Autismespektertilstand og terapeutisk riding – en oversiktsartikkel

Autismespekterforstyrrelser eller -tilstander (AST) er livslange, atferdsdefinerte nevroutviklingsforstyrrelser som karakteriseres av kvalitativ svikt i sosial kommunikasjon og samspill og ritualer og rutiner i atferd og aktiviteter (American Psychiatric Association [APA], 2013); World Health Organization [APA], 1993). Når det gjelder sosial kommunikasjon, har barn og ungdom med AST en svikt i gjensidig, sosialt samspill og verbal og non-verbal kommunikasjon som blikkontakt, ansiktsuttrykk (APA, 2013). Dette er av de mest vedvarende vanskene på alle utviklingsnivå ved AST (APA, 2013; Barendse, Hendriks, Thoonen, Aldenkamp & Kessels, 2018; Wallace, Budgett & Charlton, 2016). Barn og ungdom med AST har i varierende grad kognitiv problemer som eksekutive dysfunksjoner og vansker med å mentalisere (Happé, 1999; Ozonoff, Pennington & Rogers, 2006). Funksjonsnivå og symptomer varierer fra person til person, fra gode intellektuelle evner og normalt språk til alvorlig psykisk utviklingshemning og svært lite språk (Barendse et al., 2018; Kats, Payne, Parlier & Piven, 2013; Saemundsen et al., 2010). Sensoriske symptomer har vært assosiert med AST helt fra autisme ble identifisert som en diagnose (Kanner, 1943); mange med AST har problemer med å prosessere sensoriske stimuli (APA, 2013; Ben-Sasson et al., 2009; Klintwall et al., 2011). Problemer med å regulere atferd er også karakteristiske for mange med AST (Conner, White, Scahill & Mazefsky, 2020; Samson, Huber & Gross, 2012). Motoriske funksjoner er generelt dårligere enn hos typisk utviklede personer (Ghaziuddin & Gerstein, 1996; Hagberg, Nydén, Cederlund & Gillberg, 2013; Weiss, Moran, Parker & Foley, 2013). Sosial ekskludering, ensomhet og redusert livskvalitet påvirker hverdagen negativt til mange med AST (Howlin, Moss, Savage & Rutter, 2013; Kaland, 2019; Lever & Geurts, 2016; van Heijst & Geurts, 2015).

Barn og ungdom med AST bruker færre emosjonsregulerings-strategier og anvender dem mindre fleksibelt enn typisk utviklede jevnaldrende (Cai et al., 2018; Khor et al., 2014). De har tendens til å benytte uønskede strategier som ruminering, unngåelse og benekting (Khor et al., 2014; Mazefsky et al., 2014), samt emosjonell dysregulering i form av sinneutbrudd og vedvarende negative responser (Samson et al., 2014). Disse problemene kan forverre sosiale samspillsvansker (Blair et al., 2015) og gi atferdsproblemer (Khor et al., 2014; Mazefsky et al., 2014), og dette gjør at barn og ungdommer med AST opplever mindre sosial aksept og vennskap og mer sosial isolasjon og ensomhet enn typisk utviklede jevnaldrende (Mazurek, 2014; Müller, Schuler & Yates, 2008; Orsmond, Shattuck, Cooper, Sterzing & Anderson, (2013).

Motorisk klossethet som følge av begrenset motorisk trening kan føre til at barn og ungdom med AST får færre muligheter til å utvikle sosiale relasjoner til jevnaldrende og til andre mennesker generelt (Bhat, Landa, and Galloway 2011; Jansiewicz et al. 2006). De viser gjennomgripende motoriske problemer i forbindelse med balanse og koordinerte arm/benbevegelser (Fournier, Hass, Naik, Lodha & Cauraugh, 2010; Green et al., 2009), og i evnen til å imitere andre mennesker og mestre praktiske bevegelsesoppgaver (Fournier et al. 2010; Green et al., 2009; Minshew, Sung, Jones & Furman, 2004).

Komorbide, psykiske problemer er forholdsvis utbredt hos barn og ungdom med AST (Hofvander et al., 2009; Lever & Geurts, 2016; Lugnegård, Hallerbäck & Gillberg, 2011). Det gjelder særlig de forholdsvis høyt-fungerende innenfor AST (Hofvander et al., 2009; Sukhodolsky et al., 2008). Nyere prevalensstudier viser en forekomst av AST på minst 1 prosent hos barn og ungdom (Baird et al., 2006; Fernell & Gillberg, 2010; Idring et al., 2012), og gutter rammes rundt tre ganger så ofte som jenter (Loomes, Hull & Mandy, 2017; May & Williams, 2018).

Årsaksforholdene ved AST er flerfoldige og til dels usikre, og en rekke forskjellige intervensjoner (spesialpedagogiske, atferdsmessige og farmakologiske tiltak) har derfor blitt utprøvd. Bare et fåtall intervensjoner overfor personer AST er evidensbaserte (Odom, Hume, Boyd & Stabel, 2012), og man mangler konsensus med hensyn til effektiviteten av ulike intervensjoner overfor barn og ungdom med AST.

Dyreassisterte intervensjoner inneholder terapeutiske aktiviteter for personer med AST, og systematiske metastudier viser lovende resultater (O’Haire, 2017). Å samspille med dyr kan fremme psykososialt velvære (O’Haire, 2013) og man har dokumenterte effekter når det gjelder å redusere pulsrate og blodtrykk, i å dempe følelse av ensomhet og isolasjon, fremme sosialt samspill og tilknytning, samt øke sosio-emosjonell fungering (Friedmann & Son 2009; Wells, 2009). Nimer og Lundahl (2007) fant moderate effektstørrelser av terapeutisk ridning når det gjaldt å redusere AST-symptomer og konkluderte med at i noen tilfeller kan dyreassisterte intervensjoner være vel så effektive som de tradisjonelle terapiformene. I meta-analyser av dyreassisterte intervensjoner, dvs. at dyr er involvert i terapeutiske prosesser, rapporteres det om lovende resultater for personer med AST på områder som blant annet sosial kognisjon, atferdsregulering, reduksjon i AST-symptomer og bedre emosjonell fungering (O’Haire, 2017; Tan & Graetz-Simmonds, 2019; Trzmiel, Purandare, Michalak, Zasadzka & Pawlaczyk, 2019).

Bakgrunn for terapeutisk ridning

De gamle grekerne betraktet ridning som en måte å bedre helse og velvære på hos personer med ulike funksjonshemninger. Går vi fremover til 1700-tallet, ble terapeutisk bruk av dyr brukt i behandlingen av mennesker med psykiske lidelser. Det ledende prinsippet i behandlingen var at pasientene skulle lære selvkontroll ved å ha ansvar og omsorg for en skapning som både var avhengig av dem og svakere enn dem selv (Mallon, 1992). En del norske sykehus for mennesker med psykiske lidelser har gjennom årene hatt gårdsbruk tilknyttet institusjonen, der gårdsarbeid og stell av dyr inngikk i behandlingen. Ved en del institusjoner holder man fremdeles dyr for å øke trivsel og motivasjon blant pasientene (Larsen & Lingaas, 1997). Et dyr kan tilfredsstille menneskets behov for lojalitet, tillit og respekt, og samspill med et dyr kan ifølge Levinson (1978) være mer velgjørende og mindre truende enn samspill med et menneske.

Forskning viser at nærvær av et dyr genererer en rekke positive helseeffekter som lavere blodtrykk, reduksjon i fettsyrer og stresshormoner i blodet, færre stressresponser og en rekke andre positive, helserelaterte effekter (Cirulli, Borgi, Berry, Francia & Alleva, 2011; Tabares et al., 2012; Viau et al., 2010). For personer med hjerte- og karsykdommer kan det å omgås kjæledyr være forbundet med økt overlevelse etter et hjerteinfarkt (Arhant-Sudhir, Arhant-Sudhir & Sudhir, 2011). Barn og ungdom med psykiske problemer eller de som er i risikosonen for slike problemer, responderer ifølge Hoagwood, Acria, Morrissey og Peth-Pierce (2017) positivt på dyreassisterte intervensjoner.

Dyrene som oftest brukes i terapeutisk virksomhet, er hester, hunder, katter, marsvin og delfiner; hester er de mest vanlig brukte dyrene i en terapeutisk setting. I review- og meta-studier rapporteres det at barn og ungdom med AST som har gjennomgått intervensjoner med terapeutisk ridning, bedrer flere funksjonsområder –med reduksjon i autistiske symptomer, redusert problematferd og bedre sosial kommunikasjon (Mapes & Rosén, 2016; Srinivasan et al., 2018), og barnas foreldre er positive til disse intervensjonene, idet de ser at de virker (Tan & Graetz-Simmonds, 2018).

Noen forskere mener at den samhørigheten som barn og ungdom med AST opplever sammen med dyr, kan tilskrives dyrets mangfoldige, sansemessige kvaliteter og tålmodighet overfor mennesker (Cirulli et al., 2011; Grandgeorge et al., 2012). Et livlig visuelt inntrykk, sterke lyder, en spesiell lukt og berøring med dyret angis å ha en god effekt på det ofte lave sanse- og følelsesmessige aktiveringsnivået hos noen barn og ungdommer med AST og kan lede til et dyadisk samspill med dyret, basert på positive sensoriske, motoriske og sosiale aktiviteter (Cirulli et al., 2011).

Effekten av terapeutisk ridning angis også ha en sammenheng med dyrets klare, direkte og ikke-verbale kommunikasjon, som man antar appellerer til den overveiende konkrete tenkemåten hos barn og ungdom med AST (Gabriels et al., 2012, 2015). Mens mennesker kommuniserer verbalt og gjennom øyne og ansiktsuttrykk, kan effekten av terapeutisk ridning ligge i det faktum at dyr kommuniserer nonverbalt og ikke blander verbal og non-verbal kommunikasjon, slik mennesker gjør (Gabriels et al., 2015). Dyr synes å ha en unik evne som emosjonelle katalysatorer (O'Haire et al., 2015), og i nærvær av dyr synes barn og ungdom med AST å være mer tilbøyelige til å samspille med jevnaldrende og voksne personer (Esteves & Stokes, 2008).

Andre, mulige psykologiske mekanismer som forklare den effekten som dyr synes å ha på personer med spesielle behov, er oppmerksomhetsskifte; når et barn med AST er i en stresset situasjon, kan et dyr ”avlede” det fra angstprovoserende stimuli (Grandgeorge et al., 2012). De kan oppleve samspill med mennesker der blikkontakt ofte inngår som ubehagelig, og det kan føre til økt og unormal høy aktivering i subkortikale systemer (amygdala) i hjernen (Hadjikhani et al., 2018). Det kan være grunnen til at mange med AST unngår å se andre inn i øynene. Kombinasjonen av reduksjon i denne type aktivering og positive følelser for dyret kan skape et godt miljø for målrettede intervensjoner. Noen foreldre/foresatte fremholder at et dyr kan være en god følgesvenn en kraftfull ressurs gjennom barnets sosialiseringsprosess (Burgoyne et al., 2014).

Terapeutisk ridning og begreper

I intervensjoner der hester er involvert, opererer man med termer som terapeutisk hesteridning, hippoterapi, ”equine-facilitated” psykoterapi og ”equine-asssisted activities & therapies.” De forskjellige termene som brukes dekker et noe ulikt meningsinnhold: Hippoterapi fokuserer særlig på kroppsholdning, balanse og bevegelighet hos barnet/ungdommen og ledes ofte av fysio- eller ergoterapeuter. I equine-fasilitert psykoterapi er terapeuten ofte identisk med instruktøren, og nærværet av hesten regnes som terapeutisk, mens equine-assistert terapi omfatter aktiviteter som utføres i nærvær av en hest, med aktiviteter som arbeid på stallen, stell av hesten, monteringsaktiviteter og ridning (Lentini & Knox, 2015). Ved hippoterapi brukes hesten og dens bevegelser som et redskap for å oppnå terapeutiske mål som blant annet å bedre balanse, kroppsholdning, sensorisk prosessering og årvåkenhet.

Terapeutisk riding, som er termen som brukes i denne artikkelen, er en bredere term og kan omfatte fysiske, sosiale, kognitive, sensoriske og psykologiske mål for ridningen, samt å lære rideferdigheter. Det hele ledes av en profesjonell rideinstruktør.

Målet med artikkelen

Målet med denne litteratur-reviewen er å gi en oversikt over et tema som for mange mennesker er mindre kjent, nemlig terapeutisk ridning og dens effekt på barn og ungdom med AST. Gjennom eksperimentelle studier har denne metoden blitt utforsket på barn og ungdom med AST, og på grunnlag av den foreliggende litteraturen vil jeg vurdere effekten av terapeutisk ridning på denne målgruppen - hvorvidt de publiserte resultatene er interessante, både kognitivt, sosialt, kommunikativt, sensorisk og motorisk.

Metode

I en oversikt over empirisk litteratur vil jeg vurdere enkeltstudier hvor man har undersøkt effekten av terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST. Inklusjonskriteriene er engelskspråklige, fagfellevurderte artikler i fagtidsskrifter som empirisk beskriver kvantitativ forskning på terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST. Bare artikler som inneholdt et abstrakt, en innledning, en metode-, resultat- og en diskusjonsdel, ble brukt. Review-artikler ble ikke inkludert i studien, men blir i noen tilfeller brukt som støttelitteratur i denne artikkelen.

Databasene som ble brukt var Academic Search Complete, PsychInfo, Scopus og Web of Science. Følgende søkeord ble brukt i samtlige av databasene: equineassisted therapy OR therapeutic riding OR therapeutic horseback riding OR horse riding OR hippotherapy OR equine-facilitated learning OR equine-assisted psychotherapy OR equinefacilitated non-psychosocial outcome measures AND autism OR autism spectrum disorders OR Asperger syndrome OR pervasive developmental disorders.

Søkene gav 47 treff på Academic Search Complete, 50 treff på Web of Science, 63 treff på PsychInfo og 38 treff på Scopus, til sammen 198 treff. Replikater ble fjernet, og de gjenstående artiklene ble studert, først med hensyn til artikkelens problemstilling (overskrift), deretter sammendraget. De som ikke var relevante for artikkelens problemstilling, ble ekskludert. Artikler som omhandlet terapeutisk ridning med andre grupper med en annen funksjonshindring enn AST (ADHD, personer med psykiske lidelser, psykisk utviklingshemning osv.), eller at artiklene som ikke oppfylte vitenskapelig kriterier (manglet eksempelvis et metodekapittel), ble også ekskludert, og det samme gjaldt studier som omhandlet deltakere som var over 18 år. En artikkel ble også ekskludert fordi deltakerne besto av både barn med AST og barn med psykisk utviklingshemning, blandet i én gruppe.

Artiklenes abstrakter ble nøye lest, og etter å ha ekskludert et par artikler etter denne gjennomlesingen, gjensto 21 artikler. Fulltekst av de aktuelle artiklene ble deretter lest – for eventuell inkludering. Etter ”hand search” i review-artiklene ble to artikler vurdert som aktuelle for vurdering, slik at til sammen 23 artikler ble med i den videre vurderingen.

Søkeperioden gikk fram til 18. februar 2020. Detaljer omkring de inkluderte studiene og funnene i dem er oppgitt i tabell 1. Studiene ble utført i land som Australia, Bosnia-Herzegovenia, Iran, Italia, Korea, Spania, Storbritannia, Ungarn og USA; 14 av studiene ble gjennomført i USA, to i Storbritannia og én i hver av de øvrige landene. De inkluderte artiklene er publisert i årene 2009 til 2019.

Statistiske verdier

Statistiske verdier som sier noe om styrken av funnene i de enkelte undersøkelsene, presenteres der disse er oppgitt i de kvantitative studiene. I teksten nevnes effektstørrelser (liten, medium, stor) i den grad de oppgis i de enkelte studiene. Variansanalyse er en fellesbetegnelse for en rekke statistiske metoder; her for å teste likhet mellom to eller flere utvalg, der én eller flere faktorer gjør seg gjeldende. At p < enn 0.05 betyr at det er mindre enn 5 prosent sjanse for at forskjellen mellom grupper skyldes tilfeldigheter. I noen studier oppgis Cohens effektstørrelser (Cohens d). Cohens d sier noe om hvor uttalt eller markant en forskjell eller sammenheng er, dvs. forskjellen mellom gruppers gjennomsnitt, dividert på gruppenes gjennomsnittlige standardavvik (M2 – M1) / SDgjennomsnitt.). Mål på effektstørrelse kan også regnes ut fra standardisert økning fra pre-test til post-test. Som en tommelfingerregel for effektstørrelse gjelder: 0.20 er «liten»; 0.50 er «medium» og 0.80 er «stor» (Cohen, 1977).

Deltakerutvalg

Deltakerutvalgene varierte fra 3 til 116 deltakere i alderen 3 til 16 år. Bare 2 studier (8.7 %) hadde utvalg på 60 eller flere deltakere. Vel halvparten av studiene (56.5 %) hadde 20 eller flere deltakere, mens 7 (30.4 %) hadde 10 eller færre deltakere enn 20 deltakere. Deltakerne i den eksperimentelle gruppen hadde en autismespektertilstand, i noen tilfeller med komorbid psykisk utviklingshemning. Antall deltakere var 570, med 465 gutter (81.5 %) og 105 jenter (18.5 %).

Når det gjelder alder, kjønn og IQ-verdier, ble både alder og kjønn oppgitt i alle studiene, men bare åtte studier oppgav deltakernes IQ-verdier. I 10 studier (43.5 %) ble effektstørrelse oppgitt, som oftest Cohens d.

Type studiedesign og intervensjonsvarighet

Det ble brukt kvantitative forskningsdesign i 22 av 23 studier. Det var 13 innengruppe-design (56.5 %) og 10 mellomgruppedesign (43.5 %). I ni studier (39.1) ble det brukt kvasi- eksperimentelle design, i sju studier (31.8 %) randomiserte kontrolldesign og i sju studier (31.8%) single-case-design. En kontrollgruppe ble brukt i 10 (43.5 %) av studiene.

De terapeutiske ridning-programmene varte fra 4 til 30 uker, og hver økt varierte fra 30 til 180 minutter.

Resultater

Variablene som ble undersøkt i de vurderte artiklene, var sosialt samspill og kommunikasjon, livskvalitet, emosjons- og atferdsregulering og sensorisk prosessering. Andre variabler var eksekutive funksjoner, theory of mind, språkferdigheter og modulering av hormoner og kortisolnivå i blodet.

Kommunikasjon og sosialt samspill

I 15 av 23 studier ble det rapportert om signifikante bedringer når det gjaldt kommunikasjon, sosialt samspill, sosiale ferdigheter og sosial motivasjon (Ajzenman, Standeven & Shurtleff, 2013; Bass, Duchowny & Llabre, 2009; Borgi et al., 2016; Gabriels et al., 2015; Gabriels, Pan, Guérin, Dechant & Mesibov, 2018; Holm et al., 2013; Llambias, Magill-Evans, Smith & Warren, 2016; Memisevic & Hodzic, 2010; Pan, Granger, Guérin, Shoffner & Gabriels, 2019; Petty, Pan, Dechant & Gabriels, 2017; Steiner & Kertesz, 2015; Tabares et al., 2012; Tan & Graetz-Simmonds, 2018; Taylor et al., 2009; Ward, Whalon, Rusnak, Wendell & Paschall, 2013).

I de vurderte studiene ble det brukt standard utredningsinstrumenter (Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS); Sparrow, Balla & Cicchetti, 1984 ) og the Social Responsiveness Scale (SRS), Constantino & Gruber, 2002).

Tabell 1. Terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST: Forfatter, utvalg, alder/kjønn, type ridning, studiedesign og resultater.

Borgi og medarbeidere (2016) rapporterte om signifikante bedringer i sosial fungering i AST-gruppen, men ikke i kontrollgruppen, mens Gabriels og medarbeidere (2015) fant signifikante bedringer i sosialt samspill og kommunikasjon, med middels effektstørrelser (p = 0.003, Cohens d = 0.63). Ajzenman og medarbeidere (2013) Gabriels og medarbeidere (2012) rapporterte om signifikante bedringer i henholdsvis reseptiv og ekspressiv kommunikasjon, mens. Bass og medarbeidere (2009) fant signifikant bedring i sosial motivasjon i den kliniske gruppen. Videre kunne Holm og medarbeidere (2014) rapportere om 70 prosent bedring av målatferden, sammenlignet med baseline under intervensjonen, og om 63 prosent bedring ved avsluttet tiltak. De fant dessuten signifikante bedringer i spontan, verbal kommunikasjon. Derimot fant ikke Ghorban og medarbeidere (2013) signifikante bedringer i generelle, sosiale ferdigheter.

Når det gjaldt engasjement hos barna og ungdommene som følge av ridningen, rapporterte Llambias og medarbeidere (2016) om en signifikant økning, både under intervensjonen og i oppfølgingsfasen, med en betydelig bedring i sosialt samspill og kommunikasjon. Barna og ungdommenes foreldre fortalte følgende (Llambias et al., 2016):

“After the horse session, once he is in the car, he doesn’t stop talking until he goes to bed.”

“I never saw him so engaged in an activity and so calm as when he is on the horse.” (s. 5).

Også barnas lærere registrerte forandringene under og etter intervensjonene:

“Cole had another great day at school today. He is much better with transitions, he is enjoying the activities and having very good mood days, and he is participating much more. He has become a happy boy.” (s. 5)

I flere av studiene var imidlertid resultatene blandede. Petty og medarbeidere (2017) rapporterte om signifikant bedring av omsorg for familiens kjæledyr som en effekt av den terapeutiske ridningen (p = 0.013, Cohens d = 0.74), mens Jenkins og Reed (2013) ikke fant noen endringer i sosialt samspill etter intervensjonen med terapeutisk ridning, verken i den kliniske gruppen eller i en ventelistegruppe. Ward, Whalon, Rusnak, Wendell og Paschall (2013) rapporterte om bedring i sosialt samspill, og Lanning, Baier, Ivey-Hatz, Krenek og Tubbs (2014) kunne rapportere om signifikant bedring i emosjonell og sosial fungering etter de første 6 ukene av den ridningen.

I et par studier fant man at deltakerne med AST viste generelt god evne til å opprettholde engasjement og motivasjon for å delta i hverdagslivets aktiviteter (Llambias et al., 2016; Taylor et al., 2009). Hos barn med AST og lettere psykisk utviklingshemning ble det imidlertid ikke funnet noen signifikant bedring i sosialt samspill, mens Memisevic & Hodzic, (2010) registrerte små forandringer etter intervensjonen med hesteridning hos barn med AST og alvorlig psykisk utviklingshemning (tabell 1).

Livskvalitet

Livskvalitet ble målt i tre studier. García-Gómez og medarbeidere (2014) rapporterte om signifikante bedringer på områder som emosjonell velvære, mellommenneskelige relasjoner, personlig utvikling og sosial inkludering, med en høy total effektstørrelse (Cohens d = 0.85). De observerte også en betydelig reduksjon i aggressiv atferd etter terapeutisk ridning. Kern og medarbeidere (2011) fant en generell økning i foreldrevurdert livskvalitet, i glede og tilfredshet. Denne effekten ble registrert gjennom hele intervensjonen (effektstørrelser ikke oppgitt).

En viktig effekt av å delta i terapeutisk ridning synes å være at det ble skapt en følelse av mestring hos barna og ungdommene med AST. Lanning, Baier, Ivey-Hatz, Krenek og Tubbs (2014) rapporterte at barna med AST bedret livskvalitet på flere områder, i tillegg til bedring i fysisk, psykologisk og emosjonell fungering. De skriver at (s. 1904)

”Parents of children participating in the experiment group reported marked improvement in general behavior which was assessed by asking questions about how often the child is arguing, having difficulty concentrating and lying or cheating. Parents also reported improvements in their children’s school functioning and physical functioning after participating ...”

Emosjons- og atferdsregulering

Regulering av emosjoner/atferd ble evaluert i 13 av 23 studier, med registrert reduksjon i irritabilitet, hyperaktivitet, stereotypi, uoppmerksomhet, selvskading og autistiske symptomer (Anderson & Meints, 2016; Bass et al., 2009; Gabriels et al., 2012; Gabriels et al., 2015; García-Gómez et al., 2014; Harris & Williams, 2017; Holm et al., 2013; Jenkins & Reed, 2013; Kern et al., 2011; Pan et al., 2019; Taylor et al., 2009; Tan & Graetz-Simmmonds, 2018; Ward et al., 2013). I noen av studiene ble det brukt standard måleinstrumenter (The Aberrant Behaviour Checklist (Aman et al., 1985).

Gabriels og medarbeidere (2012) rapporterte om signifikante bedringer når det gjaldt å regulere irritabilitet, apati, stereotypi og hyperaktivitet. Gabriels og medarbeidere (2015) rapportere om signifikante bedringer for irritabilitet (p = 0.02, Cohens d = 0.50) og hyperaktivitet (p = 0.01, Cohens d = 0.53). Videre rapporterte Harris og Williams (2017) om signifikant forandring fra pretest til posttest når det gjaldt hyperaktivitet (p = 0.009, Cohens d = 0.52). Signifikante reduksjoner i uønsket og aggressiv atferd ble også rapportert i et par studier (Anderson & Meints, 2016; García-Gómez et al., 2014), mens man i to studier fant signifikante reduksjoner i hyperaktivitet og stereotypisk atferd (Kern et al., 2011; Ward et al., 2013).

I fire studier fant man derimot ingen signifikant bedring av uønsket atferd (Borgi et al., 2016), resultatene var inkonsistente når det gjaldt stereotypisk atferd (Holm et al., 2014) og når det gjaldt stress, angst og depresjon og utagerende atferd (Jenkins & Reed, 2013). Memisevic og Hodzic (2010) rapporterte om minimal forandring med hensyn til atferdsregulering hos to gutter og to jenter med AST og psykisk utviklingshemning

Sensorisk prosessering

I fire studier ble det rapportert om bedring i sensorisk prosessering (Bass et al., 2009; Kern et al., 2011; Memisevic & Hodsic, 2010; Ward et al., 2013). Ward og medarbeidere (2013) rapporterte om en effekt på en subskala for sensorisk sensitivitet, og Bass og medarbeidere (2009) fant at det for generell sensorisk profil var en signifikant bedring mellom pre- og post-testing, men med moderat effektstørrelse.

Kern og medarbeidere (2011) fant ingen signifikante endringer på vestibulære, auditive, taktile og visuelle subskaler som følge av ridningen, og Menisevic og Hodsiki (2010) viste til få endringer når det gjaldt bedring i sensorisk fungering hos fire deltakere med AST.

Andre variabler

Variabler som også ble undersøkt i enkelt-studiene, var som nevnt eksekutive funksjoner, theory of mind, språkferdigheter, modulering av hormoner og kortisolnivåer i blodet. Borgi og medarbeidere (2016) rapporterte om signifikant bedring i eksekutive funksjoner hos 13 barn med AST, sammenlignet med en matchet kontrollgruppe, mens Ghorban og medarbeidere (2013) rapporterte om signifikant bedring i perspektiv-taking hos seks iranske barn (theory of mind, ToM).

Når det gjaldt språkferdigheter, ble det i noen studier rapportert om bedringer i disse funksjonene (Gabriels et al., 2012; Gabriels et al., 2015; Holm et al., 2014; Llambias et al., 2016). Endelig indikerte to studier at den terapeutiske ridningen reduserte kortisolnivået og modulerte hormoner (Tabares et al., 2012; Pan et al., 2019).

Diskusjon

I denne undersøkelsen av terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST ble det i majoriteten av de 23 vurderte studiene rapportert om positive endringer på minst ett psykososialt område. Det var imidlertid betydelig heterogenitet på tvers av studiene med hensyn til hvilken type og mengde terapeutisk ridning som er implementert, samt programdosering, deltakeregenskaper og målingsinstrument som brukes til å evaluere utfall. Selv om dette gjør sammenligning av resultatene vanskelig, syntes ridningen generelt å være forbundet med et positivt, psykososialt utfall for barn og ungdom med AST (f.eks. Borgi et al., 2016; Gabriels et al., 2015; García-Gómez et al., 2014; Lanning et al., 2014; Tabarres et al., 2012, Ward et al., 2013).

Bedringer i sosialt samspill og kommunikasjon var blant de oftest rapporterte funnene i enkeltundersøkelsene (f.eks. Ajzenman et al., 2013; Gabriels et al., 2015; Steiner & Kertesz, 2015; Ward et al., 2013). Dessuten ble det rapportert om reduksjon i uønsket/aggressiv atferd (Anderson & Meints, 2016; García-Gómez et al., 2014) og økning i evnen til å opprettholde oppgaveengasjement og sosial motivasjon (Bass et al., 2009; Llambias et al., 2016) og reduksjon i autistiske kjernesymptomer som stereotypisk atferd (Gabriels et al., 2012; Kern et al., 2011; Ward et al., 2013). Bedring i eksekutive funksjoner ble også rapportert (Borgi et al., 2016), samt større glede, tilfredshet og generell livskvalitet (Kern et al., 2011; Lanning et al., 2014). Lavere nivåer av kortisol og økt nivå av oxytocin som følge av ridningen ble også rapportert i et par studier (Pan et al., 2019; Tabares et al., 2012).

Når det gjelder de intervensjonene der emosjonell velvære og livskvalitet ble målt, rapporterte man at deltakerne var tilfredse og syntes å ha glede av ridningen, og at denne gleden kan ha gjort det lettere for barna og ungdommene med AST å delta aktivt i sin egen terapeutiske prosess (Kern et al., 2011; Lanning et al., 2014). Engasjementet ble opprettholdt gjennom hele intervensjonen i disse studiene, og ifølge Llambias og medarbeidere (2016) gjør dette det mindre sannsynlig at deltakernes entusiasme ble påvirket av hesten som en nyhetsfaktor.

Gjennom det sosiale engasjementet og læringen som ble rapportert å finne sted under ridningen, kan ”theory of mind” (ToM)-ferdigheter og eksekutive funksjoner ha blitt påvirket positivt under ridningen (Ghorban et al., 2013). Gitt at det er relasjoner mellom variablene ToM og sosial kommunikasjon (Fitzpatrick et al., 2018; Jones et al., 2018), kan det muligens forklare både bedre sosial kommunikasjon og bedring av de autistiske kjernesymptomer hos deltakerne (Kern et al., 2011; Ward et al., 2013; Harris & Williams 2017). Bedring i atferdsregulering kan ha sammenheng med de positive effektene som terapeutisk ridning syntes å ha på eksekutive ferdigheter (planleggingshastighet) (Borgi et al., 2016). Gjennom den terapeutiske ridningen kan deltakerne ifølge García-Gómez og medarbeidere (2014) ha tilegnet seg økt atferdskontroll, som et resultat av bedring i eksekutive funksjoner.

Terapeutisk ridning kan også lette sensori-motoriske prosesser, idet det antas å være en relasjon mellom disse og den beroligende effekten som terapeutisk ridning syntes å ha på barna og ungdommene med AST (Bass et al., 2009; Gabriels et al., 2015). Det ble rapportert om en reduksjon av alvorlige AST-symptomer og hyperaktivitet etter den fysiske kontakten med hesten og dens rytmiske bevegelser under ridning (Harris & Williams, 2017; Kern et al., 2011). Denne effekten kan muligens forklares ved at den terapeutiske ridningen innvirker på og aktiverer flere systemer i organismen (sensoriske, muskulære og limbiske systemer).

Når det gjelder metodiske begrensninger, må det sies at funnene i de enkelte studiene er basert på små utvalg, og i mindre enn halvparten av studiene brukte man randomiserte forskningdesign (Mapes & Rosén, 2016; Trzmiel et al., 2019). Uklare metoder for bekreftelse av AST-diagnosen og potensiell bruk av for lite objektive informanter når det gjaldt utfall, begrenser studienes generaliseringseffekt (Tan & Graetz-Simmonds, 2018). En annen begrensning var at det i bare 10 av de 23 studiene ble oppgitt effektstørrelser. Flere av studiene var eksplorative, og mange var av forholdsvis kort varighet. Oppfølgning av studiene manglet i de fleste studiene, slik at man vet lite om langtidseffekten av intervensjonene. I bare én studie ble effekten av terapeutisk ridning undersøkt 6 måneder etter at tiltaket var avsluttet; denne studien viste imidlertid signifikant bedring i kommunikasjon, sosialt samspill og atferdsregulering (Gabriels et al., 2028).

Forholdet evnenivå, alder og kjønn hos deltakerne var uklart med hensyn til hvilken rolle disse spiller for resultatene. Det kan nevnes at Gabriels og medarbeidere (2015) ikke fant noen signifikant modererende effekt for IQ. De øvrige studiene er nokså sparsomme med informasjon vedrørende disse variablene.

Den beskjedne lengden på intervensjonene kan ha vært en medvirkende årsak til at man i noen studier ikke fant signifikante effekter i AST-gruppen. Ghorban og medarbeideres (2013) gjennomførte intervensjonen over 4 uker, men fant ikke signifikante endringer fra pre-test til post-test. Anderson og Meints (2016), Harris og Williams (2017) og Holm og medarbeidere (2014) gjennomførte sine intervensjoner over henholdsvis 5, 7 og 12 uker. De noe blandede resultatene kan derfor ha sammenheng med de forholdsvis korte intervensjonsperiodene i mange av studiene. Slik sett kan det argumenteres for at terapeutisk ridning over lengre tidsrom enn det som var tilfellet i disse studiene, kan tenkes å ha et større potensial enn det funnene i disse enkeltstudiene indikerer.

Det er heller ikke gitt at de rapporterte resultatene utelukkende var et resultat av den terapeutiske ridningen. Å omgås dyr i kontrollerte settinger kan tenkes å resultere i forventninger, og den direkte, fysiske kontakten med hesten kan i seg selv fremme positiv, atferdsmessig endring (Beetz, Kotrschal, Uvnas-Moberg & Julius, 2011). På den annen side kan hesten med dens rytmiske bevegelser tenkes å påvirke barnets sensoriske prosessering og på denne måten bidra til å bedre sosial fungering (Bass et al., 2009), samtidig som selve ridningen kan bedre motoriske ferdigheter og slik ha en positiv innvirkning på sosial fungering (Hawkins, Ryan, Cory & Donaldson, 2014). Terapeutisk ridning betegnes som lovende (McDaniel Peters & Wood, 2017; Trzmiel et al., 2019), men for at den skal kunne fremstå som enda mer relevant, trenger man uavhengig replikasjon av større og metodisk solide studier som sikter mot å bringe metoden frem mot en evidens-basert praksis for barn og ungdom med AST (O´Haire, 2017).

Fremtidig forskning

Flere studier av effekten av terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST er nødvendige. Variabler som bør undersøkes er sosial kompetanse og kommunikasjon, samt kognitive ferdigheter, livskvalitet og atferdsregulering. Man bør undersøke store, randomiserte utvalg, sørge for strenge inklusjonskriterier og bruke metodisk pålitelige standardiserte tester og sørge for streng kontroll av intervensjonenes troverdighet. I behandlingen av barn og ungdom med AST generelt, er det nødvendig med studier der man vurderer kort- og langtidsvirkningen av terapeutisk ridning, sammenlignet med tradisjonelle terapiformer (Srinivasan et al., 2018).

De ulike terapitilnærmingene med dyr er heterogene, og det bør undersøkes om én type terapeutisk ridning gir et bedre resultat enn andre. Mange tilnærminger med hester har fokus på kognitive og fysiske faktorer, mens bare et fåtall inneholder en psykoterapeutisk komponent (Memicevic & Hodzic, 2010).

Fremtidig forskning bør også undersøke effekten av terapeutisk ridning på både eksekutive funksjoner (EF) og theory of mind (ToM). Dette er to kjerneområder som er forbundet med en rekke vansker hos personer med AST. Ettersom eksekutive funksjoner synes å understøtte atferdsregulerende ferdigheter (Borgi et al., 2016), og theory of mind er relatert til sosial kompetanse (Jones et al., 2018), bør man vurdere terapipåvirkninger på ulike områder. Dette vil kunne bidra til utforming av mer skreddersydde og målrettede intervensjoner.

I fremtiden bør man også undersøke hvor lenge de potensielt positive endringene av intervensjonene vedvarer. Deltakeregenskaper som funksjonsnivå, målt ved blant annet alder, IQ og alvorlighetsgraden av symptomene, kan være betydelige faktorer når det gjelder å måle effekten av den terapeutiske ridningen. Fremtidige studier bør også undersøke i hvilken grad deltakernes interesse for hester og glede ved de enkelte programmene påvirker resultatene.

Sammendrag

En oversikt over eksisterende forskning av effekten av terapeutisk ridning hos barn og ungdom med AST indikerer at ridningen blant annet kan fremme sosial kommunikasjon, regulere atferd, bedre sensorisk prosessering, livskvalitet og psykososialt velvære hos barn og ungdom med AST (García-Gómez et al., 2014; Gabriels et al., 2012, 2015; Holm et al., 2014; O´Haire, 2013). Ridningen kan dessuten redusere autistiske symptomer, hyperaktivitet og problematferd (Harris & Williams, 2017; Kern et al, 2011). Funnene i de inkluderte artiklene er overveiende positive (Tan & Simmonds, 2018), men blandede (Mapes & Rosén, 2016; Srinivasan et al., 2018); sistnevnte synes å ha sammenheng med metodiske utfordringer i flere av de publiserte studiene. Det trengs imidlertid flere studier av terapeutisk ridning, med flere deltakere og robuste forskningsdesign og –metoder.