Betydningen av tverrprofesjonelt samarbeid for lærernes vurderinger av egen kompetanse til å tilpasse opplæring i skolen
Å tilpasse opplæringen er et uttalt krav i den norske opplæringsloven. Lærernes samarbeid med andre profesjoner i og rundt skolen er viktig for å inkludere barn med spesielle behov i ordinær opplæring.
Samarbeid med profesjoner i og rundt skolen er en forutsetning for at lærere skal kunne gi elevene tilpasset opplæring, men det er uklart hvor tydelig denne sammenhengen er. I denne artikkelen undersøker vi læreres vurderinger av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid og av deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Videre undersøkes hvorvidt og i hvilken grad det er sammenheng mellom deres vurderinger av kvaliteten i tverrprofesjonelt samarbeid og deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Dataene er hentet fra en spørreundersøkelse til 225 kontaktlærere på 5.–7. trinn i 37 barneskoler i fire kommuner i Norge i 2017. Svarprosenten på undersøkelsen var 69,8 prosent. Resultatene fra den lineære regresjonsanalysen viser at læreres vurdering av kvaliteten i tverrprofesjonelt samarbeid i liten grad forklarer deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Av de ulike dimensjonene av tverrprofesjonelt samarbeid; tverrprofesjonelt klima og kultur, profesjonell makt, organisasjonsmål og ledelse og motivasjon, er det kun for organisasjonsmål der sammenhengen med tilpasset opplæring er signifikant. Imidlertid kan kollektiv mestringsforventning bidra til at lærerne opplever å kunne gi tilpasset opplæring. Kollektiv mestringsforventning er skolens og lærerkollegiets støtte og kompetanse i å håndtere utfordrende elevsituasjoner. Resultatene tyder på at skolekollektivet og samarbeid med andre lærere er viktig for lærernes vurderinger av egen kompetanse til å tilpasse opplæringen, nettopp fordi lærerne er mest opptatt av sin kjerneaktivitet – undervisning.
The importance of interprofessional collaboration for teacher’s perception of their competence for adaptive education
Interprofessional collaboration is important to help teachers adapt their education to meet the various needs of pupils. Although emphasised, it is unsure how important the association between interprofessional collaboration and adapted education really is. In this article we study teacher’s perception of the quality of interprofessional collaboration and of their competence in providing adapted education. Furthermore, we study whether and to what extent interprofessional collaboration is associated with teacher’s perception of their competence for adapted education. The data come from a 2017 survey to 225 contact teachers in 5th–7th grade in 37 schools, in four municipalities in Norway. The response rate was 69.8 percent. The results from the linear regression analysis show that interprofessional collaboration only had weak associations with teachers’ perceptions of their competence to adapt their education. Of the various dimensions of interprofessional collaboration; interprofessional climate and culture; professional power, organisational goal, and leadership and motivation, it was only organisational goal that contributed significantly to explain adaptive education. However, collective teacher efficacy, measuring collegial support and learning within the school explained a substantial part of teachers’ perception of their competence to adapt their education. A plausible interpretation of these findings is that the school collective and collaboration with other teachers are more important to promote adaptive education than interprofessional collaboration because the teachers more than anything are engaged in their core activity–teaching.
Introduksjon
I Norge og mange andre land er tilpasset opplæring en sentral målsetting for å sikre alle barns velferd og inkludering i samfunnet (OECD, 2019). Dette betyr at så mange elever som mulig, gjennom tilpasset opplæring, tjenester og støtte, skal kunne nyttiggjøre seg ordinær undervisning (UNESCO, 2009). Forskning som sammenligner nordiske land viser imidlertid at tilpasset opplæring vektlegges og forstås på ulike måter i lærerutdanningen, i politiske dokumenter og i skolens praksiser (Takala et al., 2012). Denne forskningen viser også at den norske skolen har fokus på å tilpasse den ordinære undervisningen med mål om å inkludere alle barn i ordinær opplæring og dermed minimere behov for spesialundervisning (Fasting, 2013; Hausstätter & Takala, 2008; Takala et al., 2012). Å tilpasse opplæringen er et uttalt krav i den norske opplæringsloven, som utrykker at «opplæringen skal tilpasses evnene og forutsetningen hos den enkelte eleven, lærlingen eller lærekandidaten» (Opplæringslova, 1998, § 1–3). Lærernes samarbeid med andre profesjoner i og rundt skolen er viktig for å inkludere barn med spesielle behov i ordinær opplæring (Hesjedal et al., 2015).
Kunnskapsdepartementet nedsatte i 2015 et offentlig utvalg, Ekspertgruppa om lærerrollen (2016, s. 211), for å undersøke lærerrollens utviklingsmuligheter. Utvalget anbefalte større oppmerksomhet mot tverrprofesjonelt samarbeid i skolen. Ekspertgruppa legger på den ene siden til grunn at flere profesjoner kan samvirke med lærerne for å styrke elevenes læring og utviklingsmiljø. På den andre siden legger gruppa til grunn at flere profesjoner i skolen innebærer differensiering av arbeidsoppgavene, noe som kan bidra til at lærerne i større grad kan benytte tiden på undervisning som sin kjerneaktivitet (Ekspertgruppa om lærerrollen, 2016, s. 210−211). Tverrprofesjonelt samarbeid og samordning er altså viktige strategier for bedre og mer tilpasset opplæring for elever i barneskolen. Regjeringen foreslår i flere stortingsmeldinger (f.eks. St.meld. 13 (2011−2012); St.meld. 18 (2010−2011)) at det skal være en plikt for skolen å legge til rette for tverretatlig og tverrprofesjonelt samarbeid. Hesjedal og kolleger (2015) viser samtidig at det ikke fremgår tydelig av politiske dokumenter og lover hvordan skolene skal gjøre dette i praksis.
I denne artikkelen undersøker vi læreres vurderinger av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid og av deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Videre undersøkes hvorvidt og i hvilken grad det er sammenheng mellom deres vurderinger av kvaliteten i tverrprofesjonelt samarbeid og deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring.
fra en spørreundersøkelse til kontaktlærere på 5.−7. trinn i 37 barneskoler i fire kommuner i Norge.Samarbeid mellom profesjoner som fenomen
Det finnes flere begreper som beskriver samhandling mellom profesjoner. Begrepsbruken er avhengig av målgruppen og hvilken kontekst begrepene brukes i. Vanlige norske begreper er: tverrfaglig, tverrprofesjonell, tverretatlig, flerfaglig og fellesfaglig (Willumsen et al., 2016). Forståelsen av hvilke begreper som brukes handler ofte om forskjellen mellom begrepene fag og profesjon. I noen tilfeller er det viktigst at samarbeidet går på tvers av ulike fag, men i andre tilfeller er det viktigst at ulike profesjoner er representert. I tillegg benyttes ofte begrepet tverretatlig, som peker på samarbeid mellom ulike etater eller organisasjoner og kan derfor involvere praktikere innen samme profesjon, men som kommer fra ulike etater eller organisasjoner (Willumsen, 2016, s. 40).
Det finnes altså mange ulike forståelser av samarbeid. Vi kan tenke oss alt fra integrering av tjenester i samme organisasjon og fysisk samlokalisering, til frivillig og personavhengig samhandling mellom ansatte. Mens samordning er et begrep som beskriver organisatorisk tilrettelegging og koordinering av tjenester, beskriver begrepet samarbeid ulike former for samhandling mellom mennesker (for diskusjon se Nilsen, 2017).
I denne artikkelen avgrenser vi oss til begrepet tverrprofesjonelt samarbeid. Begrepet favner ulike profesjoner som samarbeider om felles oppgaver, og innebærer integrasjon av de ulike profesjonenes kunnskaper og ferdigheter i motsetning til klare skiller mellom de ulike profesjonenes roller eller at en profesjon overtar roller/funksjoner fra en annen (Skyberg & Innvær, 2020). Det dannes en form for «merviten» som går ut over den enkelte profesjons bidrag, utviklet gjennom diskusjoner og refleksjoner omkring de felles oppgavene (Willumsen, 2016, s. 39). Mer spesifikt avgrenser vi oss til læreres vurderinger av kvalitet i samarbeid med andre profesjoner og sammenhengen mellom tverrprofesjonelt samarbeid og forventning om å mestre tilpasset opplæring.
Faktorer som fremmer og hemmer tverrprofesjonelt samarbeid
Tradisjonelt har skolen vært en arena der lærerne har dominert, men i dag er det flere profesjoner involvert i oppfølgingen av elevene (Green & Johnson, 2015). En grunnleggende idé knyttet til tverrprofesjonelt samarbeid i skolen er at ulike profesjoner innlemmer og komplementerer hverandres fagkompetanse for å styrke elevenes læring og utviklingsmiljø (Ekspertgruppa om lærerrollen, 2016, s. 210–211). Ulike profesjonelle aktører i et samarbeid representerer egenartede kompetanser; det vil si kunnskap, ferdigheter og holdninger knyttet til den enkelte profesjon. Denne uniprofesjonelle kompetansen er profesjonenes særegne bidrag til å få til et godt samarbeid (Willumsen, 2016, s. 157). Til tross for at tverrprofesjonelt samarbeid er løftet frem som viktig, er velfungerende samarbeid komplisert å få til i praksis.
Cameron og kolleger (2016) viser at det i stor grad er de samme faktorene som både fremmer og hemmer samarbeid. På den ene siden er lovgivning, finansieringsmodeller, problemer med kommunikasjon og mangel på informasjon eksempler på organisatoriske faktorer som hemmer det tverrprofesjonelle samarbeidet. Det at samarbeidspartnere forstår målsettingen bak samhandlingen, sine ansvarsområder og roller, er på den andre siden faktorer som fremmer det tverrprofesjonelle samarbeidet. Hesjedal et al. (2015) sin undersøkelse viser at personlig engasjement og felles målsettinger er viktige fremmende faktorer for tverrprofesjonelt samarbeid. Det er også viktig med fleksibilitet i yrkesrollen. En studie av Stone og Charles (2018) poengterer nettopp at tverrprofesjonelt samarbeid kan utfordre lærernes rolleforståelser. En uklar rolleforståelse kan bidra til at samarbeid mellom lærere og andre profesjoner blir tidkrevende og svært personavhengig (Christensen & Godø, 2021). Videre er sterk ledelse, tilbud om hensiktsmessig profesjonell støtte og tilgang til tilstrekkelig ressurser også fremmende faktorer (Cameron et al., 2016, s. 208−209). Forskjeller i profesjonsfilosofi og ideologi er eksempler på kulturelle og profesjonsavhengige faktorer som hemmer samarbeid. Kollegial tillit og respekt, brobyggende aktiviteter som regelmessige team-møter og mulighet til å bygge team-identitet, er faktorer som fremmer samarbeid (Cameron et al., s. 208−209; Winters et al., 2016).
Det er stor grad av enighet om at tverrprofesjonelt samarbeid er viktig i skolen, men effekten av tverrprofesjonelt samarbeid er sjelden evaluert (Hillier et al., 2010). De evalueringer som er blitt gjennomført viser ofte svake effekter av tverrprofesjonelt samarbeid for elevenes læringsmiljø og læringsutbytte (Allen-Meares et al., 2013; Franklin et al., 2009). Videre har få studier analysert effekter av tverrprofesjonelt samarbeid med flere profesjoner i og rundt skolen, men snarere fokusert på samarbeid med én profesjonell aktør og skolen (Hynek et al., 2020).
Tilpasset opplæring i skolen
Opplæringslova (1998, § 1−3) legger til grunn at all opplæring skal være tilpasset elevenes forutsetninger og skal bidra til godt læringsutbytte for den enkelte elev (Nordahl, 2009, s. 200). Tilpasset opplæring som prinsipp innebærer at tilpasningen skal gjelde for all undervisning. Betraktet som et virkemiddel innebærer tilpasning av opplæring bestemte måter å organisere og gjennomføre undervisningen på (Nordahl, 2009, s. 194−195). Rammen for tilpasning er fellesskolen. Ifølge Nordahl (2009, s. 198) er det imidlertid store variasjoner i pedagogisk praksis i norsk grunnskole. Det er for eksempel stor enighet om viktigheten av tilpasset opplæring, men det er usikkerhet og ulik forståelse av selve praksisen (Bachmann & Haug, 2006, s. 44; Skaalvik et al., 1995). Bachmann og Haug (2006) fant i en tidligere litteraturgjennomgang en smal og en vid tilnærming til tilpasset opplæring. En vid tilnærming vektlegger individuell tilpasning innenfor fellesskapets rammer, utvikling av en samarbeidsorientert skolekultur og faglig inkludering i læringsprosesser. En smal tilnærming vektlegger tilpasning som individualisering, nivådifferensiering og segregering (Bachmann & Haug, 2006, s. 47; Nordahl, 2009, s. 196−197). Det er viktig å påpeke i denne sammenhengen at retten til spesialundervisning, det vil si tilpasset opplæring for elever som ikke har tilfredsstillende utbytte av ordinær opplæring, er ment å støtte opp under den vide tilnærmingen.
Den faglige begrunnelsen for tilpasset opplæring er at det er sterke og gjensidige sammenhenger mellom elevenes mestringserfaringer, selvoppfatning, motivasjon, studieatferd og læring (Skaalvik et al., 1995, s. 29; Skaalvik & Skaalvik, 2015). Her har læreren en avgjørende rolle. Læreren er profesjonsutøveren, den som tilpasser og gir opplæring (Nordahl, 2009, s. 199). Internasjonal forskning viser at etter elevene selv, er læreren den mest sentrale faktoren for å forklare elevenes læring (Hattie, 2015, s. 87). Ifølge Skaalvik og Skaalvik (2015) har lærernes mestringsforventning stor betydning for henholdsvis lærernes motivasjon og elevenes læringsmiljø og læringsutbytte.
Lærernes mestringsforventning om tilpasset opplæring
En sentral teoretisk antagelse i utdanningsforskning, forankret i sosial kognitiv teori, er at lærere med høy grad av tro på egen kompetanse kan påvirke elevers læring (Ekspertgruppa om lærerrollen, 2016, s. 160). Forventning om mestring handler om lærernes tro på egen kompetanse til å planlegge, organisere og gjennomføre de aktivitetene som kreves for å oppnå et gitt utdanningsmål. Mestringsforventningen er kontekstavhengig (Skaalvik & Skaalvik, 2007, s. 612). Skaalvik og Skaalvik (2007) viser i sin studie at lærernes kompetanse til individuell tilpasning av opplæring er en sentral dimensjon av lærernes mestringsforventning. Ifølge forskerne er dette fordi den norske skolen gjennomgående vektlegger viktigheten av individuell tilpasset opplæring i nasjonale læreplaner og prinsipper for opplæring. Dixon et al. (2014), som studerer lærernes mestring av å gi tilpasset opplæring til elever, viser at det riktignok er vanskelig å tilpasse opplæringen, men at lærere som har fått opplæring i dette gjennom videreutdanning eller lokal kompetanseheving, mestrer det bedre enn lærere som ikke har fått opplæring. Videre var en støttende organisasjon viktig. Støtten økte lærernes mestringsforventning generelt, noe som i sin tur økte deres kompetanse til å gi elevene tilpasset opplæring. Resultatene er konsistente på tvers av barne-, ungdoms- og videregående skoler.
Det er imidlertid ikke bare lærernes tro på egen kompetanse som er vesentlig, også skolen og lærerkollegiet har en viktig rolle i å tilrettelegge for best mulig læring for elevene. Hattie (2015) viser at også denne formen for mestring, det vil si lærernes kollektive mestringsforventning, er sentral for elevers læringsutbytte. Kollektiv mestringsforventning forstås som lærernes forventning om at innsatsen til lærerkollegiet som en helhet vil ha positive effekter for elevene, dvs. felles oppfatninger om at de kan jobbe sammen for å oppnå ønsket effekt (forfatternes egen oversettelse etter Goddard et al., 2000, s. 480). En kilde til kollektiv mestringsforventning, er det som omtales som stedfortredende erfaringer («vicarious experiences», Goddard et al., 2000, s. 484) som innebærer erfaringer fra og observasjoner av andre kollegaer. Kollektiv mestringsforventning er ifølge Goddard et al. (2000, s. 496) en måte å danne en forestilling om det normative miljøet på en skole som påvirker handlinger og prestasjoner. Skoler med høy grad av kollektiv mestringsforventning setter ifølge Skaalvik og Skaalvik (2007) høye forventninger, noe som oppmuntrer alle lærere til å gjøre det som skal til og forhindrer dem fra å gi opp i vanskelige situasjoner. For eksempel finner Skaalvik og Skaalvik (2007, s. 621) i sin studie en sterk sammenheng mellom læreres mestringsforventning og kollektiv mestringsforventning, og argumenterer for at en kulturell kontekst preget av kollektiv mestringsforventning fremmer elevenes engasjement og prestasjoner, som på sin side fremmer lærernes opplevelse av mestring. En annen tolkning er at resultatene er en effekt av stedfortredende erfaringer hvor lærerne gjennom bl.a. teamjobbing gis mulighet til å observere hverandre.
Forskningsspørsmål
I denne artikkelen undersøker vi læreres vurderinger av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid og av deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Videre undersøkes hvorvidt og i hvilken grad det er sammenheng mellom deres vurderinger av kvaliteten i tverrprofesjonelt samarbeid og deres forventninger om å mestre tilpasset opplæring. Vi antar at god kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid kan bidra til å fremme kontaktlærernes kompetanse til å gi tilpasset opplæring på den måten at de da i større grad klarer å løse varierte og komplekse elev- og undervisningsutfordringer. Vi inkluderer også lærernes kollektive mestringsforventninger i analysene ettersom dette dekker skolens kultur og lærerkollegiets støtte og kompetanse i å gi elever godt læringsmiljø og læringsutbytte.
Data og metode
I undersøkelsen benytter vi data fra en spørreundersøkelse til kontaktlærere på mellomtrinnet (5.−7. trinn) i 37 barneskoler i fire kommuner i Norge, som ble samlet inn høsten 2017 (Saltkjel et al., 2018). Forskningsprosjektet er tilrådt fra NSD – Norsk senter for forskningsdata (54470). Deltakere i undersøkelsen kan trekke seg så lenge studien pågår uten at man må oppgi grunn, og ingen enkeltpersoner vil kunne gjenkjennes fra publikasjoner. All prosjektdata oppbevares på TSD (Tjenester for sensitive data), som innebærer sikker innlogging og at uvedkommende ikke kan få tilgang til datamateriale.
Spørreundersøkelsen ble sendt ut til alle kontaktlærere på 5.−7. trinn i fire kommuner, totalt 225 kontaktlærere, og fikk en svarprosent på 69,8. Populasjonen består av 72 prosent kvinner. I gjennomsnitt har lærerne jobbet i 17 år som lærere (heltid og deltid). Som avhengig variabel benyttet vi et mål på læreres opplevelse av å gi individuelt tilpasset opplæring (Skaalvik & Skaalvik, 2007). Dette målet inngår som én av seks dimensjoner i Norwegian Teacher Self-Efficacy Scale. Læreres mestringsforventning av tilpasset opplæring inkluderer totalt 4 påstander (se tabell 3).
For å måle opplevelse av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid benytter vi den validerte indeksen PINCOM-Q (Ødegård, 2005, 2006). Ødegård (2005, 2006) utviklet et spørreskjema for å måle den teoretiske modellen PINCOM (Perception of Interprofessional Collaboration Model). Spørreskjemaet besto i 48 spørsmål. I vår studie har vi valgt å inkludere de 22 spørsmålene fra PINCOM-Q som inngikk i de viktigste faktorene i Ødegårds (2006) . Ettersom disse spørsmålsbatteriene ble utviklet i en annen kontekst og til et annet formål , for eksempel har vi snudd den originale skalaen slik at den begynner på «helt uenig» og slutter med «helt enig».
Kollektiv mestringsforventning er Skaalvik & Skaalvik, 2007). De enkelte påstandene som inngår i måleinstrumentet, er vist i tabell 2.
om lærers oppfatninger av lærerteamet og til lærerkollegiets kompetanse til å sammen arbeide for et godt læringsmiljø og læringsutbytte for elevene (Vi begynner analysene med en faktoranalyse for å identifisere ulike dimensjoner av tverrprofesjonelt samarbeid, og presenterer deskriptive resultater for dimensjonene. I regresjonsanalysen bruker vi forventning om å mestre tilpasset opplæring som avhengig variabel og dimensjoner av tverrprofesjonelt samarbeid, kollektiv mestringsforventning, kjønn og erfaring som lærer som uavhengige variabler.
Resultater
Resultatene fra faktoranalysen av PINCOM-Q viste fire dimensjoner av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid: tverrprofesjonelt klima og kultur, profesjonell makt, organisasjonsmål og ledelse og motivasjon. Tverrprofesjonelt klima og kultur inneholder påstander om informasjonsflyt, hjelp og støtte og kommunikasjon, mens profesjonell makt inneholder påstander om dominans og hvordan ulike profesjonelle fungerer i tverrprofesjonelle grupper. Organisasjonsmål omfatter organisasjonens satsing og strategier til tverrprofesjonelt samarbeid, mens ledelse og motivasjon inneholder påstander om egen motivasjon for å delta i og ledelse i tverrprofesjonelle grupper.
Alle indeksene viser gjennomgående høy reliabilitet (Cronbach alpha 0,87−0,92). Tabell 1 viser deskriptive resultater for de ulike spørsmålene som inngår i målet tverrprofesjonelt samarbeid, PINCOM-Q. Spørsmålene er gruppert etter de fire dimensjonene tverrprofesjonelt klima og kultur; profesjonell makt; organisasjonsmål; ledelse og motivasjon. Resultatene viser at det er stor variasjon på tvers av de ulike spørsmålene. Innen rammen for tverrprofesjonelt klima og kultur ser vi for eksempel at andelen lærere som er ganske enige eller helt enige i påstandene om sosial støtte er betydelig høyere (56 % og 74 %) enn andelen lærere som svarte tilsvarende for påstander som omhandler kommunikasjon (32 % og 42 %). Videre er om lag halvparten av lærerne ganske enig eller helt enig i påstandene om organisasjonskultur (51% og 53 %), men dette gjelder kun for 40 % av lærerne for påstanden om at det kjennetegner organisasjonen at lærerne skal jobbe tverrfaglig. Det fremgår videre av tabell 1 at henholdsvis kun 16 % og 20 % er ganske uenig eller helt uenig i påstander om at enkelte fagfolk dominerer og er premissleverandører for hva det er mulig å snakke om. Vi ser også at andelen blant lærere som svarte ganske enig eller helt enig på påstandene om organisasjonsmål ikke er særlig høy (23 % og 34 %). Organisasjonsmål gjenspeiler organisasjonsnivået i lærernes opplevelse av tverrprofesjonelt samarbeid. En betydelig andel lærere fremhever ledelse som viktige faktorer i det tverrprofesjonelle samarbeidet (64 % og 79 %). Til sist er det kun en tredjedel av lærerne som oppgir at de er ganske enig eller helt enig i påstander om motivasjon, herunder at kontaktlærerne får benyttet sin kreativitet og fantasi i det tverrprofesjonelle samarbeid, mens halvparten av lærerne svarer det samme om opplevelse av egenutvikling når de jobber tverrfaglig.
Tabell 1 Andel kontaktlærere som svarte ganske enig eller helt enig på påstandene om tverrprofesjonelt samarbeid (PINCOM-Q) (n = 147–153)
Påstand |
Andel «Ganske enig» eller «Helt enig» (%) |
Tverrprofesjonelt klima og kultur |
|
I tverrfaglige grupper som jeg deltar i flyter informasjonen lett mellom oss profesjonelle som deltar |
42 |
De som deltar i tverrfaglige grupper er flinke til å gi hverandre opplysninger om hva deres arbeid går ut på |
32 |
Jeg opplever at jeg kan få hjelp og støtte av de andre deltakerne i de tverrfaglige gruppene jeg arbeider i |
56 |
Jeg erfarer at de andre deltakerne, i de tverrfaglige gruppene jeg deltar i, er villige til å lytte til meg dersom jeg har problemer |
71 |
Jeg opplever at jeg blir verdsatt av andre deltakere i tverrfaglige grupper som jeg deltar i |
74 |
Jeg har nesten aldri opplevd at deltakerne i en tverrfaglige gruppe ikke forstår det jeg forsøker å forklare eller fortelle |
69 |
Det er en felles opplevelse at tverrfaglig samarbeid er noe som verdsettes høyt |
53 |
Tverrfaglige grupper består av profesjonelle som er preget av den organisasjonskulturen de tilhører |
51 |
Det kjennetegner organisasjonen(e) at vi skal arbeide tverrfaglig |
41 |
Profesjonell makt* |
|
Ofte dominerer enkelte fagfolk de tverrfaglige møtene med sine faglige perspektiver |
16 |
Enkelte fagfolk blir premissleverandører for hva det går an å snakke om i tverrfaglig samarbeid |
20 |
Noen ganger er det ikke rom/plass til å snakke om det jeg ønsker i tverrfaglige møter fordi andre bruker sin faglige innflytelse og fremfører sitt budskap i ett sett |
43 |
Det hender at tverrfaglige grupper fungerer dårlig fordi det er noen fagpersoner som dominerer møtene |
43 |
Organisasjonsmål |
|
Tverrfaglig samarbeid er satsingsområde i vår skole |
34 |
Tverrfaglig samarbeid er godt beskrevet i virksomhetsplanen vår |
23 |
Jeg kjenner godt virksomhetsplanen vår |
25 |
Vår skole har konkrete og klare mål vedrørende tverrfaglig samarbeid |
23 |
Ledelse og motivasjon |
|
I tverrfaglige grupper som fungerer godt er det ofte tydelig og klar ledelse |
64 |
Det er viktig at den som leder tverrfaglige grupper legger til rette for at gruppa når sine mål |
79 |
Når jeg arbeider tverrfaglig opplever jeg å gjøre noe verdifullt |
69 |
Det å arbeide i tverrfaglig gjør at jeg får brukt min kreativitet og fantasi |
34 |
Jeg opplever at jeg utvikler meg når jeg jobber tverrfaglig |
50 |
*Skalaen snudd andel «Ganske uenig» eller «Helt uenig»
Tabell 2 viser at lærerne er forholdsvis positive til påstandene som omhandler kollektiv mestringsforventning, det vil si hvordan lærerkollegiet som helhet og skolen mestrer utfordrende elevsituasjoner og klarer å arbeide for et godt læringsmiljø for alle elever. Hele 79 % av lærerne svarer at skolen stanser effektivt tilløp til mobbing blant elevene, og 63 % er nesten eller helt enige i at skolen har regler og tiltak som gjør det lettere å takle atferdsproblemer. Over 60 % av kontaktlærerne er nesten eller helt enige i at lærerne ved skolen er flinke til å ivareta enkeltelevene gjennom undervisningen, og om lag 60 % svarer det samme om opplevelsen av at lærerkollektivet klarer til å skape et godt og inkluderende sosialt miljø.
Tabell 2 Andel kontaktlærere som svarte nesten enig eller helt enig på påstandene om kollektiv mestringsforventning (n = 155–156)
Påstand |
Andel «Nesten enig» eller «Helt enig» (%) |
På denne skolen stanser vi effektivt tilløp til mobbing blant elevene |
79 |
Lærerne på denne skolen kan takle selv de vanskeligste konfliktene fordi vi arbeider som ett team |
56 |
På denne skolen har vi et felles sett av regler og tiltak som gjør det lett å takle atferdsproblemer |
63 |
Lærerne på denne skolen er flinke til å ivareta enkeltelever gjennom å tilpasse undervisningen |
64 |
Lærerne på denne skolen greier å skape et trygt og inkluderende sosialt miljø, selv i klasser med store sosiale problemer |
59 |
Tabell 3 viser lærernes vurderinger av om lærere tror de kan tilpasse opplæringen. Fra tabellen ser vi at andelen lærere som svarer at de er «svært sikker» eller «helt sikker» på de ulike påstandene om kompetanse til å tilpasse opplæringen er forholdsvis lave. Andelene som er svært sikker eller helt sikker på egen kompetanse til å organisere undervisning tilpasset individuelle behov er likevel betydelig høyere (38 %) enn for de andre spørsmålene. Dette gjelder både for spørsmål om lærerne kan tilpasse undervisningen til de faglig svakeste og de sterkeste elevene samtidig (23 %), og kompetanse til å organisere arbeidet på en måte slik at både de svakeste og flinkeste elevene arbeider med lærestoff som er tilpasset deres forutsetninger (28 %). Om lag en tredjedel av lærerne er svært sikker eller helt sikker på egen kompetanse til å ivareta variasjonen i elevenes forutsetninger (33 %).
Resultatene står i kontrast til opplevelsen av lærerkollektivet og skolen, hvor over 60 % var enig eller helt enig i påstanden om at lærerne ved skolen var flinke til å ivareta enkeltelever gjennom å tilpasse undervisningen. Det er imidlertid viktig å legge til at skalaene for de to målene er forskjellige (1−6 og 1−7). Dersom vi legger til de lærere som har svart «ganske sikker» på egen kompetanse til å gi tilpasset opplæring, får vi et litt mer nyansert bilde. Andelene lærere som har svart ganske sikker / svært sikker eller helt sikker på spørsmål om egen kompetanse til å organisere undervisning tilpasset individuelle behov er 74 %, og andelen for kompetanse til å ivareta variasjonen i elevenes forutsetninger er 76 %. Videre er andelen som svarer at de er «ganske sikker», «svært sikker» eller «helt sikker» på at de kan tilpasse undervisningen til de faglig svakeste og de sterkeste elevene samtidig, 66 %. Den samme andelen er 68 % for evnen til å organisere arbeidet på en slik måte at både de svakeste og flinkeste elevene arbeider med lærestoff som er tilpasset deres forutsetninger.
Tabell 3 Andel kontaktlærere som svarte svært sikker eller helt sikker på påstandene om å tilpasse opplæringen (n = 151–155)
Hvor sikker er du på at du kan … |
Andel «Svært sikker» eller «Helt sikker» (%) |
… organisere undervisningen og arbeidsoppgavene slik at alle elevene får en tilpasset opplæring? |
38 |
… ivareta variasjonen i elevenes evner og forutsetninger slik at alle får realistiske utfordringer? |
33 |
…gi de faglig svakeste elevene en tilpasset undervisning, samtidig som du ivaretar alle andre elever i klassen eller gruppen? |
23 |
… organisere arbeidet slik at både de svakeste og de flinkeste elevene arbeider med lærestoff som er tilpasset deres forutsetninger? |
28 |
Sammenhengen mellom tverrprofesjonelt samarbeid og lærernes mestringsforventning av å gi tilpasset opplæring undersøker vi gjennom en lineær regresjonsanalyse (tabell 4). Modell 1 viser at hverken kjønn eller antall års erfaring som lærer har sammenheng med lærernes selvrapporterte forventning om å mestre tilpasset opplæring. Vi ser også at hverken tverrprofesjonelt klima og kultur i modell 2, ledelse og motivasjon i modell 3 eller profesjonell makt i modell 4 viser signifikante sammenhenger med lærernes selvrapporterte forventning om å mestre tilpasset opplæring. Modell 5 viser imidlertid at organisasjonsmål er signifikant og positivt forbundet med lærernes kompetanse å gi tilpasset opplæring. Mens sammenhengen mellom vurderinger av kvalitet i tverrprofesjonelt samarbeid og lærernes kompetanse å gi tilpasset opplæring generelt sett er svake, er det imidlertid kollektiv mestringsforventning, det vil si skolens og lærerkollegiets støtte og kompetanse, som bidrar klart sterkest til å forklare lærernes vurderinger av tilpasset opplæring (se modell 6).
Tabell 4 Lineær regresjonsanalyse med tilpasset opplæring som avhengig variabel og, dimensjoner av tverrprofesjonelt samarbeid og kollektiv mestringsforventning som uavhengige variabler. Ustandardiserte regresjonskoeffisienter (B)
Variabler |
Model 1 |
Modell 2 |
Modell 3 |
Modell 4 |
Modell 5 |
Modell 6 |
Modell 7 |
Kjønn (kvinne = 1) |
0,05381 |
0,02019 |
0,04229 |
0,06298 |
0,02427 |
0,03379 |
0,01433 |
Antall år erfaring som lærer |
0,00733 |
0,005781 |
0,006935 |
0,008039 |
0,00447 |
0,008703 |
0,006559 |
Tverrprofesjonellt klima og kultur indeks |
0,1421 |
||||||
Ledelse og motivasjon indeks |
0,0414 |
||||||
Profesjonell makt indeks |
–0,0901 |
||||||
Organisasjonsmål indeks |
0,1892** |
0,1346* |
|||||
Kollektiv mestringsforventning indeks |
0,5327*** |
0,4913*** |
|||||
Konstant |
4,805*** |
4,855*** |
4,82*** |
4,787*** |
4,875*** |
4,788*** |
4,839*** |
N |
152 |
152 |
152 |
152 |
152 |
152 |
152 |
R²-tilpasset |
–0,006842 |
0,001635 |
–0,01232 |
0,002005 |
0,04799 |
0,1631 |
0,1878 |
*p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001
Diskusjon
I denne artikkelen har vi undersøkt hvordan kontaktlærere på mellomtrinnet i fire kommuner vurderer kvaliteten på tverrprofesjonelt samarbeid og deres vurdering av egen forventning om å mestre tilpasset opplæring. Vi har også undersøkt hvorvidt deres vurdering av kvaliteten på det tverrprofesjonelle samarbeidet kan forklare deres forventning om å mestre tilpasset opplæring. Resultatene viser at sammenhengen mellom tverrprofesjonelt samarbeid og lærernes selvrapporterte forventning om å mestre tilpasset opplæring er svak; det er kun én av dimensjonene, organisasjonsmål, der sammenhengen er signifikant. Funnet er i overensstemmelse med Hesjedal et al. (2015) som poengterer at til tross for at tverrprofesjonelt samarbeid er viktig for å kunne tilpasse opplæringen til elevenes behov, er det uklart hvordan dette gjøres i skolens praksis.
Å tilpasse opplæringen er svært krevende for den enkelte lærer (Dixon et al., 2014; Skaalvik et al., 1995). Resultatene fra denne undersøkelsen viser at andelen kontaktlærere som svarte svært sikker eller ganske sikker på påstandene om tro på egne forutsetninger for å gi tilpasset opplæring var mellom 23 og 38 % for de fire spørsmålene som måler tilpasset opplæring (tabell 3), noe som må sies å være gjennomgående lavt. Lærerne er med andre ord usikre på hvordan de skal tilpasse opplæringen til elevene, noe som er i tråd med resultatene fra Dixon et al. (2014).
Regresjonsanalysen viser imidlertid at kollektiv mestringsforventning bidrar til å forklare en betydelig del av variasjonen i tilpasset opplæring. Kollektiv mestringsforventning måler skolens og lærerkollegiets støtte til å håndtere utfordrende sider av skolehverdagen. Våre funn er i tråd med Skaalvik og Skaalvik (2007), som også fant en sterk sammenheng mellom læreres personlige mestringsforventning, hvor individuelt tilpasset opplæring inngår som én dimensjon, og kollektiv mestringsforventning. Resultatene fra Skaalvik og Skaalvik (2007) tyder i likhet med våre resultater på at erfaringsoverføringer fra og læring av andre kollegaer har betydning for kontaktlærernes kompetanse til å gi elevene tilpasset opplæring. Når kontaktlærerne jobber i større team observerer de hverandre i å håndtere ulike sider av opplæringen (Skaalvik & Skaalvik, 2007, s. 621). Våre resultater er også i tråd med resultatene fra en kvalitativ studie av 53 lærere fra åtte barneskoler (Tellmann et al., 2016, s. 20), som viste at lærerne vektla team- eller trinntid som en viktige arena for lærersamarbeid og utveksling av erfaringer. I tillegg vektla lærerne uformelle samarbeidsarenaer som viktige for erfaringsutveksling. Lærerne i studien var i stor grad enige om verdien av uformelt samarbeid mellom lærere, og flere uttrykte ønske om mer av denne typen samarbeid (Tellmann et al., 2016, s. 21−22).
Regjeringen vektlegger i St. meld 18 (2010–2011) betydningen av tverrprofesjonelt samarbeid for å oppnå mer tilpasset opplæring for elever i barneskolen. Hva kan forklare at de ulike dimensjonene av kvaliteten i tverrprofesjonelt samarbeid, med unntak av organisasjonsmål, ikke har sammenheng med lærernes mestringsforventning av å gi tilpasset opplæring? Litteraturgjennomgangen av Cameron et al. (2016) viser at det er flere faktorer som hemmer vellykket samarbeid, herunder profesjonsavhengige faktorer som profesjonsfilosofi og ideologi (Cameron et al., 2016). Våre resultater kan indikere mangel på systematisk, eller vellykket, tverrprofesjonelt samarbeid i forhold til tilpasset opplæring, slik blant annet studien av Hesjedal et al. (2015) viser. Pounder (1998, s. 165) argumenterer også for at lærernes autonomi og skjønn, styrket av deres utdanning og sosialisering, kan være til hinder for tverrprofesjonelt samarbeid. Her kan vi imidlertid kun spekulere.
En annen tolkning av resultatene fra denne studien er at skolekollektivet og samarbeid med andre lærere i høy grad er viktig for lærernes opplevde mestring av å tilrettelegge opplæringen, nettopp fordi lærerne er mest opptatt av sin kjerneaktivitet, undervisning. Tellmann et al. (2016, s. 23) sin kvalitative undersøkelse viser at lærerne etterspør samarbeid knyttet til de enkelte skolefagene. Flere av lærerne i undersøkelsen gav imidlertid også uttrykk for ønske om flere profesjoner i skolen for å løse komplekse elevsituasjoner som lærerne ikke følte de hadde kompetanse til å løse alene. Ekspertgruppa om lærerrollen (2016, s. 188−189, 204) vektlegger at flere profesjoner inn i skolen kan bidra til større oppgavedifferensiering, slik at lærerne i større grad kan fokusere på undervisningen. Her fremheves altså ikke integrerte roller, men samarbeid med klare grenser mellom profesjonelle roller, det Skyberg og Innvær (2020) omtaler som segregering i tverrprofesjonelt samarbeid. Tverrprofesjonelt samarbeid, i den form Ekspertgruppa om lærerrollen (2016) argumenterer for, innebærer både klare rollefordelinger som mål (mer tid til undervisning for lærere) og middel (andre profesjoner kommer inn i skolen og bistår på de feltene de representerer).
Vår analyse viser at det er mye uforklart variasjon, noe som indikerer at det sannsynligvis er flere variabler som kan forklare lærernes vurderinger av tilpasset opplæring enn de vi har inkludert. Eksempler på slike variabler kan være tilgjengelige læringsressurser, støttepersonell og tid til å utvikle lærings- og undervisningsaktiviteter. Selv om resultatene ikke er signifikante, indikerer regresjonsanalysen positive trender på flere av variablene som tverrprofesjonelt klima og kultur, og ledelse og motivasjon. Videre tyder analysen på at lærernes mestringsforventning av å gi tilpasset opplæring ikke er uavhengig av skolens prioritering av tverrprofesjonelt samarbeid. De deskriptive analysene viser imidlertid at få kontaktlærere er enige i at tverrprofesjonelt samarbeid er et satsingsområde, er godt beskrevet i virksomhetsplaner eller at skolen har konkrete og klare mål for samarbeid. Lav grad av satsing på tverrprofesjonelt samarbeid i skolen kan tenkes å bidra til å styrke den betydningen lærerkollegiet og den kollektive mestringen har for lærernes vurdering av tilpasset opplæring. I fravær av etablert tverrprofesjonelt samarbeid støtter lærerne seg til tilgjengelige erfaringsoverføringer og læring av andre i lærerkollegiet for å tilpasse undervisningen til ulike elevers behov.
Styrker og svakheter
En svakhet ved denne studien er at vi gjort noen tilpasninger av PINCOM-Q-spørsmålene og sammenligninger med andre studier kan derfor være vanskelig. En annen svakhet er at vi bruker tverrsnittsdata som kan bekrefte sammenhenger mellom variabler, men ikke si noe om kausalitet, og det er derfor vanskelig å fastsette kausale sammenhenger. Det kan være mulig at lærernes kompetanse til å gi tilpasset opplæring bidrar til bedre tverrprofesjonelt samarbeid (Hesjedal et al., 2015), eller at underliggende faktorer bidrar til både kompetente lærere og godt tverrfaglig samarbeid. En tredje svakhet er at dataene er hentet fra en spørreundersøkelse til alle kontaktlærere på 5.–7. trinn i fire kommuner. Svarprosenten på 69,8 er rimelig tilfredsstillende, men funnene kan ikke generaliseres ut over denne populasjonen kontaktlærere. Til tross for disse svakhetene bidrar resultatene fra denne studien til å belyse forhold av betydning for lærernes opplevelse av å gi tilpasset opplæring.
Litteraturhenvisninger
Allen-Meares, P., Montgomery, K. L. & Kim, J. S. (2013). School-based social work interventions: A cross-national systematic review. Social Work, 58(3), 253–262.
Bachmann, K. & Haug, P. (2006). Forskning om tilpasset opplæring (Forskningsrapport nr. 62). Høgskulen i Volda.
Cameron, A., Lart, R. & Bostock, L. (2016). Forskning på helse- og sosialfaglig samarbeid – en «review» fra Storbritannia. I E. Willumsen & A. Ødegård (Red.), Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag (2. utg., s. 200–213). Universitetsforlaget.
Christensen, H. & Godø, H. T. (2021). Tverrprofesjonelt samarbeid i skolen: Læreres forståelse av egen kjernekompetanse. Norsk pedagogisk tidsskrift, 105(1), 17–28.
Dixon, F. A., Yssel, N., McConnell, J. M. & Hardin, T. (2014). Differentiated instruction, professional development, and teacher efficacy. Journal for the Education of the Gifted, 37(2), 111–127. https://doi.org/10.1177/0162353214529042
Ekspertgruppa om lærerrollen. (2016). Om lærerrollen: et kunnskapsgrunnlag. Fagbokforlaget.
Fasting, R. B. (2013). Adapted education: The Norwegian pathway to inclusive and efficient education. International Journal of Inclusive Education, 17(3), 263–276. https://doi.org/10.1080/13603116.2012.676083
Franklin, C., Kim, J. S. & Tripodi, S. J. (2009). A meta-analysis of published school social work practice studies: 1980–2007. Research on Social Work Practice, 19(6), 667–677.
Goddard, R. D., Hoy, W. K. & Hoy, A. W. (2000). Collective teacher efficacy: Its meaning, measure, and impact on student achievement. American Educational Research Journal, 37(2), 479–507. https://doi.org/10.3102/00028312037002479
Green, B. N. & Johnson, C. D. (2015). Interprofessional collaboration in research, education, and clinical practice: Working together for a better future. Journal of Chiropractic Education, 29(1), 1–10. https://doi.org/10.7899/JCE-14-36
Hattie, J. (2015). The applicability of visible learning to higher education. Scholarship of Teaching and Learning in Psychology, 1(1), 79–91. https://doi.org/10.1037/stl0000021
Hausstätter, R. S. & Takala, M. (2008). The core of special teacher education: A comparison of Finland and Norway. European Journal of Special Needs Education, 23(2), 121–134. https://doi.org/10.1080/08856250801946251
Hesjedal, E., Hetland, H., Iversen, A. C. & Manger, T. (2015). Interprofessional collaboration as a means of including children at risk: an analysis of Norwegian educational policy documents. International Journal of Inclusive Education, 19(12), 1280–1293. https://doi.org/10.1080/13603116.2012.676083
Hillier, S. L., Civetta, L. & Pridham, L. (2010). A systematic review of collaborative models for health and education professionals working in school settings and implications for training. Educational Health, 23(3), 393.
Hynek, K. A., Malmberg-Heimonen, I., Tøge, AG. (2020) Improving interprofessional collaboration in Norwegian primary schools: A cluster-randomized study evaluating effects of the LOG model on teachers’ perceptions of interprofessional collaboration, Journal of Interprofessional Care. https://doi.org/10.1080/13561820.2019.1708281
Nilsen, A. C. E. (2017). Tverrprofesjonelt samarbeid i lokal tjenesteyting. Noen sosiologiske refleksjoner. Tidsskrift for Professionsstudier, 13(25), 84–95. https://doi.org/10.7146/tfp.v13i25.96975
Nordahl, T. (2009). Realisering og resultater av tilpasset opplæring i grunnskolen. I T. Nordahl & S. Dobson (Red.), Skolen og elevenes forutsetninger: Om tilpasset opplæring i pedagogisk praksis og forskning (s. 193–211). Oplandske Bokforlag.
OECD. (2019). OECD future of education and skills 2030: OECD learning compass 2030. A series of concept notes. OECD. http://www.oecd.org/education/2030-project/contact/OECD_Learning_Compass_2030_Concept_Note_Series.pdf
Opplæringslova. (1998). Lov av 17. juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa. (LOV-1998-107-17-61). Lovdata. https://lovdata.no/lov/1998-07-17-61
Pounder, D. G. (1998). Promises and pitfalls of collaboration: Synthesizing dilemmas. I D. G. Pounder (Red.), Restructuring schools for collaboration: promises and pitfalls (s. 163–168). State University of New York Press.
Saltkjel, T., Tøge, A. G., Malmberg-Heimonen, I., Borg, E., Lyng, S. T., Wittrock, C., Pålshaugen, Ø., Fossestøl, K., Christensen, H. & Lund, T. (2018) Research protocol: A cluster-randomised study evaluating effects of a model for improving interprofessional collaboration in Norwegian primary schools. International Journal of Educational Research, 91, 41–48.
Skaalvik, E. M., Fossen, I. & Skaalvik, S. (1995). Tilpassing og differensiering: Idealer og realiteter i norsk grunnskole. Tapir forlag.
Skaalvik, E. M. & Skaalvik, S. (2007). Dimensions of teacher self-efficacy and relations with strain factors, perceived collective teacher efficacy, and teacher burnout. Journal of Educational Psychology, 99(3), 611–625.
Skaalvik, E. M. & Skaalvik, S. (2015). Motivasjon for læring: Teori og praksis. Universitetsforlaget.
Skyberg, H. L. & Innvær, S. (2020). Dynamics of interprofessional teamwork: Why three logics are better than one. Social Science & Medicine, 265, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113472
St.meld. 13 (2011–2012). Utdanning for velferd. Samspill i praksis. Kunnskapsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-13-20112012/id672836/
St.meld. 18 (2010–2011). Læring og fellesskap. Tidlig innsats og gode læringsmiljøer for barn, unge og voksne med særlige behov. Kunnskapsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-18-20102011/id639487/
Stone, S. I. & Charles, J. (2018). Conceptualizing the problems and possibilities of interprofessional collaboration in schools. Children & Schools, 40(3), 185–192. https://doi.org/10.1093/cs/cdy011
Takala, M., Haussttätter, R. S., Ahl, A. & Head, G. (2012). Inclusion seen by student teachers in special education: Differences among Finnish, Norwegian and Swedish students. European Journal of Teacher Education, 35(3), 305–325. https://doi.org/10.1080/02619768.2011.654333
Tellmann, S. M., Lorentzen, M. & Mausethagen, S. (2016). Lærerrollen sett fra lærerperspektivet. Notat til ekspertgruppen om lærerrollen (Arbeidsnotat 2016:8). Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning.
UNESCO. (2009). Policy guidelines on inclusion in education. http://sinche.uom.gr/sites/default/files/policy_guidelines_on_inclusion_eu.pdf
Willumsen, E. (2016). Tverrprofesjonelt samarbeid i utdanning og praksis i helse og velferdssektoren. I E. Willumsen & A. Ødegård (Red.), Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag (2. utg., s. 33–52). Universitetsforlaget.
Willumsen, E., Sirnes, T. & Ødegård, A. (2016). Nye samarbeidsformer – et samfunnsoppdrag. I E. Willumsen & A. Ødegård (Red.), Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag (2. utg., s. 17–32). Universitetsforlaget.
Winters, S., Magalhaes, L., Kinsella, E. A. & Kothari, A. (2016). Cross-sector service provision in health and social care: An umbrella review. International Journal of Integrated Care, 16 (1), 10. https://doi.org/10.5334/ijic.2460
Ødegård, A. (2005). Perceptions of interprofessional collaboration in relation to children with mental health problems. A pilot study. Journal of Interprofessional Care, 19(4), 347–357. https://doi.org/10.1080/13561820500148437
Ødegård, A. (2006). Exploring perceptions of interprofessional collaboration in child mental health care. International Journal of Integrated Care, 6, e25. https://doi.org/10.5334/ijic.165