Cool Little Kids– pilotutprøving av et angstforebyggende program for foreldre

Programmet er utviklet og utprøvd i Australia, og viser effekt ved å redusere forekomst av angst i barnegruppen (Rapee mfl., 2010). Angstvansker og ressurser ble kartlagt ved spørreskjemaene Preschool Anxiety Scale – revised (PAS-r) og Strength and Difficulties Questionaire (SDQ). En pilotutprøving av CLK med norske foreldre er presentert av Flaten & Storm-Mowatt Haugland (2015), og det antydes her at programmet er godt tilpasset målgruppen. Denne pilotutprøvingen viser at CLK også kan gjennomføres som et intensivt helgekurs.

Angst hos førskolebarn

Angstlidelser er den vanligste psykiske lidelsen hos barn og unge med en livstidsprevalens mellom 15 og 20 prosent frem til fylte 18 år (Beesdo, Knappe & Pine, 2009). Barn i Bergen-undersøkelsen fant en forekomst av emosjonelle vansker, og da hovedsakelig angst, på 3,4 prosent (Heiervang mfl., 2007). Wichstrøm mfl. (2011) har kommet til lignende resultater i sin kartlegging i Trondheim. Å ha en angstlidelse som barn predikerer også en rekke psykiske lidelser i ungdomstiden (Wichstrøm mfl., 2011; Bittner mfl., 2007). Dette kan dreie seg om depresjon, mer omfattende angst, sosial isolasjon, stoffmisbruk og det å falle utenfor yrkeslivet (Killen & Coplan, 2011; Heiervang, 2007).

Angstproblematikk har negativ innvirkning på barn og ungdoms livskvalitet (Stevanovic, 2013). For barn og unge er det særlig tre typer angstlidelser som er vanlig, generalisert angst (GAD), sosial angst og separasjonsangst (SAD). Det viser seg stor grad av komorbiditet, slik at mange barn plages av flere angstlidelser (Wichstrøm, 2011). Noen barn vokser av seg angstplagene, men for mange barn vil angstplager følge dem inn i voksenlivet (Beidel & Turner, 2007).

Kjernesymptom ved angst er å unngå det som utløser angst. Foreldre og lærere oppdager i liten grad at et barn har angstplager (Flaten & Heiervang, 2012; Aune & Stiles, 2009). Ifølge den longitudinelle studien Barn i Bergen er det kun 13 prosent av barn som sliter med angst, som blir oppdaget og gitt et behandlingstilbud, mens det for mer utagerende vansker er over 70 prosent som blir fanget opp og gitt et oppfølgingstilbud (Heiervang mfl., 2007).

Angstlidelser har også en negativ effekt på det å bruke evner og ferdigheter, angstinterferens, og elever med angst oppnår ofte dårligere resultat enn det de evnemessig er i stand til (Menutti mfl. 2006). Det blir også påpekt at engstelige barn er mer tilbakeholdne og får av den grunn mindre oppmerksomhet og støtte av lærer (Killen & Coplan, 2011). Her vises til komorbiditet av angstproblemer, at vansker hos barnet påvirker relasjon til omsorgspersoner og venner, og at barnet gjerne får uheldig atferdsmønster som blir vanskeligere å bryte jo lenger det får vedvare (Wichstrøm mfl., 2011).

Ulike program

Kartlegging av angstproblem og påfølgende tiltakstenkning har de siste 10 årene fått øket forskningsmessig interesse (Flaten & Storm-Mowatt Haugland, 2015; Aune & Stiles, 2009; Beidel & Turner 2007; Heiervang mfl., 2007). Det meste av forskningen om tiltak er gjort innenfor rammene av spesialiserte angstklinikker der man har sett på behandling for spesifiserte vansker. Dette gjelder blant annet Mestringskatten (Kendall mfl., 2006) og Friends for Life (Shortt mfl., 2001), som baserer seg på kognitiv atferdsterapi, som har vist seg å ha god effekt i det å redusere angst hos barn. Aune & Stiles (2009) beskriver god effekt ved gjennomføring av et universelt program for forebygging av sosial angst hos barn på 6.– 9. trinn.

Kule krabater leikar (CLK) er et lekebasert program gjennomført direkte med barn som har behov for å øke sosial trygghet. Dette programmet er utprøvd med norske barn (Kjeilen & Flaten, 2015; Flaten & Storm-Mowatt Haugland, 2013). En pilotutprøving av CLK indikerer at programmet er brukervennlig, og foreldre opplever det som relevant for sitt barn (Flaten & Storm-Mowatt Haugland, 2015). Rapee mfl. (2005) har også gjennomført angstforebygging med barn i førskole og skolealder med god effekt. De fant blant annet at programmene bør være kostnadseffektive, da det gir større sannsynlighet for videreføring av programmet.

Wichstrøm mfl. (2011) påpeker at vi har kunnskap nok til å identifisere barnas vansker allerede i førskolealder og derfor bør sette inn ressurser for å avhjelpe problemene i tidlig alder. Intervensjon på et tidlig tidspunkt for å hindre utvikling av angstlidelse kan forebygge alvorligere vansker når barnet blir eldre (Wichstrøm mfl. 2011; Bittner mfl., 2007). Selv om effekten av en intervensjon ikke viser statistisk signifikans, kan den likevel over tid ha stor betydning for mange barn fordi den gir en reduksjon i ubehag (Rapee mfl., 2005).

Cool Little Kids

Foreldretreningsprogrammet CLK er utviklet av Rapee, Lau & Kennedy (2010) og utprøvd av samme gruppe. Programmet er oversatt til norsk av Ørbeck, Kristensen, Flaten & Storm-Mowatt Haugland (2013). Hensikten med programmet er å forebygge angstutvikling hos barn i alderen 3–5 år. Målgruppen er foreldre til barn som viser tegn på engstelse. Programmet bygger på kognitiv atferdsteori, som har vist god effekt i angstbehandling (Rapee, mfl., 2005). CLK er kortfattet og omfatter 6 møter à 90 minutt når det er gjennomført i grupper, og 6 møter à 60 minutt når det er gjennomført individuelt.

Møtene er lagt opp med jevn progresjon, og timene omfatter:

• Psykoedukasjon om angst, faktorer som vedlikeholder og hvordan redusere angst.
• Gode måter å håndtere angst og hvilken atferd kan forsterke barnas angst
• Belønning når barnet har utført noe som er avtalt
• Fokus på alt barnet mestrer
• Eksponeringsplaner for barnet
• Foreldrenes egen angst

I denne artikkelen beskriver vi utprøving av CLK som intensivt helgekurs for foreldre.Ved å gjennomføre det i løpet av en helg, stiller det mindre krav om tidsbruk. Mens kurset gjennomføres for foreldrene, får barna tilbud om aktiviteter og tilsyn slik at begge foreldre kan delta. Det å komprimere tidsbruk til en helg og en oppfølgingsdag, er et forsøk på å tilpasse programmet til de utfordringer man vet finnes i brukergruppen. Småbarnsforeldre er avhengig av barnevakt om begge skal delta på noe, og det er ofte vanskelig å finne tid nok i hverdagen. Å gjennomføre det som intensivt helgekurs med tilbud om tilsyn av barna under kursøktene, tar hensyn til foreldres behov og livssituasjon. Det er samtidig en kostnadseffektiv måte å gjennomføre kurset på.

Metode

Rekruttering

Rekruttering ble gjort ved informasjon til barnehagene i to kommuner. Det ble satt opp en plakat der foresatte til barn født i tiden 2009–2011 ble invitert til å delta på et informasjonsmøte om muligheten til å bli med på helgekurset. Formålet var å forebygge angstutvikling hos 3–5 år gamle barn som viser tegn på engstelse. Helsesøster og personale i barnehagen ble også informert om prosjektet, og kunne dermed oppfordre foreldre til å delta.

Utvalget

Det var fire foreldrepar som meldte seg på kurset. Samtlige var interessert i å delta i studien. På gruppemøtene deltok syv foreldre, fire mødre og tre fedre. En far hadde kun mulighet til å delta på oppfølgingsdagen.

Etikk

Det ble søkt og gitt godkjenning av Regional etisk komité (REK) vest, før gjennomføring av prosjektet. Foreldre ble informert om at det var helt frivillig å delta og at de på ethvert tidspunkt kunne trekke seg fra studien uten å grunngi dette. Det ble også klargjort at å fylle ut de ulike skjemaene for kartlegging av angstforekomst og temperamentstrekk var frivillig, og at foreldre kunne delta i gruppen uten å fylle ut slike skjema. Anonymitet ble ivaretatt ved at foreldre kun noterte om skjema er fylt ut av mor eller far, det er ikke registret navn på noen av barna eller foreldrene.

Måleinstrument

The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1999) er et screeninginstrument for vurdering av psykisk helse hos barn og unge, og måler fem ulike dimensjoner av psykologisk tilpasning: hyperaktivitet/ uoppmerksomhet, opposisjonell/trassig, emosjonelle problem, problem med jevnaldrende og prososial atferd. Foreldreversjonen av skjemaet består av 30 påstander om barnet fordelt på de fem dimensjonene. Påstandene blir skåret fra 0 «stemmer ikke» til 2 «stemmer helt». Foreldrerapporteringsversjonen er laget for aldersgruppen 4–16 år. Måleinstrumentet har vist gode psykometriske egenskaper (Goodman, 2001). Instrumentet er oversatt til norsk, og en valideringsstudie av foreldre og lærerversjonen viser å inneha samme fem-faktorstruktur som i det opprinnelige instrumentet (Sanne, Torsheim, Heiervang & Stormark, 2009).

Preschool Anxiety scale – revised (PAS-r) inneholder 28 utsagn som gir en vurdering av barnets grad av angst basert på foreldrerapportering. Utsagnene måler ulike angsttyper som generalisert angst, sosial angst, separasjonsangst og spesifikk angst (Edwards mfl., 2010). Hvert utsagn blir skåret fra 0 («stemmer ikke») til 4 («stemmer veldig ofte»). Høy samleskåre indikerer høy grad av angst. Den norske versjonen av PAS-r er oversatt til norsk av Ørbeck, Eyre & Kristensen (RBUP, 2013).

Design og analyse

Et gruppe-pretest-posttestdesign ble nyttet for å undersøke om kurset viste indikasjon på reduksjon av barns nivå av angst og om det vil styrke barnas psykologiske funksjon. PAS-r og SDQ ble levert ut i papirversjon til foreldrene dagen før oppstart av kurset. Vi ba mor og far fylle ut hver sine skjema. Samme skjema ble også fylt ut av foreldre fem måneder etter gjennomføring på oppfølgingsmøte. På grunn av utvalgets størrelse er det ikke grunnlag for å gjennomføre statistiske tester, men gjennomsnitt for totalskåre og skåre på de ulike subskalaene ble sammenlignet ved de to måletidspunktene.

Gjennomføring

Pilotstudien som beskrives i denne artikkelen, kommer i kategorien indikativt program. Dette er program rettet mot grupper som utviser symptom på eller tendenser til vansker (Forebygging.no, 2012). En norsk pilotstudie av CLK er tidligere gjennomført over en tiukers periode (Flaten & Storm-Mowatt Haugland, 2015). Studien vi beskriver her, bygger som nevnt på en mer intensiv gjennomføring, der programmet er gjennomført i løpet av en helg og en oppfølgingsdag, noe som skiller det fra tidligere utprøvinger som har vært seks samlinger over ti uker.

Foreldrene var samlet på et kurssted fra fredag til søndag. Samtlige foreldre valgte å bo på kursstedet, og alle hadde flere barn med. Det var som nevnt laget et opplegg for tilsyn og aktivitet med barna mens foreldrene deltok i kursøktene, noe som muliggjorde at begge foreldrene kunne delta sammen under gjennomføringen av programmet. En dags oppfølging ble gjennomført to måneder etter kurshelgen, og her deltok samtlige åtte foreldre.

Innhold i timene

I første økt går leder gjennom hva som er tegn på at et barn er engstelig. Det blir lagt opp til at foreldre setter ord på hva deres barn gruer seg for. Etter hvert trekker man også inn hvordan foreldre er med på å vedlikeholde barnas engstelse. I den andre timen presenterer leder hvordan foreldre kan hjelpe barnet med å redusere sin angst. Man tar også opp hvordan barn og foreldre kan være med og forsterke angsten ved å legge til rette for at barna kan unngå det som utløser ubehag. Her kommer samtalen også inn på foreldrenes egen angst og hva de gruer seg til og helst unngår. Foreldre blir bevisstgjort på at de er rollemodeller og at barnet også lærer av hvordan de selv håndterer sin angst.

Det å utfordre sin egen angst, slik som barn og foreldre blir bedt om her, er ubehagelig og slitsomt. Å gi barnet en belønning blir derfor et virkemiddel for å motivere barnet i det å gjennomføre aktivitet som de gruer seg til, for eksempel det å snakke i samlingsstund.

For å hindre at fokus kun blir på vansker, brukes det tid på å gå gjennom alt det barnet mestrer. Dette er en time der man kartlegger barnets ressurser, og foreldrene forteller om alt det barnet mestrer i hverdagen. Neste post på programmet blir så å lage eksponeringsplaner for hvordan man skal jobbe sammen med barnet fremover.

Eksponeringsplanene utarbeides individuelt og har en gradvis progresjon med utgangspunkt i hva det er i barnets hverdag som utløser angst, og hvordan man skal støtte barnet til å gjennomføre noe det gruer seg til. Det kan også være at man trenger å trekke inn andre enn bare foreldre, slik som personale i barnehagen eller andre familiemedlemmer. Her er det nødvendig å være realistisk med hensyn til hva man velger å jobbe med og hva barnet trenger å øke tryggheten sin på. Hvis man for eksempel velger det å si noe i samlingsstund, eller å være på besøk hos en venn uten at en av foreldrene er der samtidig, må det også være realistisk at foreldrene kan støtte barnet i å gjennomføre dette. Og ikke minst må man være innstilt på at det krever både tid og innsats.

I alle timene blir det lagt opp til mye samtale rundt hvert tema, og det at foreldre kan dele sine erfaringer med hva barnet og de selv gruer seg for. Det å oppleve fellesskap i at alle har noe de er redd for, fører til en tryggere og mer åpen gruppe. I samtalene går man etter hvert inn på det enkelte barns vansker og drøfter hvilke faktorer i omgivelsene som bidrar til å vedlikeholde angsten.

Et eksempel kan være det at barnet ikke vil spise frokost i barnehagen selv om det er vanlig at de fleste barna der gjør det. Foreldrene har gjerne laget en ordning seg imellom der de veksler på å komme for sent på jobb fordi barnet skal få spise frokost hjemme. Her vil en eksponeringsplan gjerne omfatte personale i barnehagen, som kan trygge barnet når det er kommet så langt at det er klar til å spise frokost i barnehagen. Under samtalene i gruppen kunne foreldre også dele erfaringer der de hadde klart å håndtere egen eller barnets angst på en god måte, og på den måten gi gode innspill til andre foreldre.

Eksponeringsplanene representerte en form for hjemmelekse som foreldre og barn jobbet med mellom kursdagene og oppfølgingsdagen. CLK gjennomført som intensivt helgekurs med en dags oppfølging, gir mindre mulighet for prosjektleder til å gi veiledning underveis. Her er det ca. to måneder mellom kurshelgen og oppfølgingsdagen, og i løpet av den perioden skal foreldre og barn jobbe med eksponeringsplaner. Foreldrene ble derfor oppfordret til å ta kontakt med prosjektleder om det var noe ved gjennomføringen de ønsket å drøfte, og fikk telefonnummer og e-postadresse til prosjektleder.

Resultat

Figur 1 presenterer resultatene fra pre og posttest for The Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ). Her ser man at det er nedgang i gjennomsnittskåre mellom preog posttestmålingene for emosjonell symptom-skala, hyperaktivitet-skala og problem med jevnaldrende skala. For prososial skala viser det en økning i gjennomsnittskåre. Total Difficulties Score viser en tydelig reduksjon ved posttestmåling.

Figur 2 presenterer resultat fr pre- og posttest for Preschool Anxiety Scale-revised. Resultatene fra PAS-r viser en reduksjon i generalisert angst, spesifikk angst og separasjonsangst. For sosial angst ser man ikke endring. Totalskåre på PAS-r viser også reduksjon I gjennomsnittskåre mellom pre- og posttestmålingene.

Deltakertilfredshet

Kommentarer fra foreldre viste en positiv vurdering av nytten av CLK. Samtlige foreldre hadde jobbet med eksponeringsplaner og mente at det å sette ord på og skrive ned hva barna trengte å jobbe med, var en viktig faktor for å lykkes. Her måtte de som foreldre tydeliggjøre for seg selv at barnet hadde vansker med angst og trengte foreldrenes støtte til å redusere plagene sine. Flere foreldre mente også at å bli bevisstgjort på seg selv som rollemodell, var en svært nyttig side ved programmet.

Dette kan være en indikasjon på at CLK er et program som kan være nyttig for å gi foreldre et redskap for å støtte engstelige barn i å håndtere utfordringer i hverdagen. Under gjennomføring av gruppene var foreldrene som nevnt aktive i det å dele hvilke utfordringer barna opplever i hverdagen, og hvordan det påvirker dem som foreldre. Tema i CLK-programmet ble grundig drøftet på møtene, og foreldrene ga uttrykk for at CLK tok opp tema som passet til barnets angstproblematikk. Foreldrene ga uttrykk for at det å kunne drøfte barnets engstelighet med de andre deltakerne i gruppen også ble opplevd som svært nyttig. Det var også et tema hvorvidt barnehagen tok barnas vansker på alvor, og her var erfaringene ulike.

Kritikk av studien

Invitasjon til å delta i CLK-grupper ble sendt ut til en aldersgruppe i et geografisk område. Siden foreldre selv valgte om de ønsket å delta i gruppen, kan det være at foreldre som selv sliter med angst, valgte vekk å delta. Dette kunne muligens vært annerledes om foreldre til barn med angsttendenser fikk invitasjon til CLK med individuell og direkte informasjon av en fagperson, og med mulighet for å stille spørsmål. For denne utprøvingen ble informasjon gitt på et fellesmøte, der interesserte foreldre deltok.

Foreldregruppen omfatter kun fire barn og gir dermed ikke grunnlag for å generalisere resultater. Det er heller ikke samlet informasjon fra personalet i barnehagen der barnet går, og man har derfor ingen opplysninger om barnets fungering fra andre voksne som kjenner barnet.

Ved gjennomføring av CLK med 6 økter over 10 uker der foreldre jobber med eksponeringsplaner mellom hver økt, har prosjektleder mulighet til en tettere oppfølging av foreldre og barn under gjennomføring av eksponeringsplanene. Denne muligheten til å følge opp eksponeringsplanene forsvinner når man gjennomfører det som intensivt helgekurs. Det må derfor legges ekstra til rette for at foreldre kan få veiledning og støtte i å tilpasse og gjennomføre eksponeringsplanene.

Kartleggingsskjema som er benyttet, har ikke norsk normering. Man vet derfor ikke om resultatene ville blitt de samme om man hadde norske normer å gå ut fra.

Avsluttende vurdering

Pilotstudien som er omtalt i artikkelen, hadde to målsettinger. Den ene var å prøve ut et foreldreprogram for å se om dette kunne være et nyttig arbeidsredskap i det å forebygge angstutvikling hos førskolebarn gjennom et tilbud til foreldre. Den andre var å gjennomføre det som intensivt helgekurs.

Denne studien viser at programmet er lovende med tanke på å gi foreldre og barn et kostnadseffektivt tilbud. Tilbud om å delta i programmet blir gitt til samtlige foreldre med barn i en gitt aldersgruppe, og foreldre vurderer selv om barnet er i målgruppen for programmet. I denne studien så man at foreldrene som valgte å delta, alle hadde barn med angstsymptomer. Dette er en indi kasjon på at foreldre ser denne typen vansker hos barnet sitt og benytter tilbud om å jobbe med dette. Det støtter ikke tidligere studier der man fant at foreldre og lærere overser angstvansker hos barn (Flaten & Heiervang; 2012, Aune & Stiles, 2009).

En årsak til dette kan være at nevnte studier har vært gjort med barn i skolealder. Man kan da tenke at foreldre og barn allerede har gjort en tilpasning av hverdagen slik at barnet ikke blir utfordret på områder som utløser angst. Førskolebarn vil derimot bli tettere fulgt opp av sine foreldre, slik at emosjonelle reaksjoner, slik som angstreaksjoner med forsøk på å unngå det som utløser angst, i større grad vil bli merkbart for foreldrene. Dette viser hvor viktig det er med forebyggende tiltak for førskolebarn.

CLK er nå oversatt, og pilotutprøvinger er foretatt. Videre arbeid vil være å gjøre en større studie der man vurderer effekten av CLK over tid.

Kirsten Flaten har master i spesialpedagogikk og hovedfag i psykologi. Hun arbeider som dosent ved Høgskolen i Sogn og Fjordane. Hun er spesielt opptatt av temaene sjenanse og sosial angst, som hun har skrevet artikler, bøker og underviser i.