Jeg og mamma – nyfødt

Denne artikkelen handler om hvordan man som fagperson i BUP kan støtte og utfordre en mor med et nyfødt barn slik at barnets utgangspunkt i livet blir «godt nok». I første del av artikkelen redegjøres det for teori om utvikling og tilknytning for å forstå samspill i nære relasjoner. I andre del beskriver artikkelforfatteren et behandlingsforløp fra sin kliniske hverdag og drøfter dette opp mot den samme teorien.

Nyfødt – begrepet vekker assosiasjoner i meg som i første rekke henspeiler mot en varhet. En ærefrykt for det unike, det sårbare og robuste, for alle mulighetene, utviklingsveiene, valgene som skal tas og ikke tas.

Første graviditet kan oppleves som en overveldende reise i ukjent farvann selv om kursen er satt, og passasjeren både er invitert og ønsket velkommen om bord. For mødre som henvises til BUP i graviditeten, er risikofaktorer sentrale. Det at utgangspunktet er mer krevende og utfordrende enn hos de fleste, overskygger ikke nødvendigvis at det er normale tanker og bekymringer som opptar mammaene: Greier jeg dette? Hvordan vil jeg være som mamma? Vil barnet mitt elske meg? Vil jeg elske barnet mitt?

Jeg vil i denne artikkelen se nærmere på det jeg kaller mor og barns utviklingsoppgaver i svangerskap og første leveår. Utgangspunktet er første graviditet, der både mor og barn er å betrakte som skårunger. Jeg er opptatt av hvordan BUP kan bidra til å utgjøre en forskjell ved å støtte, utforske og utfordre en «nyfødt» mor slik at det nyfødte barnets utgangspunkt i livet er «godt nok». Hvordan være en «god nok» hjelper og ikke forstyrre intuitivt foreldreskap?

I artikkelen, slik som ellers når dette temaet omtales, gis far liten plass. Det til tross for endringer i farsrollen i vår kultur som tilsier at far i dag tar økende del i omsorgen for barn fra fødselen av. Jeg har likevel begrenset meg til å omtale mor-barn-forholdet, både for å redusere omfanget på artikkelen og fordi moren i det eksempelet jeg her refererer til er alene om ansvaret for barnet sitt.

Problemstillingen jeg vil drøfte er: Hvordan være en «god nok» hjelper gjennom å understøtte intuitivt foreldreskap og fremme trygg tilknytning hos barnet?

Hva er utvikling?

Utvikling defineres som å folde ut (Norsk riksmålsordbok, 1983). At begrepet forstås som en utfolding, understreker at det er et iboende potensial i individet som skal vokse frem. Barnets egenskaper utfolder seg i en transaksjonell prosess med omgivelsene. En transaksjon skjer når samhandlingen med barnet påvirker en til å gjøre noe annerledes, når tolkninger og forståelse av det unike barnet bidrar til at en endrer oppfatning og avgjør hvordan en agerer (Sameroff (1995) i Smith og Ulvund, 2004).

For mødre som henvises til BUP i graviditeten, er risikofaktorer sentrale.

Barnet bidrar til å skape sitt utviklingsmiljø i kraft av sine egenskaper og temperament. Ulike barn vil ha ulik effekt på og utløse ulike reaksjoner fra det samme miljøet. Hvilke utviklingsveier som befester seg, avhenger av de ulike transaksjoner som foregår i konkrete samhandlingsepisoder (Hafstad & Øvreeide, 2013).
I en transaksjonell forståelse står gjensidighetsprinsippet sterkt. Det er ikke ensbetydende med at maktog ansvarsforholdene er like. Det er foreldres ansvar å endre uheldige mønster (Røed Hansen i Moe, Slinning, Bergum Hansen, 2010). I dyader der mor har psykiske vansker, er sannsynligheten stor for at mors bidrag i samspillet overstyrer barnets (Anke, 2012).

Svangerskapet – utviklingsoppgaver

Stern (1992) beskriver fire temaer kvinner gjennomlever i løpet av svangerskapet; liv-vekst-temaet, det primære relasjonstemaet, støttematrisetemaet og identitetstemaet.

I liv-vekst-temaet vil mors grunntanke være om hun er i stand til å gi barnet liv, om hun har nødvendige biologiske forutsetninger til å bære frem barnet, føde det og amme det. Det handler både om at barnet skal leve og om mors grunnleggende selvfølelse, om hun kan innfri forventningene, om hun er en «kompetent» gravid og mor. Det er liv-vekst-temaet som ligger bak når gravide opplever en rekke normale bekymringer og frykt for barnets liv og helse.

Det primære relasjonstemaet dreier seg om mors sosiale og emosjonelle engasjement i barnet. Hovedspørsmål er om mor kan elske barnet og om barnet kan elske henne. Om mor innehar den spesielle opptattheten av barnet som gjør henne i stand til å forstå barnet på et intuitivt, ikke-verbalt plan. Om affektive signaler blir tatt imot og forstått slik at utgangspunktet for utvikling av intersubjektivitet er til stede. Intersubjektivitet defineres som «en bevisst tilstrebet deling av opplevelser, hendelser og ting» (Trevarthen og Humbleys, 1978, i Stern, 2003). Primær relatering omfatter blant annet tilknytningsbånd, trygghet, hengivenhet, regulering av barnets rytmer, affektive og sosiale signaler og samspill. Mødre er gjerne både oppmerksom på og bekymret for egne svakheter og tilkortkomming i morsrollen. Denne frykten kan dreie seg om å føle seg unaturlig og at hun mangler nødvendige følelser for barnet til å være spontan og kjærlig. Bekymringer for barnets psykiske utvikling vil være en uunngåelig konsekvens av enhver følelse av utilstrekkelighet i omsorgsrollen.

I støttematrisetemaet vil fokus være på mulighetene for å ha et støttende nettverk rundt seg som beskytter moren slik at moren kan fordype seg i barnet og barnets behov. Her vil for de fleste barnets far være viktigste støttespiller. Winnicott (i Hart & Schwartz, 2009) peker særlig på fars betydning for at mor skal føle seg vel både kroppslig og mentalt, samt til å ha muligheter for å la seg «oppsluke» av barnet uten å «sluke» barnet. Andre viktige funksjoner er at mor har et nettverk å lene seg på for å få støtte, praktisk hjelp og opplæring i omsorgsrollen – å lære å bli mor. Mors forhold til egne foreldre og egen oppvekst vil også være viktig i denne perioden.

Identitetstemaet handler om reorganisering av identitet. Her er det vesentlige at mor må omdanne og reorganisere sin selvidentitet fra å være datter til å være mor. Hvis det ikke lykkes, vil det få konsekvenser for øvrige tema, da reorganisering av identitet både er årsak til og produkt av det støttende nettverkets engasjement i moderlige skikkelser. Reorganiseringen er nødvendig hvis moren skal endre sine følelsesmessige investeringer, sine aktiviteter og hvordan hun prioriterer tid og energi. Den «nyfødte» moren har behov for rollemodeller. Egne omsorgserfaringer, identifikasjon med sin mor og tilgjengelige modeller vitaliseres.

Stern (1997) beskriver hvordan mors forestillinger om barnet i magen endrer seg i takt med barnets utvikling i svangerskapet. De to utviklingsforløp skjer ikke helt parallelt, da mors forestillinger om det ufødte barn påvirkes av så vel psykiske som biologiske og sosiale faktorer. Stern viser til at det skjer et sprang i forestillinger rundt fire måneders graviditet. Det sammenfaller gjerne med ultralydundersøkelser der foreldrene får et reelt innsyn og bilde av barnet. Stern peker på at en sentral faktor trolig er at det er på dette tidspunktet moren kjenner liv og bevegelse. I svangerskapets fjerde til syvende måned skjer det en kraftig vekst i utvikling av detaljerte forestillinger om det kommende barn. Stern kaller det skjemaer om barnet. Mellom syvende og niende måned foregår det en slags oppløsning av beskrevne forestillinger. Tanker om barnet blir mindre spesifikke. En forklaring er at mødre intuitivt beskytter barnet og seg selv mot diskrepans mellom fantasibarnet og det reelle barnet, samt legger til rette for det første møteøyeblikket. Når barnet er født, begynner gjenoppbygningen av forestillingen om hvem barnet er og vil bli. Slik skaper moren skaper ut fra sine forutsetninger et mentalt rom for å romme det reelle barnet (Stern, 1997).

Utvikling av relasjoner – risikofaktorer

Brodén (2004) ser prenatal tilknytning som viktig for utvikling av relasjonen mor/barn etter fødselen. Med prenatal tilknytning menes mors følelsesmessige bånd til det ufødte barnet (Gordon og Corkindale (1997) i Broden, 2004). Det viser seg blant annet gjennom nysgjerrighet overfor det ufødte barnet, glede både over samspill med barnet og fantasier om barnet, ønske om å beskytte det, bekymringer for misdannelser og/eller å miste barnet, samt behov for å sette barnets behov foran egne behov. Grad og intensitet i prenatal tilknytning varierer. Faktorer som spiller inn er evne til innlevelse og empati. Manglende prenatal tilknytning regnes som en risikofaktor for problemer i relasjonen til barnet etter fødselen. Mors indre modeller for tilknytning, samt forestillinger om seg selv som mor og om barnet, er styrende for samspillet med barnet i første leveår. Manglende forestillinger om seg selv som mor eller at mor ikke ser noen ressurser hos seg selv, regnes som mest problematisk for etablering av relasjonen til barnet (Brodén, 2004).

«Nyfødt mor» utviklingsoppgaver

Neonatalperioden regnes som en del av svangerskapet. Den varer fra én til tre måneder etter fødselen. Den karakteriseres av at moren er totalt opptatt av å forstå barnet og dets basale behov. Det tenkes å være en sårbar periode for opprettelse av en nær og lydhør relasjon til barnet. Winnicott omtaler det som den primære moderlige opptatthet, Brudal snakker om regresjon i reproduktivitetens tjeneste og Stern om moderskapskonstellasjonen (Stern, 1995, Brodén, 2004, Brudal, 2000).

Winnicott hevder at morens totale opptatthet av barnet medvirker til en psykisk sårbarhet og en økt sensitivitet overfor barnets behov. Moren styres i denne perioden mer av drømmer og fantasier enn av virkeligheten. Opptattheten og identifikasjon med barnet regnes som nødvendig for å imøtekomme barnets avhengighet og er avgjørende for utviklingen av foreldre/ barn-forholdet. Det beskrives som en viktig tilstand som forbereder foreldrene på møtet med det totalt avhengige nyfødte barnet. Moren har overlevd fødselen, barnet lever, og utviklingsoppgavene nå er å gi barnet omsorg slik at det utvikler sitt potensial. Moren må forstå barnets signaler og svare tilfredsstillende på dets behov. Hun må lære å oppfatte barnets matog søvnsykluser, og hjelpe barnet med å regulere sin våkentilstand så det blir mer oppmerksomt i kontakt med sine omsorgsgivere. Ved å forstå og dekke primære behov og tegn på kontakt skapes det selvtillit og trygghet i omsorgsrollen.

Nyfødt barn – utviklingsoppgaver

Det nyfødte barnets første utfordring er å tilpasse seg livet utenfor livmoren. Sentrale utviklingsoppgaver er tilstandsregulering; regulering av matinntak, gråt, søvnog våkentilstander og emosjonsregulering (Smith og Ulvund, 2004). Størstedelen av den sosiale utvekslingen foregår rundt disse omsorgsoppgavene. Det dreier seg om hvordan omsorgsgiverne oppfatter barnets signaler slik at barnet får nødvendig hjelp, det være seg til å spise, roe seg eller sove.

Hos det nyfødte barnet er tilknytningsatferden uspesifikk. Spedbarnets gråt signaliserer til omverdenen at noe er galt og at en omsorgsreaksjon er nødvendig. Andre signaler er smil, suging og håndbevegelser. Med økende alder søker spedbarnet moren mer aktivt gjennom å følge henne med blikket, strekke seg mot henne og lignende. Midt i første leveår er en viktig fase i utviklingen av tilknytningsatferd. Barnet utvikler da objektpermanens. Barnet lærer at ting eller personer eksisterer selv om barnet ikke ser eller opplever det. Objektkonstans er en annen viktig milepæl. Barnet viser nå sin tilknytning til spesifikke tilknytningspersoner og kan vise forsiktighet overfor fremmede. Etter hvert utvikler barnet målstyrt atferd. Barnet kan da regulere avstanden til tilknytningspersonen etter hvorvidt barnet er i ro eller om tilknytningssystemet er aktivert.

Hvordan være en «god nok» hjelper ….?


Omsorgssystemet

Solomon og George (1996, i Brodén 2004) mener at omsorgssystemet har rot i egen tilknytningshistorie og påvirkes av egne mentale representasjoner. I tilknytning til egne foreldre lærer barnet også noe om å være forelder. Omsorgssystemet gjennomgår en stor forandring under graviditet og i de første måneder etter fødsel, der målet er en utvikling fra barndomsperspektivet der en mottar omsorg, til voksenperspektivet der en gir omsorg. Omsorgssystemet vil kunne påvirkes og kan endre seg i støttende miljø og ut fra hvilken relasjon mor får til barnet. Når mors tilknytningssystem vekkes, bør hun normalt søke sine tilknytningspersoner for å få beskyttelse og ikke til barnet. Hvis mor opplever seg hjelpeløs og ute av stand til å beskytte barnet settes omsorgssystemet ut av funksjon eller desorganiseres.

Brodén viser til Papousek & Papousek (1983) som definerer intuitivt foreldreskap som det foreldre gjør spontant i relasjon til spedbarnet. De viser til det medfødte repertoar som utløses av spedbarnets signaler og som er tilpasset barnets behov. Lars Smith (2014) ser på intuitivt omsorgsatferd hos foreldrene som motsvaret til barnets medfødte kapasiteter til å inngå i sosialt samspill. Han viser til nyere tids vektlegging av omsorgspersoners sensitivitet og barnets tilknytning. Han er opptatt av foreldrenes refleksive fungering og peker på fare for å forstyrre intuitiv forståelse ved ensidig å vektlegge sensitivitetsaspektet. Det samsvarer med Fonagy (i Brodèn, 1994), som mener at det som påvirker fremtidig relasjon til barnet mest, er omsorgsgivernes reflekterende funksjon; evne til å mentalisere og forstå egen og andres atferd som uttrykk for underliggende mentale tilstander. Fonagy ser på evnen til affektregulering som en forutsetning for utvikling av mentaliseringsevner. Han definerer mentalisering som evne til å skille mellom indre og ytre virkelighet og mellom intrapersonlige, mentale og følelsesmessige prosesser, samt evne til å forstå bevisste og ubevisste tilstander i seg selv og andre. Gjennom å få emosjonelle tilstander regulert av omsorgsgiverne lærer barnet å søke fysisk nærhet (Hart & Schwartz, 2008, Wennerberg, 2011).

«Godt nok»

Det er av avgjørende betydning at barnets omsorgsmiljø både er sensitivt og responsivt, at det endrer seg i takt med barnets endrede psykologiske behov og at omsorgsgiverens responser fører til en gjensidig regulering. Utfordringer omsorgsgiver opplever som stressende på et tidspunkt, kan utvikle seg til mer tilpassede reaksjoner når barnet har passert en milepæl i utviklingen og en lærer å oppfatte og møte barnets signaler på en bedre måte. Slik vil endringer over tid være tilbakevirkende og påvirke relasjonen i et dynamisk og tilpasningsmessig regulerende system. Det tenkes at hvis omsorgen er «god nok», vil utviklingen gå sin gang mot en normalutvikling. Et «godt nok» omsorgsmiljø antas å kompensere for sårbarheter hos barnet, mens et mindre adekvat miljø antas å forsterke og/eller være en utløsende for barnets sårbarheter (Smith i Moe, Slinning, Bergum Hansen, 2010, Ulvund, 2014).

Tilknytningssystemet

Tilknytningsteorien beskriver det psykologiske båndet mellom barnet og dets primære omsorgspersoner. Bowlby (i Hart & Schwartz, 2009) ser på tilknytning som en biologisk kapasitet, et medfødt atferdssystem hvis hensikt er å knytte nære følelsesmessige bånd til omsorgsgiverne for å fremme overlevelse og regulere samspill.

Tilknytningsatferd organiseres og utvikles fra tidlig spedbarnsalder i samspill mellom omsorgsgivernes omsorgssystem og barnets tilknytningssystem når gråt eller smil utløser omsorgsgivernes omsorgsatferd. Tilknytningsatferd viser seg i situasjoner der barnet utsettes for stress og slås av når det er opprettet tilstrekkelig tilgjengelighet til tilknytningspersonen. De to systemene interagerer, og morens mer robuste omsorgssystem kan virke stabiliserende på barnets mindre integrerte tilknytningssystem.
Gjennom alle erfaringene barnet gjør i samspill med sine tilknytningspersoner, skaper barnet det Bowlby kaller indre arbeidsmodeller av seg selv og andre. Indre arbeidsmodeller er mentale representasjoner barnet danner av virkeligheten, av seg selv og av erfaringer med tilknytning. De automatiseres og blir styrende for hvordan barnet forstår og reagerer på verden. På samme måte blir de styrende for hvordan barnet knytter seg til andre og relaterer seg til omverdenen på.

Hvis barnet opplever motstrid mellom det det selv opplever og det omgivelsene formidler, kan det danne flere arbeidsmodeller. Da er det gjerne barnets egne opplevelser som fortrenges på bekostning av det som formidles, og barnet kan oppleve mistro til egne oppfatninger. Hvis barnet erfarer at omsorgspersonen er tilgjengelig og griper inn når det er nødvendig, oppstår det Bowlby kaller en sikker base. Den sikre basen representerer en trygghet barnet kan forlate i forvisning om at det kan vende tilbake og få trøst og beskyttelse ved behov.

Tilknytningsmønstre

Ainsworth har i sin forskning identifisert tre ulike tilknytningsmønster som kategoriseres som trygg, utrygg-unnvikende, og utrygg-ambivalent tilknytning (Hart & Schwartz, 2008; Brandtzæg, Smith, Torsteinson, 2011).
Barn med trygg tilknytning bruker omsorgsgiveren som trygg base og de lar seg trøste av moren. Trygg tilknytning kjennetegnes ved at omsorgsgiverne er tilgjengelige, sensitive for barnets signaler og viser at barnet blir forstått.

Barn med en utrygg-unnvikende tilknytning fremstår som selvtilstrekkelige. Dette mønsteret tenkes lært ved at tilknytningssystemet deaktiveres som forsvar mot avvisning. Mønsteret utvikler seg gjerne der omsorgsgiverne er avvisende og ikke emosjonelt tilgjengelig, det være seg grunnet psykisk sykdom eller egne emosjonelle vansker.

Barn med utrygg-ambivalent tilknytning var både kontaktsøkende og aggressive. Barn med dette mønsteret har gjerne gjentagende erfaringer med omsorgsgivere som er uforutsigbare og ustabile. De kan ha blitt utsatt for fysisk adskillelse og/eller truet med å bli forlatt.

En fjerde kategori har i senere forskning blitt kalt desorganisert tilknytning. Det kjennetegnes ved at det er ikke etablert et mønster, men er desorganisert. Barnets atferd vil her være motstridende og uforklarlig. Denne kategorien kjennetegnes med frykt uten løsning. Det tenkes å utvikle seg der barnet utsettes for omsorgssvikt. Uforutsigbar og skremmende omsorg gjør at barnet ikke etablerer stabile indre arbeidsmodeller (Wennerberg, 2011).

Forskning viser at det er sammenheng mellom mor og barns tilknytningsmønster. Det viser seg at barn av mødre med ikke-integrerte arbeidsmodeller for tilknytning blir utrygt tilknyttet fremfor barn av mødre med en belastet barndom (Hart & Schwartz, 2009).

Et eksempel fra praksis

Mamma og «lille løve»
Jeg vil i det følgende ta utgangspunkt i et behandlingsforløp og beskrive kontakt og metoder i arbeidet. Første samtale er fire uker før fødsel. Deretter presenteres utdrag fra timer i barnets tre første levemåneder. Det reflekteres rundt kontakten ved å bruke tidligere presentert teori.

Mor henvises til BUP i 36. svangerskapsuke. Det opplyses i henvisningen at svangerskapet har forløpt normalt. Mor er 21 år. Det er hennes første graviditet. Graviditeten er resultat av en voldtekt. Barnefaren er ukjent. Mor har en historie med mobbing, selvskading, konflikter med foreldrene, rus og depressive episoder i tenårene. Hun brøt med miljøet og sluttet å ruse seg før hun ble gravid. Hun har gått i behandling hos psykolog, men hun avbrøt da hun ikke opplevde at det hjalp. På henvisningstidspunktet er hun i jobb. Hun bor i foreldrenes leilighet som er utenlands. De er ventet hjem noen uker etter fødselen.

Første samtale fire uker før fødsel

Mor inviteres til første time på BUP der målet er å skape en allianse og en terapeutisk relasjon. Allianse defineres som enighet om terapiens mål, oppgaver og emosjonelt bånd;
«bonding». Med «bonding» menes å like, ha tillit og respekt for hverandre, samt en felles forståelse for hva terapi er (Brodin (1979) i Svendsen (2010).

I første samtale vektlegges møtet, at mor opplever seg velkommen og får formidlet sine ønsker og behov, samt at jeg presenterer meg som en terapeut som er interessert i å hjelpe med det mor ønsker hjelp til. Det innebærer for meg en terapeutisk holdning der jeg tilkjennegir for mor at hun er spesialisten i sitt liv og på sitt barn. Jeg tilbyr et «fristed», å være en refleksjonspartner og at vi sammen utforsker hva som er hjelpsomt for mor og barn.

Mor forteller at barnet er en gutt. Han har hele tiden vært rolig i magen, og mor har vært bekymret for at det har vært lite liv. Første gang hun kjente bevegelse, var fire måneder ut i svangerskapet. Da ble det virkelig for henne at hun ventet et barn. Det var en rar og god følelse av å ikke være alene lenger, men hun kjenner seg også sårbar og blir bekymret når hun tenker på barnet som helt avhengig av henne. Hun ønsker hun hadde mer å tilby barnet; en hel familie, en pappa. Hun forteller at det var et sjokk å få vite at hun var gravid og ikke vite hvem som er faren. Hun sier at foreldrene hennes støtter henne, men at de også er skuffet over valgene hun har tatt. Hun er opptatt av at barnet føler det hun føler. Derfor forsøker hun å holde seg i aktivitet slik at hun ikke skal få negative tanker og bli lei seg.

Mor ønsker hjelp for å være forberedt på det som kan komme og for å gi barnet en best mulig start. Hun er redd for at hun skal bli deprimert.

I første møte avtales samtaler med mål å forebygge psykiske vansker og styrke tilknytningen mellom mor og barn. Hjemmebesøk tilbys for å gjøre det lettere for mor å benytte seg av tilbudet, men også for å understreke at det er mor som er sjef, det er på hennes arena, mens hjelperen er en invitert gjest. Utgangspunkt for samtalene er å følge mors behov og initiativ. Hun styrer innholdet ut fra hva hun er opptatt av. Videre, når barnet er født, planlegges jevnlige videoopptak av mor/barn som utgangspunkt for å reflektere rundt samspillet for å øke refleksive evner, mentalisere barnet og fremme trygg tilknytning.

Refleksjoner:

Mors bekymringer omhandler liv-veksttemaer (Stern, 1997). Hun bekymrer seg for om barnet lever, om det beveger seg nok i magen. Hun fremstår som sårbar og reflekterer over å være «god nok», om det hun har å tilby holder. Det kan vanskeliggjøre å etablere en relasjon til barnet (Brodén, 2004). Mor er opptatt av å beskytte det ufødte barnet. Hun fremstår i timen som ei verbal og reflektert ung, blivende mamma som vurderes å ha styrker som vil fremme normalutvikling hos barnet. Hun redegjør realistisk om situasjonen, hun gråter og er i kontakt med følelsene sine. Det oppleves at hun stenger av, men hun oppleves ikke som deprimert.

Hun har planer for fremtiden. Hun både gruer og gleder seg til barnet som skal komme. Hun er opptatt av at barnet er uten skyld. Det har ikke valgt å bli født. Hun uttrykker også ambivalens i relasjonen til egne foreldre. Det at foreldrene er fraværende i nyfødtperioden minsker tilgangen på støttende nettverk (Stern, 1997, Brodén, 2004, Brudal, 2000). Hun opplever ikke ubetinget støtte og kjærlighet som jeg vurderer som det hun trenger mest fra sine foreldre akkurat nå. Det ses som en ressurs hos mor at hun utvider nettverket ved å opprette kontakt med BUP. Det kan også ses som et ledd i reorganiseringen av egen identitet. At mor søker rollemodeller i overgangen til å bli en voksen mor. Jeg liker tanken på at BUP kan gjøre nytten som et Winnicotts «overgangsobjekt» i bearbeidingen og forsoningen av egen oppvekst og forholdet til egne foreldre.

Ovennevnte betraktninger anser jeg er styrende for videre valg jeg foretar i kontakten. Jeg tilskriver det mitt intuitive «terapeutskap». Jeg blir som terapeut opptatt av å representere Winnicots fasiliterende omverden for mor; å bidra med en «holding»-funksjon for slik å fremme mors evne til å bringe det videre til sitt barn. Samtidig blir jeg bekymret for alvorlighetsgraden i opplyste risikofaktorer og at det kan forstyrre prenatal tilknytning (Brodén, 2004). At graviditeten skyldes voldtekt anses å forsterke normal ambivalens til det som venter. Lite nettverk vanskeliggjør å fange opp behov og få støtte til å være «god nok».

Hjemmebesøk tre uker etter fødselen

Mor opplevde fødselen som slitsom og langvarig, men det gikk bra, for gutten var frisk. Hun tilkjennegir at hun er sliten og at hun savner en pappa å dele ansvaret og oppgavene med. Hun sier hun må tenke på hva som er best for barnet og ikke styres av hva hun selv har lyst til i øyeblikket. Hun liker ikke å be om hjelp, hun vil klare seg selv. Hun gråter og sier at hun føler seg alene og at barnet er totalt avhengig av henne. Hun opplever at hun skifter i humør. Hun forteller om tidligere negative erfaringer. Hun har alltid vært en nedstemt type. Det endret seg til depresjoner og selvmordstanker i ungdomstiden. Hun har ikke hatt selvmordstanker siden graviditeten ble en realitet. Hun tenker at det skyldes barnet. Det gir henne grunn til å leve.

Mor beskriver babyen som rolig. Han sover opp til fire timer sammenhengende. Han er våken to ganger om natta og får mat. Han har fått navnet Leo. Mor syns det et fint navn, det passer på ham. De har vært på helsestasjonen til kontroll. Leo legger godt på seg. Mor er opptatt av at han ikke skal få for mye mat. Hun har bedt om råd hos helsesøster. Hun vil helst bare amme, men supplerer med flaske. Hun merker at han er mer sulten ved at han leter etter brystet med munnen. Mor syns det er vanskelig å vite hva som roer ham. Dette varierer fra dag til dag. Mor syns han er roligere når andre holder ham. Hun tror han merker at hun blir stresset. Hun sier hun må legge ham fra seg og roe seg selv før hun kan roe han. Han kan da gråte i 10–15 minutter.

Hva som er «god nok» omsorg for at barnet skal utvikle en trygg tilknytning, er ikke gitt en gang for alle.

Jeg fokuserer på hva mor tror han føler og hvordan han har det når han gråter, med hensikt å stimulere til refleksjon om barnets atferd og fremme mentalisering. Jeg orienterer om hjerneutvikling og at han må ha hjelp til å regulere seg. Jeg etterspør andre måter å roe ham på enn å gi pupp. Mor sier det hjelper å holde ham opp og stryke ham over ryggen. Jeg fremhever viktigheten av å støtte hodet og finne behagelige stillinger både for mor og barn. Mor tar opp at Leo stirrer på henne. På spørsmål om hva mor føler, sier hun at det ikke er ubehagelig, hun bare lurer på hva Leo ser.

Leo er våken under store deler av besøket. Han har et våkent blikk som søker ansiktet, han ser lite bort. Han er rolig, han holder hendene samlet på brystet. Når han blir urolig, er mor rask til å reagere, han roer seg i dag lett ved byssing og bæring. Det tas opp et tre minutters videoklipp av mor og barn til bruk for å drøfte hvordan speile barnets tilstander slik at barnet skal få en fornemmelse av seg selv (Fonagy i Hart & Schwartz, 2009).

På spørsmål om mor opplever hjemmebesøkene som nyttige, svarer hun at det hjelper å ha noen å snakke med. Hun deler tanker og følelser som hun ikke har delt med andre, og hun opplever at hun blir roligere av det.

Refleksjoner:

I den innledende kontakten kjenner jeg på en skjør forbindelse med mor. Jeg vurderer at å komme med råd kan redusere omsorgskapasiteten ved at mor blir utrygg og kan tvile på egne evner. Samtidig som temaet «godt nok» spøker i mitt hode. Mor forteller åpent om hvordan hun har det, om behov og savn. Hun er opptatt av at det er slitsomt å være alene, og at hun savner en partner. Hun oppleves som sårbar og selvtilstrekkelig. Det gir tanker om mors egen tilknytningshistorie (Bowlby i Hart & Schwartz, 2009).

Mor er opptatt av barnet sitt, hun tenker på han og på hva han trenger. Hun forteller om strev med grunnleggende tilstandsregulering og at andre klarer det bedre enn henne. Hun tilkjennegir problemer med «holding» når barnet gråter (Winnicott i Hart & Schwartz, 2009).

Jeg forsøker å støtte mor på å holde barnet tett og rolig med god støtte for rygg og hode. Jeg prioriterer å snakke om gode stillinger for dem begge. Jeg velger å løfte frem gråt som eksempel på hva mor må gjøre for å regulere stress. Mor bes vurdere om det hjelper å tenke på at han ikke kan roe seg selv, hun må hjelpe ham (Shore i Hart & Schwartz, 2009). Jeg ser en fare for at det kan bidra til å styrke ensomhetsfølelsen og at eneansvaret oppleves som enda mer belastende. Jeg foreslår et samarbeid med helsesøster og oppfordrer mor til å bruke helsesøster for å sikre at praktiske spørsmål, stell og håndtering av rutinesituasjoner ivaretas. Dette både for å utvide støttende nettverk og for å sikre et «godt nok» omsorgsmiljø (Brodèn, 2004).
Jeg kjenner på en varhet i forholdet til mor og er redd for å forstyrre intuitivt foreldreskap. Jeg vurderer at hun trenger å befeste for seg selv sin rolle som nummer én for barnet. Jeg blir opptatt av å støtte og møte henne på det slitsomme og å være sammen med henne i vanskelige følelser. Jeg kjenner på dilemmaet mellom å være «holding» for mor og om det skjer på bekostning av barnets behov. Mors uttalelse at hun blir rolig av samtalene våre, tolker jeg dit hen at det har en stabiliserende effekt og at det igjen gagner forholdet til barnet.

Hjemmebesøk – Leo ni uker

Jeg vekker mor når jeg kommer, Leo sover. Mor sier hun føler seg trett og slapp. Hun er redd for å bli syk. Hun forteller at Leo sover om dagen og er våken om natta. Mor blir liggende og vente på at han skal våkne. Hun har forsøkt, men klarer ikke å holde ham våken, hun lar ham sove når han er trett. Jeg snakker om viktigheten av god regulering for dem begge, at det er viktig for mor for ikke å bli deprimert. Jeg presenterer «døgnklokke» for å registrere søvn, våkenhet og spising. Målet er å trygge mor ved å skape forutsigbarhet gjennom å bli bevisst på rytmen. Mor vil fylle ut «døgnklokker» til neste time.

Mor er opptatt av seg selv og egen oppvekst. Hun forteller om valg som hun angrer på i dag. Hun sier at hennes foreldre har ønsket et bedre liv for sine barn enn det de selv har hatt. Hun opplever at hun har skuffet foreldrene for ikke å ha brukt mulighetene bedre. Hun omtaler sin egen mor som en god støtte, men også som en hard kritiker. Mor vil ikke være slik mot Leo. Han skal få ta sine valg. Som yngre gjorde mor alt for å bli godtatt. Hun har derfor hørt mer på andre enn på seg selv. Hun prøver nå å stole på egne meninger og valg.

Leo lager lyder inne på soverommet. Mor er rask til å hente ham og legger ham til brystet. Hun forteller at han er begynt å snakke med henne. Hun opplever ham som mer krevende ved at han vil ha mer kontakt med henne. Hun er opptatt av å være positiv for å gi ham positiv energi. Mens hun snakker holder hun ham godt i armene sine, han kikker opp mot henne, smiler og hun snakker med ham. Jeg tar opp videoklipp når de samhandler. Jeg løfter frem hvor godt hun regulerer ham, hvordan hun samler og roer ham ved å bruke stemme og lyder, samt at det er tydelig at hun holder ham i en god stilling med god støtte for hode/nakke. Mor sier det er naturlig for henne å snakke med Leo selv om han ikke svarer. Hun synger også selv om hun ikke har sangstemme. Leo knirker og fanger straks mors oppmerksomhet. Hun lar ham suge på fingeren sin og mener han er mer sulten. Hun setter ham i stolen hans mens hun ordner flaske. Leo ser, prater og smiler på gjensvar på initiativ fra meg. Han regulerer kontakten og tar pauser ved å snu seg vekk. Når mor tilbyr flaske, tar han ikke imot den, mor fjerner da flasken og vugger ham i stolen til han sovner.

Vi ser på videoklipp som ble tatt da Leo var fire og syv uker. Kjernefokus er grunnleggende regulering. Målet er å utforske sammen med mor hvordan Leo har det, fokus på pust, bevegelser, tempo, er han avslappet, stresset, ligger han godt, behagelige stillinger etc. Jeg tematiserer rundt å være voksen, å være mor. Jeg vektlegger at mor er spesialisten og at barnet er fasiten. Jeg får henne til å beskrive Leo, personligheten hans, hva han liker, hvordan mor vitaliserer ham. Hvordan responderer han på at mor snakker med ham, tar pauser, venter ham ut, imiterer og lignende. Mor uttrykker spontant «åå så liten han er». Hun bemerker at hun ser sliten og alvorlig ut. Hun sier at hun alltid har fått høre at hun ser alvorlig ut. Jeg snakker om at Leo nå er opptatt av ansikt-til-ansikt-kontakt og er avhengig av å bli speilet. Han trenger vitale og gode ansikt. Når hun er flat, blir han flat, når hun smiler, vil han svare med å smile tilbake etc. Mor sier hun kjenner det igjen.

Jeg snakker om å regulere ham med kontakt, å bade ham i språk, beskrive ham, det han føler og hvordan han har det. At mor lager seg et ritual med sanger, «titt tei»-lek, pludring og lignende som hun kan kose ham med. Jeg fokuserer på hvordan Leo holder blikket på mor, hvor interessert han er og hvor stor glede han har av å hvile i hennes ansikt. Ser mor at han har forventninger til henne, at han hører lydene hennes og svarer henne? Hvordan er det for mor å se klippene? Mor oppleves å bagatellisere egne opplevelser og underkjenne egen utilstrekkelighetsfølelse. Jeg introduserer begrepet «godt nok», om at hun er hans viktigste person i verden, om trygghetssirkelen og å være større, sterkere, klokere og god. Jeg orienterer om program for foreldreveiledning (COS-P) som en mulighet når tiden er inne (Brandtzæg, Smith & Torsteinson, 2011). Mor responderer spontant at det vil hun gjerne, for hun har mange ting som hun ikke vil bringe videre fra sin egen oppvekst.

Refleksjoner:

Mor reagerer automatisk og er rask til å hente Leo når han gir lyd fra seg. Hun legger ham på brystet. Hun rugger ham som svar på lyd fra ham. Det tilskrives hennes intuitive foreldreskap (Brodèn, 2004). Etter hvert som han våkner, følger han oppmerksomt mors ansikt, han gir variert tilsvar på kontakt, pludrer, imiterer og smiler. Han snur seg også vekk og mor holder ham en del bort fra seg. Mor opplever et kvalitativt skifte i kontakten. Hun er oppmerksom på endringene. Jeg vektlegger å løfte frem mors mestring, hvor viktig mor er for barnet sitt og fremhever øyeblikk med god kontakt mellom dem.

Jeg stiller spørsmål for å stimulere til å bli oppmerksom på detaljer, å bli kjent med Leo som en egen person og øke refleksive evner, trene mentalisering og å tenke om barnet. Mor synes sårbar når hun snakker om egen barndom og forholdet til egne foreldre. Hun oppleves å kjenne på sorg og være i en bearbeidingsprosess der hun reflekterer rundt hva hun vil gi Leo. Mor antas å ha en utrygg unnvikende tilknytning til egen mor (Brandtzæg, Smith, Torsteinson, 2011, Wennerberg, 2011). Det gjør at hun fremstår som selvtilstrekkelig. Hun uttrykker også ambivalens, at moren både støtter og er en hard kritiker. Det stilles spørsmål om arbeidsmodeller og hvordan mor er blitt møtt på følelser i sin oppvekst (Hart & Schwartz, 2009). Hvilke erfaringer har mor med å få hjelp til affektregulering, og hvordan skal hun gi Leo det hun eventuelt selv ikke har fått? Mors hovedproblem tenkes å være at hun har liten tiltro til egne meninger og egne bidrag. Hypoteser fremover er at hun kan underregulere barnet, at hun speiler barnet lite. Hun tilbyr ut fra sitt repertoar, hun antas å bestemme lite og at hun da kan bli svak og fraværende.

Leo tolv uker

Mor og Leo kommer til time på kontoret. Leo sover i vogna, mor tror ikke han vil sove lenge, for han har spist lite. Han har vært plaget med magen. Mor beskriver Leo som sosial, han liker kontakt og han liker å bli lekt med og å bli holdt. Han liker ansikter og at mor gjør grimaser fremfor leker og ting. Mor tenker at han er bestemt. Det er både lett og vanskelig å lese hva han vil. Mor har fylt ut fem døgnklokker. Hun ser et mønster med at Leo sover tidlig på kvelden og har en våkeperiode midt på natta for så å sovne igjen på morgenen. Mor opplever det som mer forutsigbart og slapper bedre av nå. Nå har hun sovet når han har sovet.

Leo våkner på slutten av timen. Han er ikke fornøyd, han gulper og er urolig. Det er vanskelig å finne en god stilling, han snur seg vekk fra mor. Han vrir seg i armene, får flaske, gulper og raper. På spørsmål om hva mor tenker om hvordan han har det, sier mor at hun tror han har vondt i magen. Hun sier hun prøver å gi flaske for å roe ham. Jeg er tydelig på viktigheten av å holde ham i stillinger som gir god støtte og alternative måter å tilstandsregulere ham på.

Vi evaluerer behandlingsforløpet så langt. Mor oppsummerer at hun syns hun prater mye. Det er uvant. Vanligvis er det hun som lytter og andre som prater. På spørsmål om hva som er til hjelp, gjentar mor at hun blir rolig når hun kan snakke om det som bekymrer henne. Vedrørende nytte av hjemmebesøk sier mor at det har vært fint, hun tror ikke hun ellers hadde klart å komme til alle avtaler, særlig i dårlig vær. Nå syns hun det er fint å komme seg ut.

Refleksjoner:

I dag er første gang i kontakten at det ikke oppleves forstyrrende at jeg kommenterer direkte på ulike tema. Mor virker sterk og i godt humør. Leo er ikke fornøyd. Mor blir ikke overveldet, hun forsøker å gjøre det utålelige tålelig gjennom å trøste og roe på ulike måter. Jeg poengterer at hun må hjelpe Leo, og støtter henne på at hun ikke gir opp. Hittil i kontakten har en viktig rolle vært å være en trygg base for mor slik at hun har kunnet være en trygg base for Leo. At mor nå tåler Leos misnøye, ser jeg på som et eksempel på at hun mentaliserer barnet sitt og affektregulerer ham (Fonagy & Shore i Hart & Schwartz, 2009). At mor synes hun prater for mye, opplever jeg som positivt. Jeg tolker det dit hen at vi har lyktes å skape et «fristed» der mor setter agendaen og hun opplever å bli sett, hørt og tålt.

Som mål i videre behandlingsplaner vurderes det fortsatt som viktig å styrke mors bånd til barnet gjennom å støtte; «holding» av mor, påpeke mestring og Leos favorisering av henne, og å utforske Leos behov, ønsker og følelser. Mor vurderes nå også å tåle å bli utfordret uten at det forstyrrer intuitivt foreldreskap; å sammen reflektere rundt hva slags mamma hun ønsker å være: For Leo trenger en modig løvemamma.

Avsluttende betraktninger

Stern (1977/1997) uttrykker at foreldrene i sosialt samspill med spedbarnet skaper sin unike dans med individuelle steg og bevegelser som er en naturlig prosess alle er en del av. Det er en individuell og kompleks prosess, et kunstprosjekt, en ensom improvisasjon som skjer innenfor en solid strukturert ramme som naturen har skapt for barn og omsorgsgivere. Det er et system der både foreldre og barn bidrar med nødvendige atferdsmønster og måter å respondere på. Systemet er innstilt på å fungere med en sikkerhet og robusthet som avspeiler naturens arbeid gjennom årtusener – «en perfeksjonering av et interaktivt system som er beregnet på å utvikle mennesker, ikke feiltakelser» (ibid., s. 154).

Å jobbe i et sped- og småbarnsteam oppleves som en balansegang mellom handling og behandling. Graviditeten og nyfødtperioden er i seg selv en sårbar og potent periode med mange både biologiske og psykologiske endringer. Det nyfødte barnet er fra naturens side både robust, men også sårbar i sin avhengighet av omsorgsmiljøet. Hva som er «god nok» omsorg for at barnet skal utvikle en trygg tilknytning, er ikke gitt en gang for alle. Normalutvikling står sentralt samtidig som risikofaktorer må vurderes. Det er ingen fasit for hvordan man skal balansere mellom å støtte, utforske og utfordre uten å invadere og forstyrre intuitivt foreldreskap. Spørsmål som hva er «godt nok», hva er for lite og hva er for mye, må stilles hele tiden, og jeg ser på tvil som en viktig ledestjerne for å holde stø kurs.

Forfatteravatar

Torunn Jenssen

Torunn Jenssen er utdannet førskolelærer med embetseksamen i spesialpedagogikk (cand. ed.). Spesialist i klinisk pedagogikk med barneterapi som fordypning. Etterutdanning i barnevern. Viderutdanning i nevropsykologi-/psykiatri og sped-ogsmå barns psykiske helse. Har praksis fra barnehage, barne-og ungdomskole, videregående skole, barnevern, pedagogisk fagsenter og PPT. Arbeider nå som klinisk pedagog på BUP. Er i tillegg gruppeleder for pedagoger på spesialistutdanningen 2015-17 på R-BUP sør/øst. 

Litteraturhenvisninger

Anke, T. (2012). Mødre med alvorlig psykisk lidelse og spedbarn–samspill og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, s. 1050–1060.

Brandtzæg, I., Smith, L., Torsteinson, S. (2011). Mikroseparasjoner. Tilknytning og behandling. Bergen: Fagbokforlaget

Brodén, M. (2004). Graviditetens muligheder- En tid hvor relationer- skabes og udvikles. 2. utgave. 2. opplag. 2010. København. Akademisk Forlag

Brudal, L.F. (2000). Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid. Bergen: Fagbokforlaget

Hafstad, R. & Øvreeide, H. (2013). Utviklingsstøtte – foreldrefokusert arbeid med barn. (1. utgave, 2. Opplag). Kristiansand: Høyskoleforlaget 2011.

Hart, S. & Schwartz, R. (2009). Fra interaksjon til relasjon. Tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Shore & Fonagy. (1. Utgave, 3. Opplag 2012). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Norsk riksmålsordbok (1983)

Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Norsk riksmålsordbok (1983)

Røed Hansen, B. (2010). Affektive dialoger. Fra regulering til mentalisering. I: I: Moe, V., Slinning, K. & Bergum Hansen, M. (red.). Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag

Smith, L. (2014). Foreldrenes intuitive omsorgsatferd. Psykologisk.no

Smith, L. (2010). Tidlig utvikling, risiko og psykopatologi. I: Moe, V., Slinning, K & Bergum Hanses, M., (red.). Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Gyldendal Norsk Forlag AS.

Smith, L. & Ulvund, S.E. (1991). Spedbarnsalderen. 2. utgave 2004.

Oslo Universitetsforlaget A/S Stern, D. (1995). Moderskabskonstellationen. Dansk utgave 1997. København: Hans Reitzels Forlag A/S

Stern, D. (1977). De første seks måneder. 2. Utgave 1998. København: Hans Reitzels Forlag A/S

Stern, D. (1992). Et spedbarns dagbok. Oslo: Universitetsforlaget A/S

Stern, D. (2003). Spedbarnets interpersonlige verden. 1. Utgave 2. Opplag, 2007. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S

Svendsen, B. (2007). Utvikling av allianse i psykoterapi med barn.

Ulvund, S.E. (2014). Rakkerunger og englebarn. Oppdragelse uten fasit. Oslo: Cappelen Damm

Wennerberg, T. (2011). Vi er våre relasjoner. Stockholm: Arneberg Forlag

Foreslåtte artikler