Ensretting, standardisering og kunnskapsbasert praksis – autoetnografi som motstand?

Innledning

«Autoetnografi som motstand i evidensens tid, hva mener du med det?» Mine to kollegaer ser på meg med blikk preget av både nysgjerrighet og utfordring. Spørsmålet treffer meg med både ubehag og lyst. Ubehag fordi jeg selv er usikker på svaret, og lyst fordi det er noe her jeg brenner for. Vi er alle tre del av et fagfellesskap som i økende grad har fattet interesse for og arbeidet med det som kalles autoetnografi. «Jeg» i ordvekslingen ovenfor er en av artikkelens forfattere (RS), og ordvekslingen dreier seg nettopp om en forskningsmetodes – autoetnografiens – plass i dagens forskningslandskap. Fra dette punktet har det utviklet seg en idé om å tydeliggjøre noe av det vi som forfatter- og forskningsfelleskap er opptatt av. Denne teksten er resultatet.

Vårt forskningsspørsmål er: På hvilke måter kan autoetnografi hjelpe oss til å yte motstand mot et dominerende kunnskapsregime i det psykiske helsefeltet? Vi vil først introdusere forskningsmetoden autoetnografi som vårt metodiske valg i denne utforskingen. Deretter vil vi gi en beskrivelse av den autoetnografiske forskningsprosessen som har ledet oss frem til vår forståelse av begrepet «evidensens tid». Sentralt er det vi benevner «et dominerende kunnskapsregime», der bruken av forskningsmetoden randomisert, kontrollert studie utgjør den metodiske ryggraden i dagens evidensbegrep innenfor helse- og sosialfag. I denne presentasjonen vil vi vektlegge dette evidensbegrepets plass i dagens politiske og ideologiske situasjon knyttet til begrepet new public management (NPM) (Madsen, 2017). Vår oppmerksomhet har særlig vært rettet mot det vi erfarer som en ensretting av hva som teller som gyldig kunnskap. Datamaterialet for vår utforsking er tre autoetnografiske tekster som på ulike måter søker å formidle våre erfaringer med det dominerende kunnskapsregimet. Avslutningsvis vil vi bringe dette sammen i en drøfting av hvordan autoetnografi har hjulpet oss med å uttrykke motstand mot en smal evidensforståelse og den politisk-ideologiske situasjonen kunnskapsregimet medfører, både i klinisk praksis og innen akademisk virksomhet. I tillegg ønsker vi å invitere leserne til å utforske de reaksjoner som teksten vår utløser hos dem. Den formen for autoetnografi som vi anvender, har nettopp det evokative – mer enn det analytiske – som et mål. Dersom det skapes reaksjoner hos leseren knyttet til det dominerende kunnskapsregimet, eller rett og slett til vår tekst og bruk av autoetnografi, vil denne målsettingen være oppfylt.

Autoetnografi

Metode forstås i en bred betydning som «en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder» (Hellevik, 1999, s. 12). I spørsmål om valg av metode har man tradisjonelt vektlagt at forsker og informant er to forskjellige personer, og at forskeren «stiller seg utenfor». Ved å observere fra en «utenfor»-posisjon har forskeren søkt å undersøke, forstå og gi svar på spørsmål som angår vårt arbeid. Samtidig er forskeren en person som alle andre personer, med sine gleder, sorger, utfordringer, muligheter, tap og alle andre opplevelser og erfaringer som hører livet til. Gjennom utvikling innenfor det postmoderne og poststrukturalistiske idélandskapet trer et utvidet forskerbegrep frem (Guzik, 2013). Forskeren og dennes erfaringer er i fokus, med mulighet for en dobbeltrolle som både forsker og informant. Denne metodiske utviklingen har utgangspunkt i etnografi og har ledet frem til forskjellige varianter av autoetnografi (Baarts, 2012). Utgangspunktet er forskers/informants ønske om å ha et metodisk repertoar for utforsking av egne erfaringer og praksis. Forskers/informants subjektive erfaringer anerkjennes som betydningsfulle fordi de relateres til sosiale, politiske og kulturelle mønstre og uttrykk vedkommende har møtt i sitt liv og virke.

Innenfor autoetnografi finner vi en sterk vektlegging av transformasjon gjennom bruk av evokative elementer i forskningsprosessen og dens fremstilling. Fokus er opplevelser og erfaringer som har vært emosjonelt sterke og gripende.Alvesson (2003) beskriver autoetnografi som å generere personlige tekster med et sterkt element av innovervendt fokus hos forsker/informant. Målet for autoetnografi «is not to provide a reflective, analytic account of some aspect of experience, but to allow the reader or audience to enter the experience itself» (McLeod, 2011, s. 209). Forskerens egne tanker, følelser, erfaringer og reaksjoner anvendes til å forstå et spesifikt aspekt av eget liv og egen erfaringsverden (Baarts, 2012). Ellis, Adams og Bochner (2011) fremhever at autoetnografien samler erfaringer på etterskudd og dreier seg om gjenerindringer fra den situasjonen, hendelsen og erfaringen man har som forskningsfokus: «[…] remembered moments perceived to have significant impacted the trajectory of a person`s life» (Ellis et al., 2011, s. 12). Fortellingene som produseres, har kraft til å vekke følelser og tanker til live, både hos forsker og leser. Målet er å utløse egne gjenerindrede erfaringer gjennom leserens møte med forskerens erfaringer.

Man kan også snakke om «performative» autoetnografi (Spry, 2011). «Performative utterances make interventions in the world as they are spoken» (Hamera, 2011, s. 320). De autoetnografiske fortellingene vekker til live følelser og gjenerindringer som disponerer for handlinger og effekter i verden. Det handler ikke bare om å gi språk til erfaringer og opplevelser, men også om å la forskningen ha effekt i den verdenen som forskningen retter seg mot. Man søker gjennom forskerens nærvær å gi leseren mulighet for både nærhet til egne følelser og reaksjoner. Et fundamentalt mål for autoetnografien blir, med det evokative og performative, «to expose and critically interrogate cultures which escape scrutiny and are regarded as normative, benign or just so» (Grant & Radcliff, 2015, s. 816). Det åpnes opp for å bruke alle formidlingsformer som kan understøtte det evokative. Poesi, drama og andre kunstformer kan være hjelpemidler i det autoetnografiske prosjektet. (McLeod, 2011). Ambisjonen blir å bidra til politiske effekter innenfor det området man studerer. Å identifisere og vise frem skjulte maktstrukturer og væremåter som har negative effekter for personer som lever innenfor det fenomen, den hendelse eller den situasjon som studeres, blir et eksplisitt mål. Det handler også om å utfordre ensretting av hva som forstås som kunnskap, og om å gi plass til de «små» og personlige historiene som ofte slukes av de store felleshistoriene i mer tradisjonelle forskningstilnærminger. Autoetnografi som forskningstilnærming blir et uttrykk for mikropolitisk motstand og samfunnskritikk. I tråd med Zeeman, Grant og Aranda (2014) innebærer det for oss at vi ønsker å utfordre en praksis og diskurs vi selv er en del av. Sosiale, kulturelle og politiske verdier styrer vårt syn på egne praksiser, og kunnskapssyn henger alltid sammen med makt (Zeeman et al., 2014). For oss blir det sentralt å ta stilling – til det sosiale, det kulturelle og det politiske. Autoetnografi gir oss rom for dette i mye større grad enn annen forskning vi er en del av.

Samtidig ser vi at skillet mellom transformasjon og dokumentasjon eksisterer innenfor autoetnografien. Anderson (2006) skiller mellom analytisk og evokativ autoetnografi (Anderson, 2006). I sin «reneste» form peker denne distinksjonen på den analytiske metoden som en måte å etablere forbindelser mellom levd erfaring og bredere sosiale og kulturelle prosesser. Det handler om dokumentasjon. Her vektlegges forskerens tydeliggjøring av sin posisjon med fokus på å skape teori og analysere funn ut fra teori. Grovt sett viser den analytiske orienteringen forbindelsen mellom forskerens levde kontekst og selve erfaringen, mens den evokative flytter fokus over på leseren og de følelser som vekkes til live i denne. Vår erfaring her er både at arbeidet med våre autoetnografiske tekster har sitt opphav i egne, sterke emosjonelle erfaringer, og at det tekstmessige resultatet styrker og videreutvikler disse. Teksten blir et vitnesbyrd om forskerens levde erfaring. Både informant/forsker og leser bringes inn i informantens/forskerens erfaring gjennom sine egne følelsesmessige reaksjoner som leser. Dette muliggjør empatisk deltagelse hos leser og informant/forsker. Vi følger Williams og bin Zaini (2016), som viser at det er mulig å ha både en analytisk og en evokativ orientering på samme tid. Sammenhengen mellom enkeltpersoners opplevelser og deres levde kontekst, sammen med maktmessige prosesser som påvirker deres liv, blir avgjørende for oss. Disse gis teoretiske formuleringer som øker vår forståelse av slike sammenhenger. Ved å forstå subjektive erfaringer som kulturelle uttrykk i vid forstand kan de danne grunnlaget for både å utvikle og utfordre kunnskapsforståelser. Gjennom autoetnografiens fokus på informantens/forskerens egne erfaringer og emosjonelle reaksjoner mener vi at forskningsmetoden er med på å sensitivisere oss på hva kontekst betyr – både opplevelsesmessig for oss selv og andre, men også i sammenheng med kunnskapsutvikling. Våre egne historier og erfaringer er alltid en del av våre møter med nye mennesker og erfaringer. Slik sett forstår vi mennesker og kunnskap som tilblivende og i prosess (Frank, 2010).

Autoetnografi blir av enkelte beskyldt for å være noe introvert og navlebeskuende. Delamont (2007) hevder at fokus på egne erfaringer er et blindspor som har lite interessant å tilby omverdenen. Erfaringene til folk flest er rett og slett ikke interessante nok. Vi vil hevde at subjektive erfaringer bør forstås som noe annet enn kun den enkeltes navlebeskuende drodling over eget liv. De subjektive erfaringene avspeiler den konteksten og kulturen som de erfares innenfor. De forstås som bidrag til verdifulle refleksjoner over hvordan subjektive erfaringer alltid avspeiler en større kontekst og bidrar til kulturell forståelse og kunnskap. Derigjennom kan kritiske refleksjoner løftes frem. Vi vil videre hevde at autoetnografi, som en «annerledes» forskningstilnærming, har en verdi i seg selv. Ved å utfordre hva som teller som forskningsmetodologi og gyldig kunnskap, kan autoetnografi forstås som en motstand mot et smalt kunnskapssyn og det rådende kunnskapshierarkiet – både i akademia og i kliniske praksiser. Hvis det er slik at vi lever i evidensens tid, er det betimelig å utfordre hva som skal telle som evidens. Ved å yte motstand mot noe er vårt håp at noe annet kan utvikles. Kanskje er ikke autoetnografi «svaret». Kanskje er «svaret» heller noe som hele tiden bør være i utvikling – et «ikke-svar». For oss har imidlertid våre møter og vår beskjeftigelse med autoetnografi representert viktig inspirasjon til å fortsette å søke etter «ikke-svaret» og til å utfordre det som gjerne serveres oss som «svaret».

Vår tilnærming og metode

Data i dette forskningsprosjektet er de tre artikkelforfatternes tekster. En variant av autoetnografi er det som kalles «samarbeidsorientert autoetnografi» (Ngunjiri, Hernandez & Chang, 2010). I tillegg til å forholde oss utforskende til våre egne tekster har vi også utforsket hverandres. Tekstene ble et felles anliggende som uttrykte vår forståelse av det identifiserte kunnskapsregimet og identifikasjoner av motstandsstrategier.

Første steg i forskningsarbeidet var samtaler om våre erfaringer med endringene innenfor psykisk helsevern/psykiatri. Neste steg var å utfordre hverandre på å skrive en tekst som uttrykte noen av disse erfaringene. Med utgangspunkt i tekstene identifiserte og arbeidet vi frem en forståelse av det dominerende kunnskapsregimet (presentert under overskriften «Kunnskapsregimet i psykisk helsevern og new public management»). Underveis i arbeidet med tekstene har vi drøftet og reflektert over erfaringene våre, med fokus på mulige motstandsstrategier mot ensretting av kunnskap og praksis. Vår metodiske tilnærming innebærer det Alvesson (2003) refererer til som å «vende blikket innover». Våre erfaringer fra hverdagsliv, klinisk praksis og forskning anvendes for å analysere og reflektere over det rådende kunnskapsregimet samt det vi mener er en ensretting av både kunnskapsutvikling og praksiser (Baarts, 2010). Hensikten med tekstene er å vekke engasjement hos leseren og utfordre det som tas for gitt, eksempelvis den dominerende troen på det randomiserte, kontrollerte studiet som grunnlag for evidensbasert praksis (Grant & Radcliff, 2015).

Tre autoetnografiske innspill

Trude: Om erfaringer, kunnskap og en poetisk kapitalist

Her fremkommer det tydelig at dere har gjort en grundig suicidvurdering og fulgt prosedyren. Alt er journalført. Bra! Dessverre gikk det galt denne gangen. Det er selvsagt dypt beklagelig og veldig trist. Men vi har gjort det vi skal gjøre. Tjenesten kan ikke lastes for dette.

Lignende uttalelser var en del av min arbeidshverdag som kliniker i et ambulant akutteam. Midt oppe i triste og vonde følelser som ble utløst av at en av «våre» brukere valgte å ta sitt eget liv, var det også fokus på å sjekke om vi hadde gjort alt riktig; om vi hadde fulgt gjeldende prosedyrer.

Hvordan kan det gå så galt dersom man har gjort alt riktig? Hva er det som gjør at troen på manualers og prosedyrers fortreffelighet trumfer det sørgelige faktum at vurderingen var feil? Hva med alt det vi ikke ser, det som ligger langt ute i periferien for hva en prosedyre kan dekke?

Dersom mennesker er mangfoldige og unike, må det være gode grunner til å anta at kunnskapen og sannhetene om dem også er det. Topor (2014) diskuterer problemet med å anvende statistisk kunnskap om hva som kan være sannheten om mange eller om et gjennomsnitt av mange. For hva da med alle de som faller utenfor gjennomsnittet? Hva er sannheten om dem?

Jeg er vokst opp i en familie der hovedantagelsen om kunnskap var at den var noe som «var». Den fantes, som en sannhet der ute et sted. Min far var sivilingeniør. Han var opplært i naturvitenskapens ånd og jobbet i næringslivet stort sett hele sitt liv. Han mente at akademikere med utdanning innen humaniora ofte ikke var så brukbare i næringslivet. De var for teoretisk anlagt, de var ikke resultatorientert, og de hadde mangelfull kontakt med «det virkelige liv». Min far syntes til og med det var en kjempeidé at også jeg burde utdanne meg til sivilingeniør. Det mente derimot ikke jeg, av mange gode grunner. Den gangen syntes jeg min far kunne være relativt plagsom, i tillegg til at han selvsagt ikke hadde skjønt stort her i livet. I mine øyne var han en «kapitalist» – stort verre kunne det ikke bli. Han kjørte til og med Mercedes. Da han endatil dro på ferie sammen med min mor og bror til USA, var skammen fullkommen. Jeg meldte meg ut og tilbrakte to ypperlige uker alene hjemme – 16 år gammel og den eneste i familien som «hadde skjønt det». Men selv «sannheten» om min far er mangfoldig. Jeg ante det nok den gangen, i hvert fall glimtvis, men det er så mye enklere å se verden i dikotomier når man er 16. Det var oss mot foreldregenerasjonen, en generasjon som ikke eide fantasi og samvittighet, og som bare var opptatt av penger. Der de var for, var vi imot. Det var nei til ja og ja til nei.

Unge folk melder seg inn i Natur og Ungdom og de skriver på brunt, flekkete, resirkulert papir fra Hippopotamus, og begynner å oppdra sine storforbrukende parabolantenne foreldre til resirkulering, gjenbruk av gamle brødposer – du skal skylle dem, mor, og så henge dem til tørk, og bruke dem på ny, herregud, hvor egoistisk går det an å bli? (Renberg, 2003)

Men disse egoistiske foreldrene, de var altså noe mer? Hva var det som gjorde at dette mangfoldet kunne skimtes? Jeg kan huske en gang da jeg var 13–14 år. En kollega og venn av min far døde. Faren min fortalte meg at han hadde lukket døren til kontoret sitt og grått. På jobben. Jeg hadde aldri sett min far gråte eller hørt ham fortelle om det. Det gjorde inntrykk. Et annet tegn som kunne gi mistanke om en mulighet for et visst mangfold, var at han likte poesi. Han kunne for eksempel sitere dikt av Henrik Ibsen og André Bjerke. Jeg likte også poesi. Kanskje jeg ikke var adoptert likevel? Like etter min fars død i 2009 fant jeg frem et dikt av Olaf Bull (2013) som han hadde skrevet ned til meg da jeg var liten. Den gangen var jeg for liten til å skjønne det, og i årene etterpå glemte jeg det.

Diktet heter «Gobelin». Det handler om en far som sammen med sin lille datter Merete (som min far hadde erstattet med mitt navn) drømmer seg bort i mønsteret til et gobelinteppe, og sammen drømmer de seg inn i en eventyrlig verden.

[Trude], se! Dér bjærkeløvet hænger
der gjør den hemmelige sti en sving —!
Nei, ikke rør! Du kommer ikke længer,
for hvis du rører, blir det ingenting!
Din far han vet det, naar han er bedrøvet
hvor lidet der skal fingres ved en drøm,
før liljerne og roserne og løvet
forvandler sig til fattig silkesøm — —!

To ting traff meg hardt. Min far hadde også hatt drømmer. Og han kunne bli bedrøvet. Jeg leste opp noe av diktet i minnesamværet etter min fars begravelse. Jeg tror ikke på at de døde kan høre oss. Men jeg kunne høre ham – gjennom den stemmen som var hans, og som jeg bærer i meg. Vi bærer noe av det som har skjedd, og de som har levd, videre i oss. Slik sett peker våre historier her og nå både bakover og fremover.

Polkinghorne (1995), inspirert av Bruner (1986), beskriver to ulike måter å tenke på når vi skal forstå folks erfaringer og historier. Den første betegnes som et paradigmatisk tankesett. Dette er et tankesett der folks historier forstås som sammensatt av elementer som kan kategoriseres og sorteres. Slik kan man se etter mønstre og fellestrekk og systematisere kunnskap. Den andre måten å tenke på kalles for narrativ. Her er man ute etter å fokusere på de sammenhenger og historier som de ulike elementene inngår i. Den narrative forståelsen søker å se menneskelig motivasjon og handlinger som en del av kontekst, tid og sted. Enkelt sagt handler det kanskje om at mennesket er mer enn summen av sine deler. Vi vet jo at det nesten må være slik. De fleste som har jobbet klinisk innen psykisk helsevern, har erfart dette. I hjelpearbeid med mennesker er man også satt til å gjøre såkalte vurderinger. Vurderinger handler for eksempel om å sette en diagnose eller å foreta en såkalt suicidvurdering. Du kan gjøre alle delene riktig, du kan følge manualene for selvmordsvurdering til punkt og prikke, men likevel kan folk ta livet av seg. Alt det som er mellom delene, det som holder dem sammen, mister vi lett av syne når vi prøver å forstå verden paradigmatisk.

Filosofen Bernhard Williams var opptatt av de små ting. Ikke de små ting i form av de ubetydelige tingene, men de små tingene som til sammen skaper en form for mening i folks liv. Han beskriver det han kaller for «ground projects», der han mener at de fleste mennesker har en slags motivasjon, et slags underliggende prosjekt i livet sitt som bidrar til å påvirke de små og store valgene de gjør (Mattingly, 2012; Williams, 1981). Grunnprosjektet skaper sammenheng i folks historier og opplevelser. Som manualbaserte klinikere eller opponerende tenåringer er det vanskelig å skimte den utvidede historien. Kanskje kan vi ikke uten videre læres opp til å se historiene som sammenvevd med de kontekster de inngår i; vi må erfare det. Våre erfaringer kan si oss noe om hvor lite vi vet om hverandre, og om alt det som er imellom. Selv i en kapitalist kan det skjule seg en bedrøvet poet.

Knut Tore: Alle dyr er like, men noen dyr er likere enn andre

Min fartstid i «akademia» er relativt kort. Så langt har det vært mye å lære av både skrevne og uskrevne regler. Vanskeligst er kanskje de uskrevne. Det er veldig mange ting man bør eller må for å «lykkes». Når man derimot undersøker nærmere, viser det seg ofte at det er vanskelig å finne dette nedfelt noe sted, eller så er det åpenbart at spørsmålene har mange mulige svar. For meg har autoetnografi representert en måte å yte motstand mot en del av disse skrevne og uskrevne reglene på. Autoetnografi har vært en inngang til å utfordre og endre mitt eget tankesett rundt hva forskning er og kan være. Bare det å referere til «meg» er liksom litt uvant i akademisk skriving og vitner om at det subjektive heller enn det objektive, det distanserte eller «de andre» er i fokus. Dette strider mot idealer jeg av og til opplever at påstås å være sentrale for forskning.

Jeg er selvsagt «biased», men jeg synes det er en tendens til at det som er subjektivt, og sågar kvalitativ forskning per se, ofte blir vurdert ut fra kriterier som egentlig ikke passer. Det objektive og rigorøse passer bedre inn – og teller mer. Som om noe som følger visse regler, er mer sant enn noe annet. Grant (2010) argumenterer for at fiksjon ikke må sidestilles med noe som er usant. Det kan være en måte å sette fingeren på viktige fenomener observert gjennom en høyst personlig linse på. Det er også en måte å utfordre ideen om at forskere skal være distansert og presentere en objektiv virkelighet for sine lesere på. Hensikten for Grant (2010) er ikke å presentere en sannhet, men å gi et bidrag til videre refleksjon, diskusjon og endringer i praksis for den som leser det han har skrevet. For hva er egentlig kunnskap? Er det noe vi kan lese i ei bok, noe som kan oppdages, noe som kan formidles fra en person til en annen – eller er det noe som finnes midt innimellom, et resultat av en hel rekke mer eller mindre tilfeldige hendelser? Det kan man sikkert diskutere gjennom en lang karriere (Gergen, 2015). Noe av det jeg har vært opplært til, er at problemstillingen skal bestemme hvilken metode man velger i forskning. Men når regnskapet skal gjøres opp, er det som regel noen metoder som tillegges mer vekt enn andre (f.eks. Helsedirektoratet, 2011). Hva er det egentlig som teller, når ting skal telles opp? Aller helst skal noe være undersøkt gjennom en randomisert, kontrollert studie. Ellers teller det ikke. Når forskningsmidler utlyses, synes jeg at jeg merker en dreining mot visse ting – som for eksempel effekt. Andersen, Borg, Karlsson og Larsen (2016) fant i en gjennomgang av forskningsrådets tildelingspraksis et snevert kunnskapssyn der det biomedisinske ble gitt forrang. Når andelen av eksternfinansiert forskning skal økes på universitetene, er det ikke da en fare for at enkelte problemstillinger og metoder blir prioritert – nettopp fordi forskere er avhengig av å søke midler for å «lykkes»? For meg har det å lese autoetnografiske tekster vært et deilig avbrekk og en måte å yte motstand på, mot ideen om at kunnskap må se ut på én spesiell måte. Det er faktisk fiksjon at det trenger å være sånn.

En av de tingene som har forundret meg etter at jeg begynte å skrive mer eller mindre akademiske tekster, er tilfanget av meninger rundt hvordan en slik tekst bør se ut. I alle fall dersom den skal være akademisk, kunne publiseres og registreres i våre nasjonale publiseringsoversikter. Jeg skjønner at det kan være greit med et system. Jeg er faktisk litt glad i det selv – men det må da være grenser for hvor mange detaljer det skal være nødvendig å henge seg opp i? Men i all hovedsak følger vi retningslinjene. Som om noe teller mer dersom det er vanskelig for folk flest å skjønne. Hvor mye tid skal gå med til å finne ut av hvilken mal man skal følge, og hvordan den ser ut? Det hadde vært interessant å telle. For meg har autoetnografi vist at en akademisk tekst slett ikke trenger å se ut som alle andre akademiske tekster. Noen av tekstene har kanskje dårlig «impact», men har likevel gjort dypt inntrykk. Og hvorfor er det så viktig å skrive på engelsk? Jeg er i stand til å forestille meg at det i enkelte sammenhenger er hensiktsmessig å formidle noe på engelsk. Jeg sliter derimot med å akseptere at det skal være malen for alt. Men det henger vel sikkert sammen med at det som teller, er det som kan telles, og som gir utslag i ulike tellekantsystemer, og da er vel engelsk en fordel. En like stor fordel er det ikke når folk som faktisk har deltatt i et forskningsprosjekt og delt dyrekjøpte erfaringer, opplever at de ikke har tilgang til artikkelen arbeidet munner ut i, eller at de ikke orker å lese den fordi erfaringene de delte, er oversatt til et fremmed språk de strever med å lese. Det virker av og til som om det teller mer at artikkelen er publisert i et «nivå 2»-tidsskrift, enn at den er tilgjengelig for folk som er interessert.

Når jeg ser tilbake på min praksis i psykisk helsevern, er det lett å få øye på noen av de mekanismene som gjorde at kunnskapsgrunnlaget ble smalt. Det som ble regnet som gyldig kunnskap, var gjerne basert på en medisinsk forståelse av psykiske helseproblemer. Det samme gjaldt kursene vi fikk informasjon om. Den erfaringskunnskapen som ble lyttet til, stammet fra dem som hadde lang erfaring som profesjonelle, ikke fra dem som av ulike grunner hadde status som pasient. Listen kunne ha vært lengre, men resultatet var uansett en snever forståelse av hva som teller. Autoetnografi har vært en måte å uttrykke motstand på, mot et hjelpeapparat som av og til bidrar til alt annet enn det jeg mener at den opprinnelige hensikten er. Det har også vært en anledning til å reflektere over den velferdsstaten jeg selv har jobbet i som sykepleier, og som jeg nå bidrar til å utdanne ansatte til (Sælør, Bank, Vike & Sundet, upublisert materiale). Hvilken type praktikere ønsker jeg å møte når jeg trenger hjelp? Folk som handler i tråd med retningslinjene, eller folk som yter motstand dersom de mener at noe annet er bedre? Autoetnografi har vært en inngang til å reflektere over hva som faktisk teller og er viktig for meg, på tross av forventninger fra andre (Karlsson et al., 2019). Det har vært en mulighet til å «omfavne det subjektive» – det som kanskje ikke lar seg telle. Jeg mener ikke at all forskning skal være autoetnografisk – eller kvalitativ for den saks skyld. Men kanskje er det viktig at noe er det? Å arbeide med autoetnografi kan være en gyllen mulighet til å reflektere over egen praksis som sykepleier – å ta vare på anekdotene, det subjektive og det statistisk «umulige», det som av og til gir håp, og å lære studenter og praktikere at det som teller, ikke alltid har tellekanter. Noen ganger kan faktisk de mest navlebeskuende forskningsprosjekter ha stor «impact» (Karlsson et al., 2019).

Rolf: «Det stemmer ikke», sa hun … En historie om motstand

Hvor i mitt virke som terapeut har jeg kjent sterkest på motstanden? Ett område er møtet med familier der det har tatt bolig en forferdelig tretthet hos et av familiemedlemmene. En tretthet som ikke er slik jeg kjenner etter en anstrengende arbeidsdag, hvor jeg kan slenge meg ned foran TV-apparatet og forsvinne inn i en tilstand som ender med at jeg er uthvilt. Den trettheten disse personene opplever, er annerledes. Den oppstår etter den minste anstrengelse, og den lar seg ikke fjerne av en sesjon foran TV. Den varer i lang tid. Enhver hverdagslig aktivitet som vask, toalett, spise og stå opp avstedkommer lange dager med hvile. I tillegg har personen influensalignende følelser i kroppen, og det oppstår lett betennelser. Vedkommende kan erfare svekket hukommelse og konsentrasjonsevne, mageproblemer, smerter i muskler og ledd samt problemer med temperaturregulering sammen med trettheten. Dette er noe annet enn den energiløsheten man kan oppleve ved depresjon. Det er snakk om å bli trett av den miste aktivitet i tillegg til de andre symptomene som er beskrevet over, i større eller mindre grad. Navnet som ofte settes på dette, er kronisk utmattelsessyndrom eller myalgisk encefalomyelitt. Før jeg går videre, vil jeg gjerne takke deg, Thea Alana Finstad, for at du har gitt meg tillatelse til å fortelle fra vår historie, og at du ønsker å stå frem sammen med meg i denne fortellingen.

Kronisk utmattelsessyndrom, eller myalgisk encefalomyelitt, er en omstridt diagnose. Er dette en somatisk eller en psykosomatisk lidelse? Er den forårsaket av fysiologiske eller psykologiske forhold? Kan man komme seg ut av den via psykologiske måter å forholde seg til sin sykdom på? Et eksempel er bruken av kognitiv terapi som en vei til helbredelse. Mitt innspill her handler ikke om denne debatten, men erfaringen med hvordan det oppleves å stå sammen med en person som er plassert midt mellom disse to posisjonene – den somatiske og den psykologiske – og å stå sammen med en person som kjemper med å leve i denne tilstanden, og som får høre at det finnes helbredelse gjennom endret tenkning og endringer i måten man forholder seg til seg selv og sitt liv på. Det nærmeste jeg har vært noe lignende i mitt liv, var da min kone, på dødens rand grunnet kreft, fikk beskjed fra en alternativt orientert «terapeut» at det var viktig å tenke positivt fordi det ville styrke immunapparatet. Dette ville etter sigende bekjempe kreften som spredte seg i kroppen. Implisitt var budskapet at hvis man ikke tenkte positivt, var man delaktig i spredningen. Min reaksjon var, med rette, raseri. Den samme reaksjonen kjente jeg stige i meg da jeg fra sidelinjen erfarte hvordan Thea Alana ble møtt på barneavdelingen og i andre deler av spesialisthelsetjenesten. Hva var dette? Det var den innstendige overtalelsen fra sentrale fagpersoner om at tilstanden var somatoform, med psykisk frembrakte kroppsreaksjoner, og at hennes motstand overfor en slik forståelse var et eksempel på en tilleggslidelse – en dissosiativ lidelse – erfart av personen som et enkelt budskap om at det å fornekte realiteten i den psykologiske tilstanden bare ville føre til at sykdommen ble opprettholdt.

Møtet med eksperter som skulle gi oss veiledning, anga at evidensen pekte på at kognitiv terapi var det som ville hjelpe. Denne evidensen ble en kniv som rammet Thea Alana, og som styrket mitt raseri over den uforstand jeg møtte hos fagfolkene. Uten klare rapporter fra prøver om at det var noe galt i kroppen, måtte dette være psykosomatisk. Det ble ikke bedre da hennes tilstand, etter noen år, endret seg etter medisinering med malariamedisin. Endringen ble da forklart med den gode relasjonen som var mellom henne og meg. Fra mitt ståsted hadde denne gode relasjonen vart over mange år nettopp fordi jeg var overbevist om det hun fortalte meg: «Dette er ikke en psykologisk eller psykiatrisk lidelse. Det er noe galt med kroppen min. Som psykolog kan du ikke hjelpe meg med min tilstand. Det du kan hjelpe meg med, er humøret mitt, fordi det varierer, og det er ikke lett å holde motet oppe.»

Thea Alana fant at verken kronisk utmattelsessyndrom eller myalgisk encefalomyelitt var navn som gav forklaring på tilstanden. Det som gav mening, var at dette ikke var «noe psykisk». For meg ble hennes perspektiv en læring om å klare meg uten et navn på fenomenet, bare akseptere at tilstanden var der, og at det handlet om hvordan å leve med og samtidig lete etter noe som kunne hjelpe. Malariamedisin hjalp, tydelig og klart. Ord som «god terapeutisk allianse» passet ikke med den realiteten – verken for henne eller meg. Endringen kom tydelig sammen med medisinering. Sjokket jeg opplevde, var hvor vanskelig det var for spesialistene å ta inn muligheten for at det var en klar fysiologisk effekt av disse medisinene. Én ting var å protestere på at det var psykisk, men samtidig å nekte for at kronisk utmattelsessyndrom eller myalgisk encefalomyelitt ikke passet som navn på hennes erfaringer, syntes å styrke ideen deres om dissosiasjon eller rett og slett fornektelse. Egenerfaringen vår ble først avvist og benektet for deretter å bli akseptert – tilsynelatende. «Tilsynelatende» fordi skeptiske ansikter også taler sitt budskap. Uansett hadde vår protest og motstand den effekten at de psykiatriske diagnosene, somatoform lidelse og dissosiativ lidelse, ble endret.

Hva har etterspillet vært? For meg har erfaringene styrket at det er avgjørende å følge personen som lever i og har erfaringene med slike tilstander. Videre må man yte motstand mot kolonialiserende forståelser som er basert på generalisert kunnskap, særlig gjennom gruppebasert kunnskap produsert via det randomiserte, kontrollerte designet. Denne forskningsmetodens dominerende plass er et uttrykk for det Wittgenstein kalte «the craving for generality» (Moi, 2017, s. 36). Det er gjennom kunnskapen om de mange at kunnskap om den enkelte skal bestemmes og tas vare på. «Craving» kan oversettes med «trang», «sug», «lengsel». Evidensbasert praksis, rotfestet i det randomiserte, kontrollerte designet, kan forstås som uttrykk for trangen, suget og lengselen fagfolk, politikere og byråkrater som økonomer og jurister har etter både sikkerhet og legitimitet for sine perspektiver. Det å være terapeut, derimot, er å oversette og bruke slik «sikker» kunnskap på måter som passer med enkeltpersoners liv, preferanser og muligheter. Møtet med Thea Alana har styrket meg i vissheten om at vi alle, i tillegg til det vi har felles som art og som deltagere i felles kultur og språk, er unike individer i den forstand at vi er uerstattelige (Arendt, 1998). I møtet med en person vil vi alltid møte noe vi aldri har møtt før, og som har betydning for hvordan vi arbeider sammen om det personen presenterer som et problem, en lidelse eller en utfordring. I slike møter vil det alltid være usikkerhet rundt hva vi skal gjøre, og hva som vil bringe oss videre i vårt arbeid. Hvordan vi kan komme oss videre, er noe vi må finne ut sammen i personens liv. Svaret finnes ikke alene i teori, forskningslitteratur eller veiledere fra våre myndigheter. Disse er i beste fall forslag til handlinger og forståelser, og i verste fall er de hindringer i det å komme videre. Det Thea Alana lærte meg, er betydningen av motstand. Det er når det generelle ikke passer med den enkeltes erfaring, at motstanden viser sin betydning. Motstand er et vitnesbyrd om at noe ikke passer, samtidig som det gir plass til det som ikke passer inn i det vanlige og aksepterte.

Kunnskapsregimet i psykisk helsevern og new public management

Hvor har våre tre autoetnografiske tekster brakt oss? Vi hevder at det mangfoldige og unike, uttrykt gjennom «små ting», markerer en forståelse som utfordrer et dominerende kunnskapsregime – også betegnet som det paradigmatiske. Gjennom tekstene trer både det mangfoldige og det unike ved mennesket frem for oss. Det paradigmatiske er ikke nok. Det må suppleres og fylles med mening og sammenhenger fra det levde kontekstuelle livet til den enkelte. Supplementet kan gis mange navn – vi bruker det narrative. Intet nytt her, men kanskje det som må bringes frem, er betydningen av de små ting i folks hverdagsliv, eksempelvis tårer eller gleden over et dikt. I hvert tilfelle forteller de små ting oss noe om det unike ved hver enkelt person. Noen ganger utgjør de små ting noe større, som når forståelsen av livsutfordringene man møter, ikke passer inn i en ferdig diagnosekategori.

Ved å sprenge grensen mellom forsker og forskningsobjekt kan autoetnografi være en måte å yte motstand på mot et klassisk skille innenfor det paradigmatiske: mellom meg/forskeren og deg/forskningsobjektet. Målet blir ikke generaliseringer, men å la mangfoldet knyttet til hver av oss, som unike og forskjellige, tre frem. Det åpner opp for nye måter å språkliggjøre forskning og forskningsfunn på, der forskjellige sjangere blir legitime. Både autoetnografiens form og dens innhold gir derfor mulighet for motstand der det trengs.

Autoetnografi gir mulighet til å utforske hvordan vi berøres i møtet med andre, enten det er i klinisk praksis eller i vårt virke som forskere – en berørthet vi har eksemplifisert med en persons motstand mot å bli gjort til et eksempel på en generalisering. Hennes motstand har invitert til og åpnet opp for muligheten til å yte motstand. En hjelp til å motstå det Wittgenstein (1999) benevnte «suget etter generaliseringer». Det avgjørende er å bevare det unike i opplevelsen gjennom å la det stå uten navn – å bevare opplevelsen som noe som kan utforskes, uten å bli gjort til tellbare og generaliserbare data. Felles for tekstene våre er at de på ulike måter problematiserer kunnskap. De utfordrer en dominerende kunnskapsdiskurs som vektlegger én type kunnskap: den kvantitative, statistisk begrunnede og generaliserte kunnskapen. Hadde dette bare vært en debatt mellom kunnskapsregimer, hadde motstand kanskje ikke vært nødvendig. Det vi derimot ser, er at den dominerende kunnskapen får en sentral politisk rolle. I dette politiske landskapet kan andre kunnskapsformer marginaliseres, det vil si det narrative, det som ikke telles, det som fremstår som unikt og ikke-generaliserbart. Personen som unik – i betydningen «uerstattelig» – marginaliseres. Dette peker også på at det i møtet med våre tekster har blitt nødvendig å synliggjøre et alternativ. Ikke minst har det faktum at kunnskap er makt, blitt tydeligere for oss. Dette bringer kunnskap og kunnskapsregimer inn i det politiske feltet. For oss betyr det at det å være forsker også er å være en politisk aktør – om enn ikke partipolitisk, så politisk i den forstand at man er en «influenser» som bidrar til mulige transformasjoner i samfunnet. Spørsmålet om hva kunnskapen fører til, er et avgjørende anliggende for en forsker. Ingen kan stille seg utenfor dette. Gjennom vårt autoetnografiske arbeid har dette blitt tydelig for oss.

Et sentralt aspekt ved dagens politiske situasjon er hvordan organisering og ledelse påvirker bruken av kunnskap. Nasjonalt og internasjonalt ser vi at ledelse i større og større grad innebærer å innføre og opprettholde markedet som modell for driften av helseinstitusjoner (Madsen, 2017). Helsetjenester blir en vare som skal produseres og selges. Samlet sett skal tjenestene gi økonomisk balanse eller overskudd. Økte krav til effektivisering og sentralisert økonomistyring er nå rådende arbeidsoppgaver for ledelsen på alle nivå i psykisk helsevern. Stikkord er produksjon, kvalitet, standardisering og tidsbruk (Karlsson, 2015). Vi ser med dette en endring i språkbruken – en bevegelse vekk fra fagterminologi og i retning av begreper knyttet til økonomi, produksjon og tidsbruk. Dette har medført at styring og kontroll blir bestemmende for det faglige kunnskapsgrunnlaget. Styringen og kontrollen viser seg i utstrakt bruk av behandlingsveiledere og nasjonale retningslinjer for hvilke praksisformer som skal prioriteres og gis legitimitet.

Kunnskapsgrunnlaget for disse behandlingsveilederne og nasjonale retningslinjene tar utgangspunkt i evidensbasert kunnskap utviklet gjennom randomiserte, kontrollerte studier. Effektivitet innebærer rask utredning, diagnostisering og deretter foreskrevet behandling. Dette synet på kunnskap forsterker et ekspertvelde og underminerer betydningen av det genuine møtet og betydningen av tid og relasjonelt arbeid med psykisk helse. NPM representerer en form for byråkrati med faste regler og prosedyrer som styrer de formelle og offentlige prosessene i psykisk helsevern (Karlsson, 2015). Problemet her er ikke hva man for mange pasienter oppnår ved en slik organisering og ledelse. Problemet er hva som marginaliseres og ikke gis plass. Det er her motstand kommer til sin rett, slik den uttrykkes i våre tre autoetnografiske beretninger.

Hva kan motstand være?

Zeeman, Grant og Aranda (2014) argumenterer for at evidensbasert praksis gir forrang til enkelte kunnskapsformer ved å sette dem i binære motsetningsforhold som noe objektivt og vitenskapelig kontra det subjektive og fortolkende. Dette bidrar til at historier og narrativer som ikke passer inn i den medisinske modellens forhåndsdefinerte diagnoser, blir marginalisert og oversett.

Gitt det rådende kunnskapsregimets kobling til NPM blir det nødvendig å løfte frem alternative kunnskapsformer. For oss er en slik kunnskapsform den erfaringsbaserte kunnskapen, og autoetnografi har den styrken at den kan sette forskeren i sentrum. Forskeren blir en person som tar stilling med utgangspunkt i egne erfaringer.

Implisitt i enhver motstandshandling ligger et brudd. Slik sett er motstand alltid ødeleggende overfor den vold som utløser motstanden. Når det navnet Thea Alana får på sine utfordringer, ikke passer, hva da? Er det ikke litt som med gobelinen – at magien blir borte når den røres ved? Bør ikke det subjektive få telle, heller enn det kliniske og objektive? Man må bryte med det som undertrykker og marginaliserer.

Vår erfaring er at NPM har økt forekomsten av marginaliserende effekter. Deler av brukerne i psykisk helsevern settes utenfor og opplever krenkelser, særlig med tanke på hvordan deres tilstand og situasjon forstås av de profesjonelle. Det profesjonelle skjønnet får mindre plass og erstattes av retningslinjer og standardiserte forløp. I samarbeidet med familier som har falt utenfor polikliniske tilbud, har vi erfart at ikke å bli hørt er resultatet (Sundet, 2011). Helsevesenets diskursive rammer og innhold setter begrensinger for hvordan man kan forstås for å få hjelp innenfor systemet. Dette er etter vårt syn et eksempel på diskursiv vold. Når kunnskap og anbefalinger for behandling gis, er det som regel én type kunnskap som gis forrang. Når penger skal fordeles til forskning, er det én type forskning som gjerne får mest (Andersen, Borg, Karlsson & Larsen, 2016). Randomiserte, kontrollerte studier og den biopsykomedisinske modellen vinner kampen. Bare for å gjøre det helt klart: Vi er ikke motstandere av medisinsk forskning eller randomiserte, kontrollerte studier. Vi er bare motstandere av den åpenbare skjevheten i fordeling og prioritering. For hva teller – når det kommer til stykket? (Karlsson, 2015).

Når folk blir offer for diskursiv vold, erfarer vi en rekke følelsesmessige reaksjoner hos dem som blir marginalisert, med alt fra sinne og raseri til innadvendt opplevelse av skyld og resignasjon. Ofte ser vi at disse siste reaksjonene kommer etter en opplevelse av at sinne ikke har ført til noe annet enn motreaksjoner, der man har blitt definert som et problem på bakgrunn av egne følelsesmessige reaksjoner. Samtidig erfarer vi at hvis man klarer å kanalisere kraften som ligger i sinne og harme, inn i refleksjon og tenkning om det som skjer, da oppstår det muligheter. Sinne kan være et godt startsted for motstand, men motstand må gis et annet innhold enn vold. Autoetnografi kan representere en mulighet til å reflektere over egne erfaringer og samarbeidet med et system som kan oppleves marginaliserende, både for den ansatte og den som søker hjelp. Vi tror på motstand som en produktiv kraft og hendelse som kan skape nye samværs- og samhandlingsmuligheter som både systemet og dem det gjelder, vil ha utbytte av. Resultatet kan bli nye former for solidaritet og subjektivitet (Caygill, 2013).

Som et alternativ til vold har autoetnografi for oss representert en mulighet til refleksjon over egen praksis i psykisk helsevern og akademia. Motstandens mål i møte med diskursiv vold er å skape brudd med det denne diskursen representerer. Motstand vil alltid innebære et brudd med noe: en forståelse, en idé, et perspektiv, en regel, en føring, et pålegg, en retningslinje. Samtidig må bruddet bli synlig og hørbart. Dette er motstandens funksjon, nemlig å vise at bruddet med en regel kan tydeliggjøre mangler ved regelen, heller enn unntak fra regelen og dermed et avvik. Neste steg i motstanden er for oss å bringe frem alternativer til det regelen spesifiserer. Motstand som diskursive brudd må innebære å gi rom for alternative diskurser. Å jobbe med dette prosjektet har ikke bare gjort oss mer bevisst på hvordan forskning fungerer politisk, men også på hvor viktig det er å ta et tydelig standpunkt og yte motstand der det trengs.

Avsluttende refleksjoner

Sentralt i akademia og praksiser innenfor psykisk helsevern er det vi har benevnt NPM, med sin vekt på standardisering, ansvarliggjøring gjennom dokumentasjon og kontroll og sterk grad av styring fra toppen og ned. NPM er gjennomsyret av et årsaksbegrep som sier at når vi vet noe om mange, så vet vi noe om den enkelte (Anjum, 2016). Definisjonen av hvem du er, blir gitt gjennom medlemskap innenfor en generalisert gruppe. «Nordmann», «forsker», «bruker», «helsepersonell» – alle er med på å skape rammene for egen forståelse. Profesjonelle hjelpere sosialiseres inn i praksiser med regler og retningslinjer for hva som er «evidensbasert praksis».

Det avgjørende stedet å rette fokuset mot i motstanden mot NPM er det årsaksbegrepet som reduserer oss alle til «én som alle», et slags vrangbilde av ideen om «én for alle, alle for én». I stedet trenger vi et årsaksbegrep som kan se den enkelte som unik og uerstattelig (Arendt, 1998). Den enkelte eksemplifiser bare én ting: oss selv. Ut over det vil den enkelte av oss i beste fall bare være en metafor – aldri en beskrivelse av noe annet enn oss selv. Det finnes kandidater i det filosofiske landskapet som utfordrer det klassiske årsaksbegrepet, og som angir et alternativ (Mumford & Anjum, 2014; Anjum & Mumford, 2018) – et alternativ som tydeliggjør at det å være en person er å være en «person i kontekst», en «person i relasjon» til andre og sitt miljø (Anjum, 2016). Å se personen uten sin kontekst og sine relasjoner, å se personen som et eksempel på en generalisering, er å utrydde dette individet som individ. Det Wittgenstein (Moi, 2017) identifiserte som suget etter generaliseringer som et problem i filosofien, har spredt seg til den psykiatriske diagnostikken som dominerende diskurs og til folks hverdagsliv. Det er her motstand må settes inn, men på måter der vi ikke reproduserer det vi protesterer på.

For oss har det å jobbe med dette autoetnografiske prosjektet vært en mulighet for tilbakeblikk på blant annet egne kliniske praksiser. Det å kunne få øye på trekk ved disse praksisene var mer utfordrende da man var en del av den. Det å vende blikket innover har vært et godt utgangspunkt for å studere sammenhengene man er en del av. Dette er i tråd med en analytisk autoetnografisk tilnærming (Anderson, 2006; Zeeman et al., 2014). Det autoetnografiske arbeidet har bidratt til refleksjon over hva psykisk helse- og rusarbeid bør være. Tilnærmingen har gitt oss en inngang til egne utfordrende erfaringer og personlige reaksjoner knyttet til det å måtte presse unike opplevelser og fortellinger inn i en predefinert form som ikke passer. Denne kunnskapen kan ikke randomiserte, kontrollerte studier eller andre kvalitative metoder vi har kjennskap til, gi tilgang til. Samtidig har det endret den praksisen vi nå er en del av, som forskere, undervisere og mennesker som møter mennesker.

Vi ønsker å yte motstand mot suget etter generaliseringer som har dominert psykiatrien, psykologien og psykisk helsevern, og som ser ut til å spre seg til alle kriker og kroker av folks liv. Individualitet er i ferd med å bety medlemskap eller ikke-medlemskap i en diagnosekategori. De små nyansene og historiene den enkeltes liv er sammenvevd med, blir frarøvet sin betydning. En slik kategorisering innebærer at folks liv dekontekstualiseres, og at sosiale problemer individualiseres. Å yte motstand innenfor akademia og psykisk helsearbeid kan være å søke å gjenvinne individet som et relasjonelt og kontekstuelt vesen som alltid innebærer forskjellighet. Her har vi mulighetene og styrkene i det autoetnografiske prosjektet, det være seg som forskning utført av en person om seg selv, eller av flere gjennom duo- og samarbeidsorientert autoetnografi (Grant & Radcliff, 2015; Longman, Chang & Loyd-Paige, 2015). De evokative og deskriptive mulighetene (Anderson, 2006; Grant & Radcliff, 2015) som ligger i det autoetnografiske prosjektet, kan bidra til å identifisere hva vi må bryte med, og de representerer viktige redskap i en nødvendig diskursiv motstandskamp. Dette innebærer også en invitasjon til leseren til å se på hva man er del av i eget liv og i hvor stor grad motstand til dominerende diskurser og kunnskapsregimer er nødvendig. Helt til slutt ønsker vi også å invitere leseren til å kaste et kritisk blikk på vårt autoetnografiske prosjekt i betydning av hvordan dette kan forstås som kunnskapsutvikling. Kan vår tekst bidra til dette vil vi ha nådd en del av våre mål med den.