Vil det være nyttig å utfordre de bestående maktstrukturene innenfor psykisk helsehjelp?

Innledning

Blir vi hemmet av gammeldagse og feilaktige ideer om de psykiske problemenes natur og årsaker (Kinderman 2016:7)?

Fra litteraturen kan vi lese at det diagnostiske klassifikasjonssystemet (DSM/ICD) som brukes innen psykisk helse er utsatt for en omfattende kritikk på bakgrunn av lav grad av både reliabilitet og validitet (Davis 2016, Kinderman 2014; 2016). Det vises til dårlig evidens og uklar etiologi for at psykiske lidelser er biologibaserte hjernesykdommer som kan korrigeres eller helbredes med psykofarmaka (Davis 2016:99). Om vi velger å navnsette egenskaper eller bruke merkelapper som «sykdom» slik vi gjør i den biomedisinske modellen om livets utfordringer, blir vi raskt patologiske i vår søken etter årsaker. Denne modellen som mener at psykiske helseproblemer er medisinske lidelser, vil lete etter genetiske eller biologiske anormaliteter i individet.

En rapport fra Folkehelseinstituttet (2017) gir et bilde av at mange opplever seg krenket og ikke vel ivaretatt i psykiatrien, og at det benyttes stor grad av diagnostisering og medisinering. Kinderman (2016:18) peker på noen av de samme punktene; at institusjonssystemet er plaget av kjedsommelighet, mangel på meningsfull aktivitet, mangel på samspill mellom personell og brukere, og av uegnede fysiske aktiviteter. Dette er informasjon som vi må ta på alvor og gjøre noe med. Utfordringen må være at politikere må legge til rette med et bedre rammeverk med muligheter for bedre fleksibilitet.

I media og litteratur informeres vi om den enorme profitten og makten innen legemiddelindustrien. Vi ser en legemiddelindustri med fokus på biologi og patologi og som ikke alltid klarer å la være å påvirke profesjonenes uavhengighet. Et viktig spørsmål er hvem som styrer hva. Store ressurser tilføres i dag vår helsetjeneste for psykisk helsevern, men agendaen blir hvor nyttig den tjenesten som gis blir? Vil det være nyttig å gi rom for å tilstrebe en mer biopsykososial tilnærming med stort fokus på kontekstuelle forhold, slik vi eksempelvis finner hos den danske psykiateren Søren Hertz (2011)? En slik tilnærming ville utfordre sykdomsmodellens eller den biomedisinske modellens dominerende rolle i psykiatrien, og gi mer rom for de ikke-medisinske profesjonene (Kinderman 2014; 2016). En slik tilnærming ville innebære et nyttig paradigmeskifte i det psykiatriske feltet.

Det er nok mange gode og mindre gode meninger rundt dette, men blir dette godt nok reflektert i de respektive fagmiljøene, eller blir alternative meninger og synpunkter avvist som nonsens? Er legemiddelindustriens makt for dominerende og stor, slik at det bare blir mer av det samme, eller kan det gis nok rom for nytenkning? Blir den medisinske modellen som også inkluderer psykiatrien så dominerende at de andres stemmer forstummes? Robert Whitaker spør i sin bok Pillerparadoxen (2014) om hvorfor flere og flere lider av psykiske problemer når medisinene bare blir bedre og bedre. Peter Gøtzsche (2014), skriver om Dødelig medisin og organisert kriminalitet, og Allan Frances, som ferdigstilte DSM –IV manualen, undrer over om det er noen normale tilbake i sin bok Saving Normal (Frances 2013), der han blant annet også setter spørsmål ved den siste diagnosemanualen, DSM – V, ledet av David Kupfer, og hvor det påpekes en inflasjon i diagnosekategoriene. Peter Kinderman (2014; 2016) skriver om Fra sykeliggjort til aktiv deltaker – i stedet for dagens psykiatri og James Davis (2016) er opptatt av hvorfor psykiatrien gjør mer skade enn gagn i sin bok Sammenbruddet. Dette bør være viktige spørsmål å bli mer nysgjerrig på, men også kanskje ubehagelige å ta fatt i.

Møtene med folk

Referansene over er alle fokuserte på og opptatt av en debatt om hvordan psykiatrien møter og behandler de som på en eller annen måte er eller har blitt avhengig av psykiatriens hjelp. Nyere og alternativ terapi litteratur om hvordan vi møter folk viser til betydningen av dialogen og relasjonen mellom hjelpetjenesten og de som ber om bistand (Jensen 2009; Jensen og Ulleberg 2012; Anderson 2003; Anderson og Gehart 2007; Bertrando 2007). Dette setter spørsmål ved utredningene og måtene diagnosene fanger folk inn i identiteter, ofte en identitet mange ikke kjenner seg igjen i. En tidligere artikkel av filosofen Åge Wifstad, Møtet med den andre (1994), gir også nyttige refleksjoner. Frances (2013) peker på at den nye diagnosemanualen skaper epidemier av psykisk sykdom og en medikalisering av tilstander som tidligere ble sett på som en del av normalvariasjonen. Vi må våge spørre oss selv om hverdagslige utfordringer skal møtes med resepter og piller? Om vi i møtet med den andre i for stor grad fokuserer på den vi har foran oss og glemmer omgivelsenes faktorer, blir det vel reduksjonistisk.

Hvordan oppleves språket psykiatrien møter folk med? Blir det for dehumaniserende (Westerhof og Knutsen 2016) og fremmedgjørende? Vil det være vesensforskjell på det å bli sett som menneske eller observert som et objekt? Kan dette ha noe med ideologien eller måten systemene møter folk på? Her tenkes det på hvilken posisjon eller paradigme psykiatrien velger å møte den andre ut fra. Her vil det være en forskjell om det tradisjonelle naturvitenskaplige paradigme (medisinske), eller om en mer humanistisk tilnærming legges til grunn. Ikke minst må vi ta inn over oss hvilket paradigme som gir makt eller ekspertise. Vi bør også spørre om vi lytter nok til de tilbakemeldinger brukerne gir til systemet? Birgit Valla (2014: 66-67) viser til en studie av selvbiografier i perioden 1918 til 2008 av pasienter som har vært i kontakt med det psykiske helsevernet, og som avdekker at psykiatrien ikke har endret sin grunnforståelse i særlig grad. At dette ikke løftes mer frem i debatten er alvorlig. Innholdet i rapporten fra Folkehelseinstituttet (2017) avdekker flere forbedringsområder. Å møte folk med en diagnose mal, en mal som ikke er basert på at lidelser oppdages, men en mal som oppfinner de, gir liten tillit.

Vi har 22. juli-terroren friskt i minne. Terroristen fikk ulik diagnose av forskjellig psykiatere. Dette er nok til å tvile på validitet og reliabilitet i det psykiatriske verktøyet i møtet med folk. Hvordan kan vi stole på diagnosene når det kan stilles ulik diagnose på en og samme person, og vet psykiatrien om rett diagnose er stilt, siden det ikke finnes objektive biologiske prøver som kunne avdekke lidelsene som er oppført i DSM (Davis 2016:22)? Og dersom de ulike diagnosene avgjøres via konsensuskonferanser vil skillelinjene mellom psykiske lidelser og normalitet bli uklare.

Hva virker?

I en artikkel av Anna Myklebust Odland (2017) uttrykkes eksempelvis at Stangehjelpen, som er et lavterskeltilbud, bryter loven da de ikke setter diagnoser eller skriver vedtak. Allikevel ville Inga Marte Thorkildsen, tidligere byråd for eldre, helse og sosiale ytelser, tilby en slik type bistand i Oslo. Hun mente at det må tas et oppgjør med de statlige tvangstrøyene gitt av visse fagfolk som er mer opptatt av sine posisjoner enn av å legge lojaliteten hos de vi skal betjene. Det vises til gjeldende forskrifter og regelverk angjeldende dette. Kanskje ville et slikt alternativt lavterskeltilbud være med på å gi et bedre bilde av den psykiske helsehjelpen?

Stangehjelpen fokuserer på å gi de menneskene det gjelder en viktig stemme, og en stemme som skal høres (Valla 2014). I stedet for å bli tilskuer i eget liv skal de erkjennes som likeverdige deltakere. Stangehjelpen inviterer folk til selv å ta kontakt uten kompliserte papirmøller, og hvor tilbudet kvalitetssikres uten at folk alltid må kategoriseres og tillegges patologiske egenskaper de ikke alltid kjenner seg igjen i. For å minske avmakten i folks liv må noen gi fra seg makt og kontroll. For å få til dette må det etablerte og tradisjonelle utfordres på sine posisjoner og om vedtatt sannheter om psykiske lidelser. Lovgivning i dag krever at psykiske lidelser klassifiseres ifølge DSM systemet, og på den måten befestes psykiske lidelser som «sanne lidelser» (Davis 2016). Denne kunnskapsgenereringen i psykiatrien bør kanskje utfordres.

I forskningen rundt den reelle virkningen av medikamentene settes det mange spørsmål. Bruk av ulike medikamenter baserer seg på at lidelsene skyldes kjemisk ubalanse i hjernen, en mangeltilstand knyttet til en biologisk forståelse, en antakelse som det settes spørsmål ved (Davis 2016).

Det vises til at effekten av medikamenter ikke blir stort bedre enn å bruke placebo eller sukkerpiller (Davis 2016: 64). Dette bør være en vekker for psykiatrien som skriver ut piller i store mengder og som på det viset opprettholder en legemiddelindustri som ikke alltid synes å spille en etisk god rolle. Gøtzsche (2014) retter i sin bok Dødelig medisin og organisert kriminalitet sterke anklager mot denne farmasøytiske industrien, som gir alvorlige konsekvenser for mange pasienter og der profitt settes høyere enn pasienters liv. Her viser Gøtzsche til alle de bivirkningene som følger inntak av psykiatriske medisiner. Frances (2013) er opptatt av at diagnoser settes for fort. Han uttrykker:

The inevitable result has been diagnostic inflation and massively excessive medication use. It makes absolutely no sense to to do most of our psychiatric diagnosis and treayment in primary care settings. Accurate diagnosis requires expertise and simply can`t be done properly in the seven minutes most PCPs (primær lege, min oversettelse) now get to spend with patients – espcially when the patients have been primed by false advertising to demand the wrong thing (Frances 2014: 102-103).

Mange av utfordringene innenfor psykisk helse vil kreve en tilnærming basert på annen forståelse og tilnærming i forhold til psykisk helse (Kinderman 2016). En tilnærming mer basert på dialog og samarbeidende prosesser (Anderson 2003) og hvor ekspertrollen tones betraktelig ned. På samme vis som Valla (2014) undrer Vedeler (2016) på om den medisinske modellen passer inn i psykisk helsevern? Whitaker (2014) stiller et nyttig spørsmål om hva som gjør at psykiske lidelser har blitt et så voksende problem når vi har utviklet så effektive medikamenter? Er det andre og mer humane muligheter å nærme seg utfordringene inne psykisk helse på? Møtet med folk som på ulik vis møter hverdagens utfordringer trenger tid, og må møte engasjerte, entusiastiske og involverende tjenester. Å åpne opp for den andre krever genuin tillit og samvirkende kommunikasjon. Det er ikke det samme hvem vi møter når vi trenger det som best. Slik er det også i andre tjenester enn psykiatrien.

I dag benyttes mye tid og ressurser på utredningsarbeid, ofte pakkeforløp som er standardiserte programmer. Hvem utreder hvem? Det er Eksperten som utreder ikke-eksperten, og konkluderer ofte med en fastfrosset statisk diagnose om at du Er noe. I et slikt system synes lite av prosesstenkning. Diagnostiske kriterier telles, og har du nok poeng fyller du innholdet i en diagnose og du er diagnosen. En diagnose fokuserer mest på dine mangler og det du ikke mestrer, ikke på det du kan. Diagnosespråket inkluderer ikke folk som hele mennesker, men mer fragmentert som noen andre skal reparere. Det kontekstuelle gis liten eller ingen oppmerksomhet i et individualistisk perspektiv.

Folk flest er ikke opptatt av diagnosen i seg selv, men bistand til å komme videre i livene sine. Folk trenger relasjonell bistand i å avklare hva det er som gjør at de havner i for utfordrende situasjoner. Folk vil ikke i et subjekt-objekt-forhold, et forhold som objektiverer deg og som skal fortelle ditt liv, en tilnærming som tærer på livsressursene og gjør oss slitne. Valla (2014: 79) peker på at psykisk helse er et felt med høy ekspertstyring og et tydelig profesjonshierarki. Her troner det naturvitenskaplige vitenskapssynet som eies av psykiaterne. Deres kunnskap oppfattes som mer universell og «sann» enn den vi andre besitter, og kan sjekkes med standardiserte metoder (Valla 2014:79, Mjaaland 2017:51). En slik makt og kontroll definerer selvsagt den dominerende praksisen. Rettsaken etter 22. juli viser med tydelighet sprekker i denne diagnostiske og reduksjonistiske tenkningen. Det må være lov å ytre at psykiatrien lå nede med brukket rygg. Det har vært påfallende lite debatt etter dette.

Den reduksjonistiske medisinske modellen er det etablerte grunnfjellet i norsk helsevesen som også psykologene befinner seg innenfor, hevder Marianne Mjaaland (2017:50). Hun undrer mer over om psykiatrien passer inn i den medisinske modellen. Vår kjente og nå avdøde sosialpsykiater Tom Andersen uttrykte og i ulike sammenhenger at han ikke hadde vært i behov av å bruke diagnoser. Han mente de var for fastfrosne og ga liten bevegelse, og oppfordret alternativt til å benytte seg av levende beskrivelser. Her trekkes språket som benyttes mellom behandler og bruker inn. Her kommer bruken av forståelsesperspektivet og forklaringsprinsippet mer frem. Det vil være mer nyttig å oppleve seg forstått enn forklart.

Dette krever at fagfolk blir mer opptatt av paradigmeforståelser enn makt i seg selv, og at måten vi tenker på vil gi retningslinjer for hvordan vi velger å handle. Slik kan vi skape uttrykket: Det er ikke problemet som er problemet, men måten vi snakker om problemet på, og at de som har skoen på vet hvor det trykker. Som Harlene Anderson (2003) uttrykker i sin bok Samtal språk och Möligheter, må vi la oss informere. Med det mente hun at vi ikke kunne vite noe om den andre før denne fikk fortalt oss sin historie. Og, det var ikke livshistorien, men en historie som ble fortalt til akkurat meg. Her ligger det at relasjonene vi etablerer er med på å konstruere våre historier. Vedeler (2016) skriver at dersom det er slik at psykososiale problemer foreligger som språklige konstruksjoner skapt i relasjonen, bør diagnosen ses som en meningsytring, og ikke som en objektiv fastspikret sannhet. Dette er tanker som bør få mer fotfeste av hva som virker i behandling.

Veien videre?

For å komme videre må fagfolk tåle å bli mindre viktige, oppgi makt og posisjon og tåle litt usikkerhet (Valla 2014). Vi må gjøre noe med det strukturelle slik at nyttige og hensiktsmessige tjenester for folk kan utvikles, og ikke som i dag, undertrykke de med rigide regler og forskrifter fra byråkratiet. Folk flest opplever seg undertrykt og stigmatisert, diskvalifisert med diagnostiske floskler, gitt av psykiateren eller andre med diagnostisk makt. Hva med å følge avdøde Tom Andersen ord over om i stedet for å definere, heller beskrive møtet med den andre. Her vektlegges måten vi konverserer på i ydmykhet og respekt for den andres fortelling. Hertz (2011) viser til mulighetene av å se ut over diagnosen, at diagnosen blir et øyeblikksbilde, og at vi tilstreber å finne de uante utviklingsmulighetene. Å legge mer vekt på hvordan vi tenker, om språket vi benytter om livets utfordringer og om hvordan vi utvikler våre narrativer og identiteter.

Tanker vi vil finne i den postmoderne og sosialkonstruksjonistiske tenkning ville kanskje bidra til en mer forløsende debatt. Kanskje bør det initieres en epistemologidebatt der alle stemmer slippes til, ikke bare de tradisjonelle og dominerende som ofte fortier de andre. Mary og Kenneth Gergens (Gergen og Gergen 2005; Lock og Strong 2014) ville være viktige bidragsytere her. Her vektlegges relasjonen, språket og hvordan vi samskaper de narrativer vi opplever som virkelighet. Gergen (2000) vektlegger også at folks identitet skapes i den konteksten de blir en del av. Michael White (White 2006; Jensen 2009) er fokusert på narrativene og hvordan vi produserer negative historier som dominerer folks liv, og at det er de kulturelle maktstrukturer som gir rammebetingelsene.

Vi blir alle deltakere i den andres historie om det er på den ene eller annen måte. Vi må som alternativ eller supplement til sykdomsmodellen eller den biomedisinske tenkningen utvikle psykososiale tjenester som ivaretar den konteksten folk befinner seg i og som oppfordrer kommunene til å satse på mer tverrfaglighet i møte med folks utfordringer, og slik bistå med å samskape meningsfullhet i den enkeltes hverdag. Siden vi ikke kan endre andre enn oss selv må vi bistå den andre med selv å gi meningsfull påfyll til egen hverdag. Og da med et løsningsfokus mer enn et problemfokus! Det må bli slik at det ikke bare er de vellykkede «A4»-menneskene som skal oppleve verdighet og meningsfullhet. Dette må gjelde oss alle! Ingen faggruppe innen dette området bør ha monopol på den ene og sanne tilnærmingen, eller «sannheten»! Hva med å være mer sammen så det hjelper? Dette vil kreve en nytenkning i både forståelse og samarbeid systemene mellom.