En mindre medisinsk og mer klientvennlig psykiatri – kontekst og kultur har betydning i behandling av psykiske problemer

Psykisk lidelse eller psykisk problem?

Begrepet ‘psykiske problem’ blir anvendt i denne artikkelen, ikke ‘psykiske lidelser.’ Den sistnevnte kan insinuere at individet er bærer av en essens, en iboende mangeltilstand. Essensen eksisterer uavhengig av observatøren og subjektiv tolkning. Dette er en for snever og for ensartet forklaring på et så komplekst fenomen som psykisk lidelse. Begrepet psykisk problem er mer dekkende til å beskrive psykiske utfordringer ikke bare som en intrapsykisk prosess, men også som kulturell, kontekstuell og sosialt konstruert. Psykiske problemer blir av artikkelforfatter forstått som co-konstruksjoner oppstått innenfor kulturelle og sosiale kontekster. Psykiske problemer består dermed ikke uavhengig av observatørens subjektive tolkning og kan dermed ikke umiddelbart klassifiseres som en lidelse eller essensialistiske forstyrrelser. Når individet strever med psykiske problemer er det slettes ikke sikkert at det er noe i veien med han eller henne, tvert imot, det kan ligge mange forstyrrelser i de kulturer og kontekster klienten er en del av.

Hvordan kan et psykisk problem forstås?

Et psykisk problem kan forstås fra forskjellige perspektiver: Essensialisme, Sosialt konstruerte fenomener, pragmatisk klassifisering og fellestrekk ved underliggende mentale mekanismer (K.S Kendler, Zachar, & Craver, 2011). De to første perspektiver er relevant i artikkelens sammenheng og nevnes kort.

Essensialisme

Den essensialistiske forståelsesmodellen omhandler at selve problemet (symptomet) har essenser, de eksisterer uavhengig av observatørens klassifikasjon av dem. Essensialisme postulerer dermed at personen er bærer av problemet (essensen). Et psykisk problem betraktes som en iboende mangeltilstand som, lik en maskin, kan fikses av en kyndig ekspert. Dersom et psykisk problem skulle ha en essens må symptomenes årsaksforhold tydelig henge sammen med underliggende klare og definerbare årsaker, akkurat som i somatikken.

Den essensialistiske forståelsesmodellen av psykiske lidelse er lite egnet til å forstå og forklare psykiske problemer (Hagen & Kennair, 2020; Aarre, 2018a). Når et individ strever «… på grunn av …» er det slettes ikke sikkert at det er noe feil med individet, problemet kan også ligge i de kontekster individet er en del av. Kausalitetsmekanismene til mange psykiske problemer og forstyrrelser, for eksempel sosial fobi eller personlighetsforstyrrelse, er enormt komplisert og kan dermed ikke tilskrives en enkel essens som årsak (Hagen & Kennair, 2020).

Sosial konstruksjonisme

Psykiske problemer kan betraktes som sosial konstruerte fenomener. Dette er etter mitt syn en mer human og kontekstuell tilnærming. Den postmoderne sosial konstruksjonistiske tilnærmingen tar utgangspunkt i tanken om at psykiske problemer oppstår i kjølvannet av en kulturs kategorisering av dem (Burr, 2015; Gergen, 1969, 2000, 2001).

Problemene eksisterer dermed ikke uavhengig av subjektiv persepsjon (Maturana & Varela, 1998) tvert imot så samskapes de av selve persepsjonen og begrepssetting.

Fra et sosial konstruksjonistisk perspektiv betraktes psykiske problemer og dets kategorisering gjennom kulturelle og sosiale briller som vi kan tillegge bestemte trekk, mening og egenskaper (Wakefield, 1999). For eksempel er internettavhengighet, spilleavhengighet og sexavhengighet nye og nylig konstruerte diagnoser (Hagen & Kennair, 2020, p. 14). Den Freudianske diagnosen hysteria hos kvinner har derimot blitt borte som diagnose og konstruksjon.

Klienten vet best hvor skoa trykker

I de senere år har det globalt utviklet seg en større skepsis til den biomedisinske tilnærmingen i psykiatrien (R. Whitaker & Cosgrove, 2015). Min ambivalens har vokst basert på noen egne erfaringer som fagperson i rusomsorgen og psykiatri. Den biomedisinske tilnærmingen har som utgangspunkt at årsakene til klientens psykiske problemer ligger som en essens i klienten i form av forstyrrede biologiske, psykologiske eller atferdsmessige funksjoner (Aarre, 2018a, pp. 22-23).

I en artikkel i Journal of the American Medical Association; «Psychiatry as a Clinical Neuroscience Discipline” (2005) skriver direktør for National Institute of Mental health, Thomas Insel, at psykiske lidelser er komplekse og genetiske forstyrrelser der avvikende kjemi og nettverksforstyrrelser i hjernen fører til atferdssymptomer (Insel & Quirion, 2005).

Noe av mine erfaringer fra rusomsorgen og psykiatri har ledet meg til å tro at Thomas Insels biomedisinske tilnærmingen alene er utilstrekkelig i å kunne forstå og hjelpe klienter tilstrekkelig med sine komplekse psykiske problemer. Det var en tid hvor jeg virkelig trodde at psykiatrien kunne hjelpe mennesker til å få det bedre. I dag har jeg mistet mye av denne troen. Jeg har blitt mer overbevisst om at vi må lytte mer til hva klienten har å si om sitt liv og psykiske problemer. Hva tenker klienten selv om hva han eller hun trenger for å bli bedre? Hvilken tanker har han eller hun om egen behandling og medikalisering? Det er klienten selv som vet hvor skoen trykker mest. Det å anlegge et mer klientsentrert perspektiv er mer forenelig med tanken om at klienten selv har den beste manualen til egen bedring (Hertz, 2008b).

Dette betyr ikke det samme som at psykiatrisk kompetanse er overflødig i behandlingen, slettes ikke. Men det vil kunne heve kvaliteten på psykiatrisk hjelp dersom den åpner for endringer i hvordan den møter mennesker. Dette mener jeg er nødvendig for at psykiatrien kan fremstå som mer troverdig og innfri de forventninger klientene har til dem (Aarre, 2018a).

Klientene i dag slår seg ikke lengre til ro med ekspertuttalelser, ubegripelige diagnoser og ekspertløsninger de ikke kan si seg enige i. I vår opplyste og digitale hverdag er klienten mer informert enn noen gang før og stiller berettigede og gode spørsmål om det som angår deres problematikk og prosess. Klienten betviler med rette de mange faglige vurderinger som omhandler deres behandlingstilbud. Klienter flest følger ikke lengre slavisk såkalte evidensbaserte behandlingsmetoder. De vil bli lyttet til og de vil være en aktiv medbestemmende aktør i beslutningsprosesser som er knyttet til deres behandling. Vil en slik tilnærming fremstå som en mer human og kontekstuellorientert psykiatri (Aarre, 2018a)?

Som en naturlig følge av et større kunnskapstilfang om egen problematikk utfordrer klienten også selve fundamentet i det psykiatriske fagfeltet, inkludert diagnoser, klassifikasjoner og behandlingstilbud. Psykiatrien jobber etter boka, og holder seg til evidensbaserte tilnærminger. Spørsmålet er om dette er tilstrekkelig for å avhjelpe klienten med sine psykiske problemer. Man kan kanskje tenke at det er tilfelle, men det er dog et paradoks at klienter kommer igjen og igjen for mer hjelp, akkurat som det var for Johann Hari (se nedenfor). Fra tid til annen får mennesker god hjelp, og vi må ikke glemme det. Men jeg fortsetter med å være skeptisk til den biomedisinske tilnærmingen til psykiske problemer spesialt fordi den mangler validitet og fordi den ikke tilstrekkelig tar hensyn til det kontekstuelle.

Er den biomedisinske tilnærmingen problematisk i å forklare psykiske problemer?

I 2019 publiserte Bloomsbury Publishing en bok av den engelske vitenskapsjournalisten, Johann Hari. Boka ble en bestselger: «Lost Connections – Uncovering the real causes of depression and anxiety» (Hari, 2019b). Johann Hari studerte ved det prestisjetunge universitetet i Cambridge i Storbritannia. I store deler av hans liv opplevde Hari å være deprimert og beskrev disse følelser som smerter som rant ut av han. Han bestemte seg for å oppsøke profesjonell hjelp.

I den første konsultasjonen hos en ukjent lege tok det ikke mer enn 6 minutter før Hari hadde fått en diagnose. Hari ble fortalt hvorfor han var deprimert og at det skyltes en kjemisk ubalanse i hans hjerne (mangel på serotonin). Hari ble fortalt at han trengte medisinering for å bli kvitt sine psykiske plager. Legen rekvirerte Seroxat (i Norge Paxil- en antidepressiva) i moderat dose. I startfase var medisineringen til stor hjelp og Hari ble overbevisst om å ha funnet remedien til sine psykiske problemer. Men, dessverre, etter hvert kom symptomene tilbake og Hari oppsøkte lege igjen for mer hjelp. Den hjelpen han fikk var en økning i dosering av Seroxat. For en stund var det til god hjelp, men symptomene kom tilbake med full styrke og dosene økte proporsjonalt med årene. Totalt gikk Hari 13 år på Seroxat, men ble ikke bedre.

Hari sier i en TED-Talk (https://www.youtube.com/watch?v=MB5IX-np5fE) at han aldri ble spurt om «hvorfor» han følte seg deprimert, selv om han ble behandlet etter boka. Behandlingen til Hari tok utgangspunkt i en diagnostikk hvor spørsmål om kultur og kontekst er mindre relevant, og hvor de stilte spørsmål mer handler om hvordan mangeltilstanden kan forklares medisinsk. Med andre ord, det er ikke så viktig hvorfor du er deprimert mer viktig hvordan det kan forklares. Med det fremstår den biomedisinske forklaringsmodellen, for meg som en overforenkling av kompliserte psykiske problemer som mer bør ses i lys av kultur og kontekster av sosial uorden (Hertz, 2008b; Moncrieff, 2008) og kultur: Vi er hverandres kontekst (Anderson, 2007; 2013) og psykiske fenomener blir som oftest til innenfor det sosiale fellesskap.

Et slikt perspektiv åpner for en kontinuums tilnærming hvor psykiatriske problemer varierer i styrke, fra kontekst til kontekst, fra kultur til kultur. Et menneske kan ha genetiske sårbarheter (genotype), men de kommer til uttrykk (fenotype) og aktiveres i samspill med miljø (Tor-Johan Ekeland, foredrag på litteraturhuset i Oslo 21 mars 2019). Slik jeg forstår Ekeland snakker han om de kulturer og kontekster som medvirker til utvikling og uttrykk av psykiske problemer.

Serotoninmangel eller for mye dopamin i hjernen blir anført som en kausal faktor på psykiske problemer. Problemet med denne teorien er at ingen av disse verdiene er målt, verre; de kan ikke måles (Peter Roger Breggin, 1983; Peter R. Breggin, 1993; Peter Roger Breggin, 2008; Peter Roger Breggin & Cohen, 1999; Kinderman, 2014a, 2014b). Det handler mer om en fortelling om hvorfor klienten lider. Den som tjener på denne teorien, er den farmasøytiske industri (B. Whitaker, 2002; Robert Whitaker, 2010a; R. Whitaker & Cosgrove, 2015). For klienten er forklaringen til lite nytte. Det er mer hensiktsmessig å anlegge en nysgjerrighet på hva klienten muligens er rammet av i liv sitt.

Den norske professor Anna Luise Kirkengen skrev boka «Hvordan krenkende barn blir syke voksne» (Kirkengen, 2009). Hun dokumenterer en kobling mellom krenkelser (traumer) i barndommen og redusert livskvalitet i voksen alder. Spørsmålet bør nok ikke være hva som er galt med klienten, men heller, hva galt har rammet klientens liv og hvilke implikasjoner opplever klienten selv disse hendelser har på hans eller hennes psykiske helse.

Vincent Felitti og Robert Anda gjennomførte en longitudinal studie på over 17 000 individer (Robert F. Anda et al.; Dube, Anda, Felitti, Edwards, & Croft, 2002; Felitti et al., 1998) ved CDC (Burns, United States. Office on Smoking and Health., & Center for Disease Control.) – Kaiser Permanente. ACE-studie (Adverse Childhood Experiences) er en av de størst gjennomførte forskningsprosjekter som omhandler omsorgssvikt i barndommen og hvilke implikasjoner de kan ha på helse, opplevelse av velvære og atferd i voksen alder. Over 17 000 medlemmer av «Health Organization» fra Sør-California gjennomgikk fysiske undersøkelser i tillegg til en konfidensiell kartlegging av den enkeltes barndomserfaringer og nåværende helsetilstand, opplevelse av velvære og atferd. Det Felitti og Anda var nysgjerrig på var om spiseforstyrrelser kunne ha en koherens med barndomstraumer. Funn bekreftet at barndomstraumer i høy grad kan knyttes til psykiske problemer, overvekt i voksen alder, og mangel på opplevelse av velvære. Disse funn dokumenterer at psykiske problemer ikke bør forstås løsrevet fra klientens livshistorie.

Hvordan har klienten klart seg til nå?

For noen år side var jeg på et møte på en psykiatrisk avdeling. Til stede var 13 fagfolk fra forskjellige fagdisipliner. Møtet handlet om en klient som hadde hatt et tilbakefall (residiv) -rus- og hadde blitt akutt psykotisk. Klienten hadde klart seg i seks år uten rusmidler, hadde fått seg fast jobb, eide en leilighet og hadde et godt fungerende sosialt nettverk. Etter seks år uten rus inntraff det en hendelse i hennes liv som endret alt. Hendelsen var såpass traumatisk at hun ikke greide å snakke om det. Hun fikk et tilbakefall og ble i tillegg psykotisk og mistet så å si alt hun hadde greit å bygge opp. På møtet ble det besluttet at hun skulle tvangsinnlegges. På møtet hørte jeg om alt som var galt med klienten, hvilken diagnose hun hadde og hvordan hun burde blitt medisinert. Det jeg dessverre ikke hørte noe om var en nysgjerrighet om hvordan denne kvinne hadde klart seg i alle de år uten rusmidler. Dessverre var ingen opptatt av hva som uforskyldt hadde rammet hennes liv. Jeg ble nok uvenn med de fleste da jeg sa:

«Jeg undrer meg over at ingen av dere utviser en nysgjerrighet om hvordan klienten har klart seg i alle de årene uten rusmidler og medisinering. Hvordan greide hun å bruke sine ressurser for å leve et rusfritt liv? Hvordan klarte hun å mobilisere sin kreativitet og kraft slik at hun kunne leve et godt produktivt og sosialt liv? Og, hva kan ha rammet hennes liv som har medvirket til dette tilbakefallet?»

I psykiatrien bør det nok utvikles en større interesse for klientens livshistorie og kulturelle tilhørighet slik at man kan møte og yte hjelp mer adekvat. Vi kan hjelpe klienten enda bedre dersom vi får øye på hvordan og hvorfor de psykiske belastninger oppsto. Det kan hjelpe med å utforme mer målrettet behandling. Det jeg er blitt nysgjerrig på, er hva som fikk oss til å tro at psykiske problemer står løsrevet fra kultur og kontekst? Hva fikk oss til å tro at psykiske problemer kun henger sammen med forstyrrede biokjemiske prosesser i hjernen?

Jeg tror at psykiatrien har omfavnet den biomedisinske forklaringsmodellen fordi den er basert på tanker om tilstedeværelse av symptomer som bevis på psykisk sykdom. Diagnosen bekreftes av symptomene som per definisjon er en indikator på psykisk sykdom og forstyrrelser. Et omvendt resonnement er at mentale forstyrrelser må være der på grunn av symptomene som er akseptert som det primære problemet.

Johannes Hari hadde symptomer på angst, depresjon og suicidale tanker. Disse symptomene var ikke hans primære problem, de var nok mer ytringer av underliggende forstyrrelser (Romer et al., 2018). Den biomedisinske forklaringsmodellen tolket hans depresjon som bekreftelse på en forstyrret kjemisk balanse i nevrologien. En mer hensiktsmessig tilnærming er å utvikle og være nysgjerrig på hvorfor Johannes Hari opplevde seg deprimert, trist, trøtt, strevet og til tider suicidal? Hari selv sier at noen av de underliggende faktorer var at han ble forlatt av sin kjæreste og at han var uten fast meningsfullt arbeid. Allen Frances (Frances, 2013, p. xvII) sier noe av det samme:

“As I drifted around the party, I met many other friends working on DSM-5 who were similarly excited by their pet innovations and soon discovered that I personally qualified for many of the new disorders that were being suggested by them for inclusion for DSM-5. My gorging on the delectable shrimp and ribs was DSM-5 “binge eating disorder. ”My forgetting names and faces would be covered by DSM-5 “minor neurocognitive disorder.” My worries and sadness were going to be “mixed anxiety/depressive disorder.” The grief that I felt when my wife died was “major depressive disorder.” My well-known hyperactivity and distractibility were clean signs of “adult attention deficit disorder.” An hour of aimable chatting with old friends, and I had already acquired five new DSM diagnosis. And let us not forget my six-year-old identical twin grandsons-their temper tantrums were no longer just annoying; they had “temper dysregulation disorder”.”

Vi må passe oss for at psykiatrien ikke blir et selvrekrutterende system, hvor vanlige mennesker med normale psykiske utfordringer blir sykeliggjort. Dersom vi skulle holde den biomedisinske forklaringsmodellen for riktig bør terskelen for å diagnostisere fenomener som psykiske problemer være høyt slik at man kan fastslå at mange av klientens responser handler om sunne reaksjoner på uvanlige hendelser i livet. Dessverre er det slik at terskelen har blitt lavere ved hver nye utgave av den diagnostiske manualen. Dette gjelder for både DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) (First, Frances, & Pincus, 1995) og ICD-10 (International classification of diseases). Noe av den største utfordringen med dagens diagnostikk er separereringen mellom normalitet og forstyrrelser. Hvordan skal man definere normalitet når flertallet av befolkningen er sjukt?

Psykiske problemer er reelle

Psykiske problemer er reelle, de er ofte smertefulle og kan forstyrre normalfungering. Det er en stor forskjell mellom dysfunksjoner og legitime responser på anormale tilstander. Dette handler ikke om filosofi. Johann Hari tok antidepressiva i 13 år fordi han var deprimert. Den biomedisinske forståelsesmodellen passer som sagt dårlig til å forklare psykiske problemer. Psykiske problemer oppstår i kontekster av sosial uorden og kulturelle motsetninger og utfordringer (Hari, 2019b; Hertz, 2008a; Aarre, 2018b).

En biomedisinsk tilnærming i psykisk hjelpearbeid er til lite nytte nettopp fordi den ikke støttes av fakta (B. Whitaker, 2002; Robert Whitaker, 2010a). Fagfolk vet ikke helt hvorfor mennesker opplever mentale forstyrrelser og psykiske problemer. Kan det være at psykiske problemer ikke ligger i genene eller biokjemiske mangeltilstander? Kanskje handler psykiske problemer ikke en gang om hva som er opp i hodet eller hjernen, men at det handler mer om hva som skjer rundt et individ og hvordan det affiserer psykisk helse og opplevelse av velvære. I denne sammenhengen kan vi lure på hvilke implikasjoner traumatiske hendelser har på klienten? Ingen har noen gang klart å påvise at det vi kaller for psykiske problemer er forårsaket av individuell dysfunksjon, kjemisk ubalanse eller sykdom. I så fall har disse vært fånyttes. Resultatet har blitt at det har utviklet seg en overbevisning om at klienten virkelig er syk eller forstyrret. Jeg er veldig usikker på om dette er tilfelle. For å holde alle perspektiver åpent bør vi avstå fra å spørre hva som er galt med klienten og heller bli nysgjerrig på om hva galt som har rammet klientens liv. Hva tenker klienten selv om hvordan han eller hun kan hjelpes best? Hva tenker klienten selv om sine problemer? Hvor opplever klienten skoa trykker mest?

Et motsvar til den diagnostiske og kontekstsløse psykiatri ligger i en mer plural tilnærming og større vilje til å lytte mer til klienten. Det er klienten som er den primære informasjonskilde til den informasjonen som trengs for å kunne tilby adekvat og skreddersydd behandling. Dette kan forstås som en «en ikke-vitende-holdning» (Anderson, Gehart, & Anderson, 2007). En holdning som ikke postulerer å ikke vite noen ting, men en posisjon som tilsier at vi ikke kan vite noe om klienten med mindre at klienten forteller oss det selv.

En slik holdning krever ydmykhet, evne til å lytte og ta klientens subjektivitet på alvor. Det bør være en større åpenhet og vilje til å betvile det som er lest i pensumbøker som absolutt sannhet, og skifte til en større lydhørhet til klientens refleksjoner om hva som er best for han eller hun. Det som står i pensumbøker er per definisjon ikke galt, men teori er kun så nyttig som det hjelper klienten.

Er vi mer romersk enn paven?

I psykiatrien er det en tendens til å snakke om klienten som om han eller hun er så veldig forskjellig fra oss selv. I virkeligheten er det større likhetstrekk enn ulikheter. Det er ikke bare klienten som kan streve med psykiske problemer. Også fagfolk opplever slike utfordringer og sådan er ingen mer romersk enn paven!

Når jeg begynte å stå for store forsamlinger var jeg nervøs og redd. Jeg hadde mange forestillinger om hva som kunne gå galt. Dette var nok ikke tegn på biokjemiske forstyrrelser eller psykisk lidelse. Det handlet nok mer om normale symptomuttrykk på utfordringer som lå utenfor min komfortsone.
Jeg har opplevd depresjon og noen ganger ønsket meg bort fra denne verden, men har aldri tenkt på det som en forstyrrelse, eller psykisk lidelse. Jeg har forstått disse fenomener i lys av det kontekstuelle: hvordan opplever jeg meg selv som aktør i denne verden i relasjon til (...?) Kan jeg fortsatt tilskrive mening til min eksistens?

Mange mennesker har det slik, på en eller annen måte skjer det noe uventet, uforutsett eller traumatisk i deres liv. Noe blir ødelagt og forstyrret. Folks reaksjoner på slike uventede hendelser bør da ikke kobles til en mental mangeltilstand, men heller tolkes i lys av sunne reaksjoner på utfordrende krav og hendelser. En mer kontekstuell og human psykiatri handler blant annet om å ikke sykeliggjøre normale reaksjoner til anormale hendelser og utfordringer i livet.

Hvorfor trenger vi en annen tilnærming?

Den biomedisinske forståelsesmodellen kan virke attraktiv. Den forteller klienten at det han eller hun strever med kan korrigeres og kanskje helbredes gjennom medisinsk intervensjon. Hvorfor trenger vi egentlig noe annet? Den biomedisinske tilnærmingen i seg selv er ikke galt, men i tråd med psykiater Trond F. Aarre mener jeg at den ikke innfrir sine løfter (Aarre, 2018a).

En pragmatiker vil argumentere for at en anvendelig tilnærming kan være nyttig selv om det viser seg å være feilaktig. En pragmatiker vil sannsynlig ikke finne noe som tilfredsstiller han med tanke på den biomedisinske modellen. For det første er det nåværende diagnosesystemet ikke valid (Frances, 2013; Robert Whitaker, 2010b; R. Whitaker & Cosgrove, 2015). Målsetningen til diagnosesystemet er å få en prognose og en systematisert behandling på plass, men diagnosene er heller ikke så godt egnet til dette heller. Og, mentale forstyrrelser er ikke reelle enheter i denne verden som uavhengig fra vår observasjon og tolkning (Frances, 2013; Robert Whitaker, 2010b; R. Whitaker & Cosgrove, 2015).

Homoseksualitet er et godt eksempel på hvordan et fenomen kan forstås med bakgrunn i kultur og kontekst. Homoseksualitet var opprinnelig en konseptualisering av et fenomen som ble betraktet som en psykisk lidelse «ego-dystonic homoseksualitet». Men, som vi vet har diagnosen ikke tålt tidens tann. Hvorfor ikke? En måte å forstå det på er at kultur og kontekst er dynamisk og dermed også de fenomener som oppstår i dem. Diagnoser er ikke mer enn en systematisk kategorisering (taksonomi) av symptomer som stemples som avvik, mangeltilstand eller patologi. Endringer i kulturelle og kontekstuelle forhold medfører endringer i symptom -og smerteuttrykk og forplanter seg i de kontekster klienten er en del av. Dette er et systemisk perspektiv, noe som tar fokus vekk fra individet som syk, og heller retter oppmerksomhet på de kontekster som individet interagerer med. Et annet eksempel er «spilleavhengighet» (eksessiv gambling) som har blitt beskrevet som en dårlig vane inntil den ble omdefinert til en mental lidelse. Nok et annet eksempel er «eksessiv internett Gaming» som oppfattes av mange som plagsomt, men har blitt til en diagnose i ICD-10.

Mange eksperter innser nå at diagnoser er ugyldige konstruksjoner. For eksempel, National Health Institute (NHS) (https://www.nih.cov) har foreslått nye kriterier til forskning nettopp fordi de nåværende diagnoser ikke er valide og av den grunn hindrer forskning fremfor å fremme det. Til og med ugyldige diagnoser kan være til hjelp dersom de gjør hva de er ment til å gjøre, nemlig å forutsi de naturlige årsaker til klientens psykiske problemer og guide behandlingen.

Professor, psykiater og hovedredaktør i verdens mest anerkjente psykiatriske tidsskrift «World Psychiatry» Mario Maj ved Universita di Napoli sier følgende i et foredrag 27. september 2016 ved Nazionale dei Giovani Psichiatri della SIP i Cagliari, Italia):

“It is becoming increasingly evident that the influences of diagnostic categories in psychiatry has been over-emphasized. These categories have initially been charged with implications in terms of pointing to specific treatment and prospectively a specific etiology and/or pathogenesis incomplete analogy with other branches of medicine. More recently they have been more modestly charged with relative not absolute pragmatic implications in terms of guiding the formulation of a management plan and the prediction and outcomes, the two main elements of clinical utility. 2017 Unfortunately, even these more modest implications of diagnostic categories in psychiatry have turned out to be overestimated. This is not to say that current diagnosis does not have clear implications, in terms of treatment-choice and predictions of outcome. The fact is however that these implications are less significant than originally believed and still assumed by most treatment guidelines”

Hva er egentlig hensikten med å diagnostisere psykiske problemer slik det praktiseres i dag? Innenfor nåværende behandlingspraksis kan det fremstå som marginalt nødvendig med en god forståelse av klientens psykiske problemer som symptom på vanlige underliggende årsaker. Klienter som er triste og fortvilte er veldig forskjellige fra hverandre på tross av samme diagnose. Individer som hører stemmer er nødvendigvis ikke like hverandre heller, og mennesker som bruker for mye alkohol gjør det av ulike grunner og de trenger forskjellige og mer individuelle og skreddersydde løsninger til å få oppleve tilfriskning av sine psykiske problemer.

Vi må bort fra en «one-size fits all-modell» og tilbake til en individorientert psykiatri hvor hjelp er mer avstemt på den enkelte klientens behov (Aarre, 2018a). Hverken symptomene på diagnoser eller behandling ser ut til å være veldig spesifikk. De virker til å ha mangel på nøyaktighet i de fleste behandlingstilbud (Frances, 2013; Gøtzsche, Smith, & Rennie; B. Whitaker, 2002). Vi må tilbake til en psykiatri hvor den enkelte klientens reell opplevde behov blir utgangspunkt for behandlingstilbudet. En slik tilnærming er mer forenlig med empowerment-tenkningen som jeg mener bør få en større plass i psykisk helse arbeid (Askheim, 2009, 2010, 2012). Empowerment vil være en forutsetning for å oppnå reell brukermedvirkning. Brukermedvirkning fra et empowerment perspektiv handler om likeverdig samhandling mellom fagfolk og klient. Fra et empowerment perspektiv vil ikke den ene parten kunne sette sin kunnskap over den andres. Empowerment forutsetter at deltakerne har felles interesser av å forstå hverandres hensikter. Fagpersonene må gi fra seg makt, fjerne seg fra ekspertrollen og i større grad gå over til å bli samarbeidspartnere med klientene. Brukermedvirkning i et empowerment perspektiv representerer et paradigmeskifte som innebærer at klientenes kunnskap får økt status og innflytelse.

Vet vi egentlig årsaken til menneskers psykiske problemer?

Vi vet ikke bestandig årsaken til hvorfor mennesker opplever psykiske problemer. Vi vet heller ikke om disse psykiske problemer og forstyrrelser virkelig finnes. Det finnes ikke noen form for adekvate behandlingstilbud som beviselig fungerer like godt for alle. Vi er ikke i den posisjon at vi kan si så mye om prognoser bortsett fra en generell estimering om at noen vil bli bra, noen vil ikke bli så bra og noen vil aldri bli bra. Det virker som om klienten på sett og vis faller mellom barken og ved. Med andre ord, vi famler egentlig i mørke.

Spørsmålet er, hva skal vi gjøre med all denne usikkerheten? Jeg mener ikke å si at vi ikke vet noen ting, tvert imot, vi har mye kunnskap og ekspertise, men svaret på de mest fundamentale spørsmålene er fortsatt ubesvart. I psykiatrien bør vi fortsette med mye av det gode arbeidet som gjøres, men slutte med å påstå at vi vet mer enn det vi faktisk gjør. Vi vet nok mye om mangt, men ikke så mye som vi kunne ønske oss og trenger. Vi vet for eksempel en del om årsaksforhold til psykiske problemer, men mindre om hvordan det kan behandles adekvat.

Vi er gode på somatisk behandling og vi er gode på å regulere relasjonen mellom klienten og klinikeren, så ikke alt er mørkt; Det er en sol som skinner bak mørke skyer. Derimot, det vi ikke vet så mye om er hva psykiske problemer egentlig handler om. Vi bør nok spørre klienten selv, hvordan han eller hun vil at vi skal forstå deres psykiske problemer og hvordan de tenker vi kan hjelpe dem. Mange klienter vet mye om seg selv og sine omstendigheter og vi bør ta deres kunnskap på alvor. Klienten tar sjelden feil når han eller hun snakker om sin egen tilstand og liv. Skal vi gå for en slik tilnærming innebærer dette en anerkjennelse om at klientens psykiske problemer er interconnected til det livet de lever inkludert deres fortid.

Det er klienten som forteller at kontekst og kultur betyr noe. Samtidig er det jo vanskelig å se alt dette nettopp fordi mange fagfolk har blitt opplært til å jobbe på en bestemt måte med klientens psykiske problemer. Den måten psykiatrien diagnostiserer klientene sine på er for det meste uavhengig av kontekst og går stort sett etter tegn og symptomer. Selve vektleggingen av diagnoser kan forstyrre hvordan klienten blir evaluert.

Psykiater og professor emeritus ved Duke universitetet i USA, Allen Frances (Frances, 2013) var leder for den såkalte «taskforce» (arbeidsgruppa) til diagnosemanualen DSM-IV. Frances skriver i «Saving Normal» at han var med på å skape tre falske diagnoser (epidemier): ADHD, Aspergers og Bipolar lidelse 2. Frances skriver at han angrer stort på fabrikkeringen av disse diagnoser. Disse diagnostiske epidemier ganger ingen andre enn den farmasøytiske industrien (B. Whitaker, 2002; R. Whitaker & Cosgrove, 2015). I dag bruker Allen Frances mye av sin pensjonisttilværelse til å bevisstgjøre fagfolk om at diagnosesystemet ikke medfører noen form for validitet og at det er kun «Big-Pharma» som tjener grovt på disse diagnosene (Frances, 2013; Gøtzsche et al.; Paris, 2015).

Frances advarer psykiatrien, den må ikke utvide sine grenser ubegrenset. En uhemmet og ubegrenset diagnostisering vil medføre en inflasjon i diagnoser inkludert normal atferd og overbehandling, noe som vil avlede oppmerksomhet bort fra behandling av reelle psykiske problemer (Frances, 2013).

I Saving Normal skriver Frances at psykiatriske diagnoser baserer seg fremdeles på feilbare subjektive vurderinger, i stedet for objektive biologiske tester. Han skriver videre at DSM var ment til å være et enkelt hjelpemiddel til å beskrive psykiske fenomener, men at psykiatrien har blitt for komplisert og er rystet over at å sette en diagnose har blitt det samme som å evaluere en klient, mens å diagnostisere er kun en liten del av et mer omfangsrikt arbeid som må gjøres.

Psykiske problemer diagnostiseres med utgangspunkt i diagnosemanualen. Et umiddelbart problem med dette, er at det er lite faglig oppslutning om hva en psykisk lidelse egentlig er (Kenneth S. Kendler & Parnas, 2012). Validiteten til diagnosemanualen betviles sterkt av mange fagfolk (Gøtzsche et al.; Kinderman, 2014b; Paris, 2015). Jeg vil foreslå en mer pluralistisk og kontekstuell tilnærming i psykiatrisk behandlingen av psykiske problemer som et motsvar til den usikkerheten som rår. Problemet med den nåværende diagnostisering og kategoriseringspraksis er at klientens psykiske problemer blir tolket uavhengig av kulturelle og kontekstuelle faktorer (K.S Kendler et al., 2011). Spørsmålet er, hvordan kan vi tilby en mer human psykiatri når den i utgangspunktet tar utilstrekkelig hensyn til de kulturelle og kontekstuelle faktorer som spiller en rolle av betydning i klientens liv?