Barn med ADHD og språkvansker i barnehagen. Hvordan fremstår de, og hvordan kan de forstås?

Atferd som ikke endrer seg 

Det kan noen ganger være utfordrende for pedagogisk personale i barnehagen å forstå hvorfor et barn de oppfatter til å ha normale intellektuelle evner, ikke får utnyttet disse optimalt i hverdagen. Barnet kan fremstå som uoppmerksomt, urolig og impulsivt, og det rår bekymring for dets utvikling både av lek, sosial mestring og kognitive funksjoner. Når personalet i tillegg ser at barnet ikke endrer atferd i takt med modning, blir de ekstra bekymret.

Hva kan atferden være uttrykk for?

Det er nærliggende å tenke at uro, uoppmerksomhet og impulsivitet kan forklares som tegn på Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), da en slik diagnose stilles ved hjelp av kriteriene for oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet. Atferden kan imidlertid ha helt andre årsaker og forklaringer.

Det kan for eksempler være tegn på atferdsvansker, språk- og kommunikasjonsvansker, lærevansker, generelt forsinket utvikling, angst og emosjonelle vansker, tilknytningsforstyrrelse, omsorgssvikt, sanseforstyrrelser – syn og hørsel, motoriske vansker, søvnvansker, traumer etter hodeskade, reguleringsvansker, sosiale vansker med mer. Flere vansker kan dessuten forekomme samtidig.

Karakteristika ved barns ulike vanskeområder overlapper så mye i barnehagealder, at det er vanskelig å ha noen sikker formening om årsaksforhold til vanskene de kan vise (Gillberg 2014).

Vansker med uro og oppmerksomhet viser seg tydelig i leksituasjoner. Lek stiller store krav både til sosial fungering og språklige ferdigheter. Selv barn under tre år bruker språk i lek, og for at leken skal flyte er det avgjørende at barna forstår hverandre.

Det viser seg at språksvake toåringer fungerer langt dårligere i lek enn sine jevnaldrende, og kan derfor falle utenfor sosialt (Stangeland, Wagner og Reikerås 2014). Lek og samspill forutsetter også at barn skal kunne regulere og tilpasse atferden til felles regler, hemme impulser og være oppmerksomme.

Vygotsky (2007) argumenterte for at språk spiller en viktig rolle i utvikling av selvreguleringsfunksjoner. Mens de aller yngste barna bruker språk parallelt med lek, bruker større barn språket for å planlegge lek og annen aktivitet. Senere blir språket internalisert, og barnets indre stemme begynner å regulere atferd. Et barn med svake språkferdigheter kan derfor få reduserte muligheter til regulering av egen atferd. Dette understreker betydningen av å tenke vidt når man skal vurdere barns samspillsvansker allerede i barnehagealderen.

Det er hyppig forekomst av oppmerksomhetsvansker og språkvansker sammen, og mange barn med språkvansker har i løpet av årene i tillegg fått ADHD-diagnose (Leonard, 2014). Det er forståelig at det kan være utfordrende å opprettholde oppmerksomhet over tid hvis man også strever med å forstå og uttrykke seg språklig. Å ha store oppmerksomhetsvansker kan redusere barns evne til å skille språklige detaljer og dermed forsinke språktilegnelsen.

Slik sett kan språkvansken bli en følgevanske av barnets oppmerksomhetsvanske. Fremstår et barn med store forståelsesvansker, kan frustrasjon over ikke å forstå utvikle seg til et mønster av uro og uoppmerksomhet (Leonard 2014). Utfordringen er at den ene vansken kan dekke over den andre, og det kan derfor bli svært komplisert å differensiere og forstå hva som er hva.

Sameksistens av ADHD og språkvansker 

Før vi ser på sameksistens av ADHD og språkvansker, er det nødvendig med noen begrepsavklaringer.

ADHD er en nevrobiologisk utviklingsforstyrrelse som defineres ved hjelp av atferdskriterier på tre områder: oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet.

Symptomene skal ha vart i minst seks måneder, være klart avvikende i forhold til alder/utviklingsnivå og ha negativ innvirkning på sosiale, skolemessige eller yrkesmessige aktiviteter. Det finnes tre typer ADHD:

• Hovedsakelig hyperaktiv-impulsiv
• Hovedsakelig uoppmerksom
• Kombinert (både hyperaktiv-impulsiv og uoppmerksom)

Alvorlighetsgrad klassifiseres som mild, moderat og alvorlig (American Psychiatric Association, 2013). Generell forekomst av ADHD hos barn er 3-5 % (Folkehelseinstituttet 2016).

Begrepet spesifikke språkvansker (SSV) oversatt fra engelske SLI (Specific Language Disorder), som er mest brukt i USA (også i Norge), beskriver barn som ikke har språklige ferdigheter som forventet for alder. De har vedvarende vansker med tilegnelse og bruk av språk på tvers av alle modaliteter, og inkluderer begrenset vokabular, begrensede evner til å sette sammen ord og endelser til meningsfulle setninger, samt vansker med å binde sammen ord til et hendelsesforløp, eller bruk av språk i samtale. Barnet har normale ikke-språklige evner, og vansken skyldes ikke hørsel eller andre utviklingsmessige, medisinske forhold (American Psychiatric Association 2013).

Man regner at ca. 7 % av 5-åringer har SSV (Leonard 2014). Barnas kjernevanske er å fastholde, huske og lære seg nye ord/begreper. Forklaringer på hvorfor barn utvikler språkvansker har vært i endring, men flere har antatt at det dreier seg om et redusert fonologisk minne (Leonard 2014). I løpet av de to siste årene har en internasjonal ekspertgruppe imidlertid kritisert SSV-betegnelsen til å være begrensende, og hevder at barn med SSV er relativt sjeldne. De trekker frem at det er ingen evidens for at barn med SSV responderer ulikt på intervensjon, eller har ulike årsaksforklaringer på vansken, som skiller dem fra andre barn med språkvansker. Ekspertgruppen erstattet derfor SSV-betegnelsen med Developmental Language Disorder (DLD) (Bishop et al. 2016).

Begrepene SSV og DLD overlapper en god del, men barn med DLD blir av ekspertgruppen karakterisert til å ha mest tydelige problemer med bruk av ord og setninger til å uttrykke meninger. For mange barn med DLD er også språkforståelse en utfordring, selv om dette ofte ikke er evident før barnet har fått en formell språkvurdering. 

DLD kan også affisere pragmatikk, verbalt minne og læring, samt fonologiske vansker, som igjen kan ramme uttale og leseferdigheter. I Norge har debatten om en norsk betegnelse av DLD nettopp startet, så foreløpig ser man at både SSV og DLD er i bruk. I denne artikkelen forholder vi oss hovedsakelig til SSV.

ADHD og språkvansker forekommer ofte sammen. Språkforstyrrelser og andre utviklingsforstyrrelser er registrert hos omkring én av fire (25 %) av barn og unge (6-17 år) med ADHD-diagnose (Folkehelseinsituttet 2016). Blant barnehagebarn med ADHD finner vi liknende forekomst, og så mange som 25 % har i tillegg en spesifikk språkforstyrrelse (Redmond 2016). Et kjernespørsmål, som man i dag har lite data på, er imidlertid om vanskene eksisterer isolert side om side, eller om de påvirker hverandre. Hvis det siste er tilfellet, kan sameksistensen komplisere en differensieringsprosess (Redmond 2016).

Vår erfaring med barn som har ADHD og språkvansker er at barnehagepersonalet først og fremst legger merke til hyperaktiv og impulsiv atferd. Oppmerksomhetsvansker og utfordringer med språk blir ikke like synlige, og det er lett å overse dem. Dette kan føre til at mange urolige barn med språklige utfordringer ikke får den hjelpen de trenger (Rohrer-Baumgartner et al. 2013).

Kan man skille språkvansker og ADHD?

Vi har tidligere beskrevet hvordan SSV kan karakteriseres og hvilke vansker barn med SSV kan fremstå med. Siden ADHD og språkvansker ofte forekommer sammen, anbefales det i utredningsprosessen å bruke standardiserte tester som kan identifisere SSV. Det er vanlig å diagnostisere SSV ved hjelp av eksklusjonskriterier og IQdiskrepans, for å kunne tydeliggjøre om barnet har normale non-verbale, kognitive ferdigheter. Flere studier viser imidlertid at det i tillegg kan være nyttig å bruke kognitive markører. Non-ord repetisjon (fonologisk arbeidsminne) og setningsminne vurderes som viktige, kognitive markører for SSV (Melby-Lervåg 2010). En annen fordel vil være at markøren kan bli påvist på et tidlig tidspunkt og dermed kunne gi muligheter for å initiere relevante tiltak i en tidlig fase. Slike kartlegginger vil, i kombinasjon med intervjuer, observasjoner og skalaer som beskriver språklige og atferdsmessige forhold, kunne bidra til differensiering av SSV og ADHD (Redmond 2016).

Det er stor variasjon når det gjelder språk og kommunikasjonsferdigheter hos barn med ADHD. Noen klarer seg relativt bra, men de fleste viser generelt dårligere språkkompetanse enn jevnaldrende. Mange sliter med å ta språklig initiativ, etablere felles fokus, vite hva det passer seg å snakke om, regulere samtalen, svare, gi og ta tur, opprettholde samtalen og temaet, oppklare misforståelser og avslutte samtalen (Green et al. 2014).

Studier har sammenlignet språkprofiler hos barn med ADHD og barn med SSV og funnet at begge gruppene har store vansker med sosial bruk av språk. SSV-gruppen skiller seg imidlertid signifikant fra ADHD gruppen ved å vise store vansker relatert til strukturelle aspekter ved språket (oppbygging av ord og setninger, bruk av grammatiske regler, forståelse/ mening). Barn som har både ADHD i komorbiditet med og SSV, vil slite med både strukturelle aspekter ved språket og bruk av språket i sosiale settinger (Helland 2012; Tannock 2014).

Har ADHD og språkvansker felles kognitive årsaksfaktorer?

Både SSV og ADHD forklares med multifaktorielle årsaker, som genetiske, nevrologiske, biologiske og miljømessige forhold (Rygvold og Klem 2016). Kan det da være slik at noen felles kognitive faktorer til dels kan forklare ADHD og språkvanskers hyppige sameksistens?

Barn med ADHD (kombinert type og hovedsakelig uoppmerksom type) har oppmerksomhetsvansker. Det gir seg utslag i at de kan være lite nøyaktige med hensyn til detaljer eller gjøre slurvefeil, har ofte vansker med å opprettholde oppmerksomheten i oppgaver eller lek, synes ofte ikke å lytte når de snakkes til, følger ofte ikke instruksjoner og mislykkes i å gjennomføre oppgaver, har ofte vansker med å organisere oppgaver og aktiviteter, unngår ofte/misliker eller vegrer seg mot å gjennomføre oppgaver som krever vedvarende mentale anstrengelser, mister ofte ting som er nødvendige for oppgaver og aktiviteter, blir ofte distrahert av uvesentlige stimuli, og er ofte glemsomme i daglige gjøremål (American Psychiatric Association 2013).

Oppmerksomhetsfunksjoner synes også å være en betydelig komponent i barns utvikling av språklige ferdigheter. En metaanalyse viser at barn med språkvansker strever med både verbal og ikke-verbal oppmerksomhet over tid (Kapa og Plante 2015). Betydelige oppmerksomhetsvansker kan forsinke et barns språktilegnelse, og oppmerksomhetsvansker kan være en følge av at et barn har store forståelsesvansker. En grundig vurdering av språklige detaljer vil kunne avdekke at årsaksforholdene vil være ulike (Leonard 2014).

Mange barn med ADHD har et langsomt prosesseringstempo (Cardy et al. 2010). Barn med SSV kan vise langsomhet i både språklig og ikke-språklig prosessering. Det kan hemme sentrale operasjoner i språktilegnelsen, som å analysere tale og skille morfemer og ord fra hverandre, noe som er avhengig av et visst tempo (Kail 1994 i Kapa & Plante, 2015). Vi vil anta at langsomt prosesseringstempo kan være en felles kognitiv faktor for ADHD og språkvansker.

Barnehagebarn med ADHD har ofte problemer med eksekutive funksjoner – evner til å kontrollere og styre følelser og atferd (Sonuga-Barke 2003; Skogan 2015). Følgende funksjoner antas å spille en viktig rolle: hemning av impulser, kontroll av følelsesreaksjoner, arbeidsminne, indre språk, planlegging, organisering og initiativ/igangsetting. Flere studier indikerer svakere eksekutive funksjoner hos barn med språkvansker enn barn med typisk språkutvikling på samme alder (Vissers et al. 2015), men man vet foreløpig for lite om sammenhengen mellom eksekutive funksjoner og de språklige vanskene barna fremstår med (Kuusisto et al. 2016).

Barn med ADHD har ofte et nedsatt arbeidsminne (Martinussen 2005). Det argumenteres for en sterk sammenheng mellom arbeidsminnekapasitet og oppmerksomhetsevne, språktilegnelse og ekspressivt språk. Personer med svakt arbeidsminne (evne til å opprettholde og manipulere informasjonen «online») vil vise både større distraherbarhet, dårligere vedvarende oppmerksomhet og svakere reseptivt og ekspressivt språk (Tannock 2003). Samlet sett tyder ovennevnte studier på at barn med ADHD og språkvansker kan ha flere felles kognitive årsaksfaktorer, som oppmerksomhetsvansker, langsomt prosesseringstempo, svake eksekutive funksjoner og nedsatt arbeidsminne.

Prinsipper for pedagogisk tilrettelegging i barnehagen

Fra forskning av og erfaring med barn med ADHDrelatert atferd og språkutfordringer vet vi en del om forutsetninger, risiko- og suksessfaktorer for god tilrettelegging i barnehagen (Haugland og Tangen 2012).

Blant de viktigste suksessfaktorene kan følgende nevnes (Tangen et al. 2016):

• faglig, god kompetanse innenfor begge områder forankret hos nøkkelpersoner i barnehagen
• kunnskap og forståelse hos foreldre om ADHD og språkvansker
• gode holdninger og relasjoner til barn med spesielle behov
• systematiske observasjoner, kartlegginger og tolkningskompetanse
• tydelige og evaluerbare mål
• tett samarbeid med foreldre
• kvalitetskrav til det ordinære barnehagetilbudet
• organisert, strukturert og pedagogisk målrettet innhold
• kjennskap til kunnskapsbaserte strategier for utvikling av atferd og språk
• systematisk gjennomføring og evaluering av tiltak
• fast veiledning til personale
• etablerte systemer for henvisning til andre instanser.

God tilrettelegging i tidlig alder vil fremme positiv utvikling, minimere utfordringer og forebygge utvikling av tilleggsvansker (Statped, 2016).

Konklusjon

• ADHD og SSV forekommer ofte sammen
• ADHD og spesifikke språkvansker kan ha felles kognitive årsaksfaktorer som oppmerksomhetsvansker, nedsatt arbeidsminne, svake eksekutive funksjoner og
• langsomt prosesseringstempo
• Ved mistanke om én av forstyrrelsene, skal både kognitive funksjoner, språk og atferd utredes og ved behov være mål for systematiske tiltak
• Kompetanse og kvaliteter ved pedagogisk miljø i barnehagen er avgjørende for å kunne avdekke vansker og legge til rette for positiv utvikling.