sin egen stefar. I løpet av disse ti månedene er ikke foreldrene til Christoffer i ett eneste møte med BUP.

Et annet eksempel er alenemoren fra Trondheim som følte et stort press for å starte opp med ADHD-medisiner for sin seks år gamle sønn, etter at BUP hadde sett sønnen to ganger. Moren takket nei til medisinering, og tre år senere fungerer sønnen som en vanlig gutt både hjemme og på skolen. Foreldrene til gutten gikk gjennom et samlivsbrudd da utredningen startet, men ifølge mor virket ikke BUP noe interessert i familiære forhold. (NRK-nytt, 2014).

En annen mulig grunn til at flere blir diagnostisert med ADHD, kan være økt stillesitting og mengden av inntrykk vi utsetter hjernen for daglig, slik som TV, TV-spill eller ulike dataspill. Sammen med lekselesing er dette de vanligste stillesittende aktivitetene (Grøndahl, 2005). I en undersøkelse viser det seg at cirka 50 prosent av våken tid blant 6-åringene brukes i ro, blant 9-åringene er tilsvarende tall 60 prosent, mens 15-åringene bruker 70 prosent av dagen til stillesittende aktiviteter. Dette er bekymringsfullt i og med at regelmessig fysisk aktivitet har positiv effekt på psykisk helse, konsentrasjon og læring (Helsedirektoratet, 2014).

Vi lever i en travel tidsalder når det gjelder alle de inntrykkene vi daglig blir utsatt for i dagens medievirkelighet. Samtidig med dette skal vi som før klare å sitte i ro på en skolebenk og innta enda mer kunnskap. Kan det hende at det rett og slett blir for mye stimuli for hjernen til enkelte (Robinson, 2010)?

Wannag (2012) påpeker at barnets fødselsdato kan ha store følger. Aldersforskjellen mellom barn i samme klasse kan være så stor som nesten et helt år. Det kan da hende at umodenhet hos de yngste barna i en klasse blir feiltolket som symptomer på ADHD fordi barnet ikke klarer å sitte stille, ikke klarer å feste oppmerksomheten på hva læreren sier eller fullføre oppgaver. Dersom disse barna hadde begynt på skolen et år senere, hadde kravet til prestasjoner kanskje vært rimeligere og problemene deres ikke like uttalte. Slik kunne kanskje noen av dem unngått å få ADHD-diagnosen. Lunde (2011) peker på en fersk amerikansk studie av 12.000 skolebarn som viser at de som er født sent på året, får ADHD-diagnosen langt oftere enn andre. Det kan tyde på at normal småbarnsadferd kan bli medisinert bort for å få ro i klasserommet.

Tidligere i artikkelen henviste jeg til Lunde (2011), som peker på at Norge i 2010 omsatte for 184 millioner i ADHD-medisiner. Det blir spekulert i alle pengene HelseNorge tjener på salg av sentralstimulerende midler, og om en årsak til økningen kan dreie seg om penger. Hageberg (2011) hevder for eksempel at ADHD-diagnosen ikke burde eksistere, men er et påfunn fra legemiddelindustrien for å tjene penger. 18 milliarder dollar i året globalt (100,5 milliarder kroner) brukes på ADHD-medisiner. I tillegg til dette vil også en rekke fagprofesjoner tjene penger på å utrede og behandle personer med ADHD og således også bidra til å opprettholde denne industrien.

Lunde (2011) skriver at det er mer behagelig og mindre ressurskrevende for hjem og skole at ADHD har en rent organisk årsak, jamfør den biomedisinske diskursen som Osvold (2014) også peker på. Da kan diagnosen behandles isolert fra sammenhengen den opptrer i.

Iglum (1997) mener at pedagogiske og strukturelle tiltak er helt nødvendige og ofte gir god effekt i kombinasjon med medikamentell behandling (Iglum, 1997).

Tiltak som alternativ eller tillegg til medisin

Lunde (2011) hevder at mange som forsker på ADHD virker særdeles positive til medisinering, selv av svært unge barn. Hun mener det kan virke som om noen lar seg irritere over dem som til stadighet prøver å finne noe negativt med bruken av sentralnervestimulerende medisiner til barn. Men er det ikke bra at noen forsøker å finne en annen løsning? Er ikke bruken av medisiner en veldig enkel og muligens kortsiktig løsning?

Elever med ADHD trenger at det blir stilt noen krav til dem. Ordensregler, disiplin og tydelige avtaler vil være av stor betydning. Disse barna trenger kanskje å høre en beskjed langt oftere enn andre barn (Iglum, 1997).

Et barn med ADHD lager ofte uro og støy rundt seg. Forskeren Göran Söderlund har gjennom forskning funnet ut at barn med ADHD presterer bedre i skolen når de har mye støy rundt seg (Sele, 2014). Om dette stemmer, bør vi kanskje tenke oss om før vi tar akkurat disse elevene til et lite stimulerende miljø for å unngå at de så lett skal bli distrahert.

Damsgaard (2005) påpeker at man ikke kan forvente at en lærer skal like alle elevene like godt. Diagnose eller ei, vi er alle ulike, og noen går bedre sammen enn andre. Når en elev ikke føler seg likt av læreren, har man et dårlig utgangspunkt for læring. I slike tilfeller kan et av tiltakene være å bytte klasse. For noen elever vil det være helt nødvendig med en tur ut for å få et pusterom hvis anstrengelsen knyttet til å være i klasserommet blir for stor. Elever som har en atferd som oppfattes som problematisk, har ofte mange nederlagsopplevelser og erfaringer med ikke å mestre. En bedre faglig mestringsfølelse kan ha stor innvirkning også på omfanget av problematferd. De trenger at vi tilpasser utfordringene til deres forutsetninger (ikke for lett, ikke for vanskelig) (Damsgaard, 2005).

Arbeid med å utvikle et klassemiljø med forståelse og toleranse for ulikhet bør stå sentralt for å oppnå inkludering av barn og unge med ADHD. Damsgaard (2005) peker på viktigheten av å lære elever sosial kompetanse.

«Sosial kompetanse må være et bærende prinsipp dersom skolen skal bidra til å utvikle kunnskapsrike, engasjerte og kritiske borgere som er i stand til å handle sosialt i et likeverdig og demokratisk samfunn preget av mangfold.» (Veileder, 2003, s. 6).

Albert Einstein skal visst ha sagt at «Everybody is a genius. But if you judge a fish by its ability to climb a tree, it will live its whole life believing that it is stupid». Flere enn nødvendig kan bli sett på som «dumme» hvis vi forventer at alle skal være like gode til alt. Vi trenger alle å føle mestring og det å tro på at vi duger til noe. God mestringsfølelse får man definitivt ikke av å komme til kort i alle fag på skolen. Vi må ikke få et tunnelsyn på skolesystemet og tenke at alle skal igjennom det samme nåløyet, koste hva det koste vil. Da går vi trolig glipp av mye god arbeidskraft i framtiden. Arbeid som alle med en stor dose energi og fryktløshet kanskje kunne utført bedre enn mange akademikere.

Hva nå?

Medisinering av ADHD er ikke en negativ erfaring for alle, og selv om medisinene har noen negative bivirkninger, vil de gode effektene for mange i mange tilfeller veie opp for dette. Når det er sagt, er det fortsatt stor uenighet når det gjelder økningen av medisinbruk. Dette er sannsynligvis fordi symptomene på ADHD ikke kan isoleres fra samfunnsutviklingen generelt. Uenigheten blant forskere speiler nok meninger også andre personer i samfunnet har, og uenigheten vil trolig øke i takt med økningen av diagnostiserte og medisinerte barn og unge.

I «en skole for alle» må skolen ta ansvar for alle elevene, og ikke bare for den gruppen elever som befinner seg innenfor normalen. Hvis det fortsatt skal være ett fokus på prosjektarbeid og samarbeid, må vi lære elevene å samarbeide. Mer satsing på skolene, flere lærere og større variasjon i skoletilbudene kunne kanskje gitt elever med ADHD større rom og muligheter for å bli gode innenfor sine interessefelt. For eksempel kan idrett eller mer yrkesrettet opplæring passe bedre for noen.

Vi må forstå at det er bedre for alle parter å gripe inn tidlig og unngå at så mange unge faller utenfor og i verste fall blir «navere» og/eller innsatt i fengsel. Tidlig innsats og en skole for alle bør bli noe mer enn fine lovord på papiret. «ADHD is not a disability. It’s a different ability» (omskrevet sitat fra Special Olympics, 2011).