Effekt og betydning av helsesykepleier i skolen – et randomisert eksperiment

Allerede i 2010 ble det i stortingsmeldingen Tid til læring (Meld. St. 19 (2009–2010)) vist til et behov for økt flerfaglighet og samarbeid i skolen. Den generelle begrunnelsen var behovet for å utnytte og samordne ressurser. Den spesielle begrunnelsen var behovet for å yte støtte, tidlig innsats og å frigjøre lærernes tid. På dette tidspunktet manglet det inngående kunnskap om denne typen samarbeid. Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) fikk derfor i oppdrag å undersøke ulike modeller for hvordan flerfaglig samarbeid kunne se ut. En av de fem modellene som ble foreslått, handlet om å forsterke skolehelsetjenesten og helsesykepleier sin rolle for å styrke det flerfaglige arbeidet i skolen (Borg mfl., 2015). Blant annet pekte de på studier som viser at helsesykepleier kan være en viktig støttespiller i skolens arbeid med det psykososiale miljøet samt i arbeidet med å forebygge fravær og frafall. Skolehelsetjenestens rolle fremheves også i flere offentlige utredninger og stortingsmeldinger (f.eks. Meld. St. 21 (2016–2017) og Meld. St. 19 (2014-2015)) og da særlig som en viktig partner i innsatsen for å skape en helsefremmende skole. Skolen er en viktig arena for nettopp helsefremmende og forebyggende arbeid fordi majoriteten av barn og unge befinner seg der. Skolen som arena for helsefremming og forebygging kommer også til syne i den nye læreplanen, særlig via det tverrfaglige temaet folkehelse og livsmestring.

Skolehelsetjenesten og helsesykepleiers rolle i skolen

Skolehelsetjenesten og helsesykepleiers rolle i skolen er beskrevet i en egen faglig retningslinje (Helsedirektoratet, 2017). Denne slår fast at skolehelsetjenesten skal involveres i helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid, samarbeide med skolen om tiltak som fremmer et godt psykososialt og fysisk læringsmiljø, samt bidra med opplysning, bistand og undervisning. Skolehelsetjenesten skal i samarbeid med personale, elever og foreldre skape en helsefremmende skole gjennom å fremme godt lærings- og arbeidsmiljø med hensyn til helse, trivsel og sikkerhet. Videre er retningslinjen spesielt tydelig på at tjenesten bør ha et systemrettet samarbeid med skolen. Begrunnelsen er at et samarbeid som bygger på struktur, tydelig arbeidsfordeling og gode rutiner med rolleavklaring, har større mulighet til å fungere på lang sikt enn et mer tilfeldig og personavhengig samarbeid. Gjennom systemrettet samarbeid vil man kunne oppnå et felles verdigrunnlag, felles forståelse av begreper, avklaring av roller og ansvar og økt kjennskap til hverandres lovverk.

Forskningsprosjektet

I prosjektet Et lag rundt eleven: Økt helsesykepleierressurs i systemrettet og strukturert samhandling med skole testet vi en helsesykepleiermodell hvor 12 kommuner fikk tilført et halvt årsverk ekstra helsesykepleierressurs i perioden januar 2018 til desember 2019. Ressursen ble jevnt fordelt på fire skoler i hver kommune og rettet seg mot elevene på 5. til 7. trinn. Hovedmålene med studien var å 1) undersøke hvorvidt økningen i ressurs hadde effekt på elevenes læringsmiljø og fravær, 2) undersøke om økningen hadde betydning for elevenes resultater på nasjonale prøver i 8. klasse, og 3) gi innsikt i hvordan det flerfaglige samarbeidet mellom skole og skolehelsetjeneste foregikk. Prosjektet ble finansiert av Utdanningsdirektoratet.

Studien ble gjennomført som et randomisert kontrollert eksperiment hvor skolene ble delt tilfeldig i to grupper ved loddtrekning. Den ene gruppen, tiltaksskolene, fikk økt helsesykepleierdekning, mens den andre gruppen, kontrollskolene, fortsatte som før. Siden fordelingen ble gjort tilfeldig, var økt helsesykepleierdekning den eneste forskjellen mellom dem. Tabell 1 gir en oversikt over antall skoler, antall elever ved oppstart og omtrentlig antall elever som var involvert i prosjektet. Videre var omtrent 71 helsesykepleiere, 63 rektorer og 645 lærere involvert ved tiltaksskolene.

I gjennomføringen skulle helsesykepleier ta utgangspunkt i retningslinjen for skolehelsetjenesten, med særlig oppmerksomhet på arbeidet rettet mot elevenes psykososiale miljø. Alle helsesykepleiere skal i utgangspunktet arbeide etter denne retningslinjen, men i prosjektet forutsatte vi at den økte ressursen kun skulle brukes til systemrettet og strukturert samhandling med lærere, skoleledere og annet sosialpedagogisk personale. Samarbeidet mellom skolen og helsesykepleier var kjernen i prosjektet, som sammen skulle danne et lag rundt eleven for å fremme et godt læringsmiljø. Innsatsen skulle samordnes ved å avtale regelmessige møter og igangsette tiltak basert på en felles forståelse av hvilke utfordringer som skulle prioriteres. Vektleggingen av et strukturert samarbeid skulle motvirke at samarbeidet ble personavhengig og tilfeldig.

I tillegg til systemrettet samarbeid og forankring i retningslinjen la prosjektet føringer for at skole og helsesykepleier skulle avtale en felles møteplan, en agenda og en plan for hvordan den økte helsesykepleierressursen skulle følges opp gjennom perioden. Ut over dette fikk skolene og helsesykepleier lokal autonomi når det gjaldt å gi innhold til tiltaket basert på en felles forståelse av behov og utfordringer ved den enkelte skole. Det var viktig for både oss og deltakerne å balansere standardisering og fleksibilitet slik at studien gjenspeilet den virkelige verden, og at den ekstra innsatsen dermed ble brukt på reelle behov.

Tabell 1: Oversikt deltakende kommuner, antall skoler og elever

(1) Kommune- og fylkesnavnene tar utgangspunkt i fylkesstrukturen ved prosjektets oppstart.

(2) Antall skoler ved oppstart av prosjektet. Merk at på tidspunktet vi inviterte kommuner, stod Gran oppført med 10 skoler. To av disse ble nedlagt før prosjektet startet opp, en hadde for få elever.

Datakilder

Gjennom prosjektperioden ble det samlet inn et omfattende datamateriale; samtlige kilder er vist i tabell 2 (for detaljer, se Federici mfl., 2020). Vi brukte Elevundersøkelsen som datakilde for å undersøke elevenes læringsmiljø. Vi hadde på forhånd bestemt oss for særlig å undersøke om elevenes opplevelse av trivsel på skolen, tilhørighet (definert som en følelse av å bli akseptert og likt av venner) og mobbing ble endret gjennom prosjektperioden. I tillegg ville vi undersøke om elevenes fravær ble redusert. Informasjon om dette fikk vi via tilsendte lister fra kommunene. Kunnskap om helsesykepleiers rolle i det flerfaglige samarbeidet mellom skole og skolehelsetjeneste ble innhentet via spørreundersøkelser og intervjuer med representanter fra skole og skolehelsetjeneste.

Tabell 2: Datakilder i prosjektet

Effekten på elevers læringsmiljø og læringsresultat I randomiserte kontrollerte eksperimenter er det viktig å vite, uavhengig av resultatene, om gjennomføringen foregikk slik det var bestemt på forhånd. Basert på ulike datakilder fant vi at de fleste tiltaksskolene hadde fått den økningen i tilgjengelig helsesykepleierressurs som de skulle ha, at tiltak rettet mot læringsmiljøet ble prioritert, og at aktivitetene på skolene lå innenfor rammen av retningslinjen. Analysene viste at den økte helsesykepleierressursen i liten grad påvirket elevenes læringsmiljø og fravær målt i gjennomsnittsverdier. Vi fant en liten reduksjon i andelen som oppga å ha blitt mobbet digitalt ved tiltaksskolene, men antar at dette skyldes forskjeller i svarprosent. Resultatet ble i så fall slik fordi flere elever på tiltaksskolene enn ved kontrollskolene svarte på Elevundersøkelsen.

Vi analyserte også resultater på nasjonale prøver i 8. klasse for de elevene som startet på ungdomsskolen under eller rett etter prosjektperioden. Dette gjorde vi for å undersøke om den økte tilstedeværelsen av helsesykepleier hadde betydning for skoleprestasjoner. Heller ikke her fant vi forskjeller mellom tiltaks- og kontrollskolene. Samtidig, når vi så nærmere på kjønn, fant vi en liten positiv effekt i engelsk og regning for gutter. På nåværende tidspunkt har vi ikke en fullgod forklaring på hva dette kan skyldes, men er i gang med å undersøke dette nærmere i en pågående studie.

Helsesykepleiers rolle i det flerfaglige samarbeidet Selv om studien ikke fant effekter av en økt helsesykepleierressurs ved skolene på gjennomsnittsverdier blant elevene, er inntrykket at skolehelsetjenesten har en veldig sterk posisjon i skolen. Vi fant at rektorer og lærere var svært positive til skolehelsetjenesten og det å ha helsesykepleier som samarbeidspart. Det var en tilsynelatende omforent forståelse av helsesykepleiers rolle, og dette er et viktig og godt grunnlag for det flerfaglige samarbeidet. Strukturen på samarbeidet varierte likevel i omfang og innhold mellom skolene. På skolenivå handlet det om formaliserte versus sporadiske møter mellom rektor og helsesykepleier og helsesykepleiers deltakelse i skolens arenaer som planleggingsmøter, ressursteam og foreldremøter.

På klassenivå hadde alle helsesykepleierne noe undervisning i helserelaterte tema, som forventet og i tråd med retningslinjen. Samarbeid om slik undervisning varierte innad på skolene, fra tett samarbeid om planlegging og gjennomføring til kun å handle om organisatoriske forhold som å avtale tid og bestemme om det skulle undervises i gruppe eller i hel klasse.

Også samarbeid om utfordringer i læringsmiljøet i klasser varierte innad på skolene. Dette handlet selvsagt om utfordringer i den enkelte klasse, men også om relasjoner mellom lærer og helsesykepleier. For eksempel var det lettere for lærere å ta kontakt med helsesykepleier dersom de hadde samarbeidet tidligere. Helsesykepleierne understreket hvor viktig det er å utvikle gode relasjoner til lærerne og være på tilbudssiden. I tillegg så vi at strukturelle forhold som helsesykepleiers disponible tid, tilgjengelighet og kontorplassering kunne påvirke samarbeidet.

En uttalt føring i studien var at den ekstra helsesykepleierressursen skulle benyttes til systemrettet og strukturert arbeid. Selv om helsesykepleierne i prosjektet arbeidet med psykososialt miljø på gruppe- og skolenivå, fremstår likevel elevkontakt og oppfølging av enkeltelever som vesentlig i helsesykepleieres bidrag til skolen. Samtaler med elever kunne være initiert av lærer, foreldre eller eleven selv. Noen ganger samarbeidet lærer og helsesykepleier om oppfølging av enkeltelever, men det vanligste var at lærer kun formidlet kontakt.

Helsesykepleiers taushetsplikt, den helsefaglige bakgrunnen og tilgjengelighet for lengre samtaler gir fordeler for elever som av ulike grunner trenger en samtalepartner.

At helsesykepleier ikke er ansatt på skolen, kan også gjøre det lettere for foreldre og elever å ta kontakt. Lærere kan også oppleve det som en avlastning at helsesykepleier kan følge opp elever i en vanskelig situasjon. Selv om enkeltsamtaler binder opp store deler av helsesykepleiers arbeidstid og dermed begrenser kapasiteten til å ta på seg nye oppgaver, er sannsynligvis samtaler og oppfølging av enkeltelever et av de viktigste bidragene helsesykepleier har til det psykososiale miljøet ved skolen. Ved å forankre slik oppfølging i et samarbeid med rutiner for oppstart og avslutning og for å kople på andre instanser, så kan arbeidet med enkeltelever bli en del av det systemrettede arbeidet.

Oppsummering og kort drøfting

Oppsummert fant vi at en økning på et halvt dagsverk helsesykepleierressurs ukentlig ikke førte til bedre læringsmiljø, redusert fravær eller bedre læringsresultater. At vi ikke finner entydige effekter, kan ha flere årsaker, som for eksempel:

• Økningen i ressurs, altså 50 prosent stilling, var ikke stor nok til å utgjøre en forskjell i resultater for elevgruppene ved tiltaksskolene.
• Det var liten forskjell fra tidligere i hvordan helsesykepleierne arbeidet, ettersom alle fulgte samme nasjonale retningslinje.
• Noen helsesykepleiere arbeidet ved både tiltaks- og kontrollskoler gjennom perioden, og dette kan ha ført til såkalte smitteeffekter.
• Det var utfordringer knyttet til rekruttering i starten av perioden, og tiltaksskolene kom derfor noe forsinket i gang.
• Vi vet fra lignende studier at når gjennomsnittene på spørsmål i undersøkelser er høye i utgangspunktet (eksempelvis elevenes trivsel og tilhørighet), er det mer utfordrende å forbedre disse enn når gjennomsnittet er lavt (eksempelvis lav trivsel).
• Betydningen av ressursøkningen kan ha vært særlig stor for enkeltelever eller grupper av elever, uten at vi klarer å få frem dette når vi analysere alle elevene samlet.

Betydningen av helsesykepleier for enkeltelever vil nødvendigvis ikke gjenspeile seg i gjennomsnittsverdier hos en hel elevmasse, men kanskje hos grupper eller enkeltelever. Dermed kan helsesykepleiers innsats ha hatt stor betydning for enkeltelever uten at dette kommer frem i resultater som gjelder for alle. Videre består ikke helsesykepleiers arbeid utelukkende av aktiviteter som vil ha umiddelbar effekt på elevenes psykososiale miljø, men også oppgaver relatert til elevenes helse. Andre spørsmål i Elevundersøkelsen ville muligens ha fanget opp dette.

En samlet vurdering av funnene er at helsesykepleier spiller en sentral rolle i skolen, særlig ved å bringe inn helsefaglige perspektiv i det flerfaglige samarbeidet. Videre finner vi at utførelsen gjøres best når det er god balanse mellom faglig autonomi og oppgaver som er del av et strukturert samarbeid. Helsesykepleiere er travle og etterspurte, og det i seg selv kan tolkes som et tegn på at de er en viktig yrkesgruppe å ha i skolen. Rollen representerer også «noe annet» i skolekonteksten og innebærer taushetsplikt. Kanskje er det nettopp gjennom det individrettede arbeidet at bidraget til elevenes læringsmiljø er størst. I hvilken størrelsesorden en økning må være for å gi utslag på en hel elevpopulasjons opplevelse av læringsmiljø og læringsresultater, slik det er målt i denne studien, er fremdeles et åpent spørsmål.

Beslutningen om å ha en helsesykepleier kan dermed også betraktes som verdispørsmål, et spørsmål om hva slags skole man ønsker å bygge, og hvilke yrkesgrupper som skal inngå i denne. En slik avgjørelse kan ikke gjøres kun med grunnlag i et randomisert eksperiment.