Traumatiserte barns atferd i lys av polyvagal-teorien

Dr. Stephen Porges (2017) har skrevet boken The Pocket Guide to the Polyvagal Theory: The Transformative Power of Feeling Safe. Polyvagal-teorien som Porges presenterer i denne boken, og som jeg skriver om i denne artikkelen, er ganske sikkert ukjent for mange. Teorien bygger imidlertid i stor grad på kunnskap om det autonome nervesystemet og hvordan dette påvirkes og ubevisst regulerer våre grunnleggende overlevelsesreaksjoner i møte med mulige trusler i omgivelsene.

Utvikling er vanligvis inkrementell, og jeg tror på de praktiske implikasjonene og bruken av teori. Som Kurt Lewin (1943), en pioner i organisasjonspsykologi, bemerket, er ingenting så praktisk som en god teori. Tonges (2016, s. 80) forklarer kortfattet nytten av en god teori som «en forklaring, et sett med ideer om hvordan noe fungerer, og at den praktiske bruken av god teori kan være uvurderlig».

Den polyvagale teorien kan vise seg å være nyttig i å hjelpe oss å forstå noen komplekse problemer. For eksempel kan det hjelpe oss å forstå betydningen av utagerende atferd hos barn som har opplevd komplekse traumer – spesielt fenomenet «fluktatferd» (Tomlinson, 2015a).

Persepsjon henger alltid sammen med kognisjon. Nevrosepsjon, som boken til Porges refererer til, er derimot persepsjon uten hjelp av kognisjon. Med nevrosepsjon sikter vi derfor ikke til kognitive prosesser, men til «kroppen som holder telling». Når et barn som har opplevd traumer, blir trigget, vil den nevroseptiske persepsjonen føre til at det det internaliserte og dissosierte barnet bærer på, kommer til syne – for eksempel som utagerende atferd. Nevrosepsjon er således en biologisk respons, og barn vil ikke kunne vise prososial atferd før de nevroseptisk føler seg trygge.

Ifølge Porges’ polyvagal-teori består det autonome nervesystemet av tre undersystemer, et sympatisk nervesystem og to parasympatiske systemer (den dorsale og den ventrale grenen av vagusnerven), og disse systemene opererer i et slags balanseforhold: Det sympatiske nervesystemet mobiliserer til handling og inngår blant annet i kroppens forsvar mot fare. Det parasympatiske nervesystemet får oss til å slappe av og restituere oss. Poly(vagal) betyr at det er mange (poly) nervefibre som er involvert her. Vagusnerven varsler om trygghet, fare og trussel og mobiliserer gjennom en beskyttende respons. Dette skjer på et nevroseptisk nivå, og ikke det underbevisste. Det autonome nervesystemet identifiserer trusler mot tryggheten, samt søker muligheter for å øke trygghet og trivsel.

Deb Dana (2018) oppsummerer:

Nevrosepsjon resulterer i magefølelsen, de hjerteinformerte følelsene, de implisitte følelsene som beveger oss langs kontinuumet mellom trygghet og overlevelsesrespons. Nevrosepsjon kan betraktes som 'somatiske signaler som påvirker beslutningstaking og atferdsresponser uten eksplisitt bevissthet om de provoserende signalene. (I Klarer mfl., 2014, s. 7067)

Når nervesystemet oppfanger signaler om fare, tar nevrosepsjonen over og overstyrer tankeprosessene våre. Problemer oppstår når de vagale grenene av det parasympatiske nervesystemet har blitt påvirket av komplekse traumer. Nevrosepsjonen kan da bli hypervåken, feiltolke situasjoner og reagere på trygge situasjoner som om de er farlige.

Betydningen av trygghet for en sunn utvikling og for at behandling skal lykkes, er ikke ny. Bowlby (1952, 1988) forklarte konseptet om hvordan en sikker base er utgangspunktet for sunn utvikling i barndommen. I behandlingen av traumer skisserte Pierre Janet allerede på slutten av 1800-tallet at trygghet/stabilisering var den første fasen av behandlingen, etterfulgt av behandling og integrasjon (Kezelman & Stavropoulos, 2012).

I arbeid med traumatiserte barn må trygghet være utgangspunktet. Barnet må oppleve at det er trygt. Men å være trygg er ikke det samme som å føle seg trygg. Det kan ta lang tid før barnet begynner å føle seg trygg. Og det vil være mange oppturer og nedturer underveis.

Før barnet kan oppnå tilknytning, må trygghet etableres. Først når et frakoblet eller utrygt barn begynner å føle seg trygg, vil han/hun kunne ta risikoen ved å knytte seg til noen. Når prosessen med å knytte seg til et annet menneske begynner, beveger barnet seg mot integrasjon. Grunnlaget for trivsel kan betraktes som trygghet, tilknytning og integrasjon (Tomlinson, 2015a).

Porges polyvagal-teori kan bidra til å utdype vår forståelse av trygghet når det gjelder barn som har vært utsatt for traumer. Vagusnerven (en del av det parasympatiske nervesystemet) består av to typer fibre som kontrolleres av hver sin kjerne i hjernestammen, og utgjør to ulike nervegrener – den dorsale og den ventrale.

Den dorsale vagusnerven har røtter i urgamle overlevelsesstrategier hos amfibier og reptiler som blir «livløse» i farefulle situasjoner. Den aktiveres når en person nevroseptisk føler seg fanget og i livstruende fare. På dette stadiet befinner en person seg i nevrologiens immobiliseringssenter og vil gå inn i en frystilstand. Dette kan medføre at en person kan besvime eller spille død.

En frystilstand er nevrologiens forsøk å unngå angrep og hjertefrekvensen og pusten reduseres. Blodet trekkes tilbake fra overflaten av kroppen til organene. Dette er en overlevelses- og energibevarende respons som gjør døden mindre sannsynlig dersom en blir angrepet og skadet. Et annet trekk ved den dorsale grenen av nervesystemet er dissosiasjon. Dette kan oppstå når en person opplever traumatiske hendelser som fører til at de psykisk fjerner seg fra kroppen sin. Dette er som før nevnt ikke en bevisst handling, men en nevroseptisk prosess. Når en person dissosierer, snakker han/hun ofte om å være adskilt fra kroppen sin. De observerer hva som skjer, men kan ikke føle smerten. Det er også mulig at de ikke har noe bevisst minne om hendelsen. Dissosiasjon har en beskyttende funksjon, men hvis den gjentas regelmessig, kan den begynne å få alvorlige konsekvenser for muligheten til en sunn utvikling og fungering. Som Van der Kolk & Newman (2007, s. 7) påpeker:

… posttraumatisk syndrom er resultatet av en tidssvikt for å helbrede alle sår. Minnet om traumet er ikke integrert og akseptert som en del av ens personlige fortid; i stedet kommer den til å eksistere uavhengig av tidligere skjemaer (dvs. den er dissosiert).

Barbara Dockar-Drysdale (1958) lanserte begrepet om det «frosne barnet» Dette var et av deprivasjonssyndromene (1970a, 1970b), som barn utviklet som forsvarsmekanismer som svar på gjentatte traumer, inkludert forsømmelse og misbruk. Et «frosset barn» hadde vanligvis opplevd de mest alvorlige nivåene av misbruk og forsømmelse – ofte fra fødselen. Jeg tror det frosne barnet hadde mye til felles med et barn der den dorsale grenen av vagusnerven er hypervåken. Dockar-Drysdale bruker heller begrepet frossen fremfor ufølsom, fordi, som hun påpeker: «'affectionless’ sounds final, but a thaw can follow a frost».

Å smelte noe frosset betyr uunngåelig bevegelse. Denne bevegelsen kan også knyttes til den andre delen av vårt autonome nervesystem. Dette er det sympatiske nervesystemet og mobiliseres som en respons på fare eller trussel. Som smelting betyr også mobilisering bevegelse og er en progresjon fra frys-funksjonen til den dorsale vagusnerven. Det sympatiske nervesystemet forbereder kroppen til handling. Stilt overfor fare skjer dette i form av å enten kjempe eller flykte (fight or flight).

Barnets nevrosepsjon oppdager en trussel slik at det finnes en mulighet for å flykte. Når nevrosepsjonen er overaktiv, som ofte er tilfelle med traumatiserte barn, kan fare oppfattes også der det ikke er noen reell fare. Barnet kan overreagere, og dette kan vises gjennom utagerende atferd. Dette kan skje svært raskt fra en tilstand av tilsynelatende ro og er ofte forvirrende for de involverte.

Hvis barn som er blitt utsatt for traumer, blir straffet eller behandlet på en uheldig måte fordi de utagerer, lærer vi barnet til å ikke lytte til sitt «autentiske selv»: Hva føler jeg? Hva er det jeg har behov for? Hva ønsker jeg? Istedenfor å hjelpe barnet trigger vi heller barnets opplevelse av utrygghet når vi hindrer det i å ventilere hva det føler, tenker og ønsker. Som et resultat vil barnet nevroseptisk (persepsjon uten hjelp av kognisjon: kroppen holder telling) oppleve å ytre seg som utrygg og farlig. Hvis det ikke isteden blir møtt av en trygg voksen som det kan samregulere seg med, og finne trygghet hos, vil barnet heller ikke ved senere anledninger klare å vise prososial atferd. Man bør da heller spørre seg hvordan man kan være sammen med dette barnet på måter som innbyr til trygghet?

Når nevrologien er i en fluktmodus, kan det være forskjellige ting som skjer. Barn som flykter, befinner seg som regel innenfor kontekster der barnets nevrosepsjon tolker konteksten som utrygg, farefull eller truende. Som forsvar flykter barnet, og dette må ikke tolkes som problematferd eller at barnet er et problembarn. Barnets nervesystem opplever nevroseptisk utrygghet, fare eller trussel, og når det føler seg truet og utrygg, vil det flykte bort fra den truende konteksten eller personen eller personene som barnets nervesystem oppfatter som farlig.

Et annet barn i en identisk situasjon kan oppleve trusselen som enda mer alvorlig, og han eller hun kan «fryse til» i stedet for å flykte. Den dorsale vagusnerven vil for dette barnet være dominerende og den første formen for forsvar.

For lærere og fagpersoner som jobber med barn og unge, kan det flyktende barnet (sympatisk respons) fremkalle mer bekymring enn det frosne barnet (dorsal respons), selv om det flyktende barnet kan være sunnere og mindre traumatisert. Dette kan minne om Winnicotts (1956, 1967) begrep om den antisosiale tendensen og kriminaliteten som et tegn på håp. Det kjempende/flyktende barnet er i det minste «levende» og mobilt. Plagene til barnet inneholder også håp, noe som gir en mulighet til å reagere adekvat. Barn som har lidd skremmende overgrep som de ikke har hatt mulighet til å unnslippe, føler ofte at kroppen deres er ubrukelig og en kilde til skam. Da kan det virke som en naturlig og sunn konsekvens i gjenopprettingsprosessen å ha evne til å flykte og unnslippe. Dette kan derfor sees på som en positiv utvikling.

Det er klart at vi ikke vil at traumatiserte barn skal flykte for å bevise at de kan. Etablering og bevaring av trygghet må alltid ha førsteprioritet. Vi bør sørge for at miljøene vi skaper for barn, er trygge og følelsesmessig nærende. Vi kan imidlertid hjelpe barn til å få en følelse av fysisk mestring på mange andre måter. For eksempel kan det å drive med løping, sykling, hopping, musikk og dans bidra til dette. Leker som gjemsel, som tillater en følelse av å kunne unnslippe, kan også være en utmerket måte å fremme en nyvunnet følelse av tro på en kompetent kropp. Dr. Stephen Porges påpeker at mobiliseringen av det sympatiske nervesystemet kan være å leke og ikke bare det å kjempe eller flykte (fight/flight). Simon Bain (2012) ser ut til å antyde dette når han skriver i sine memoarer:

«Although, you could say, I wasn’t a success – the funniest and indeed my fondest memories are the ‘running outs’ we used to do, with the staff spending half the night chasing us.»

Stephen Porges (2017, s. 129) skriver:

Forskjellen på fight/flight og lek er at mens vi mobiliserer i lek, får vi øyekontakt og engasjerer hverandre. Vi bytter ut trussel-signalene med sosiale signaler, slik at vi kan bruke det sympatiske nervesystemet til å støtte bevegelse uten å bevege oss inn i defensiv kamp eller fluktadferd. Når vi involverer det sosiale engasjementssystemet, kan vi til og med bruke det eldste systemet – den dorsale vagusnerven av nervesystemet – som er immobilisering, og vi kan være i armene til noen som vi føler oss trygge med. (Min oversettelse)

Den tredje og sist utviklede delen av det autonome nervesystemet er den ventrale vagusnerven (ventralkretsen). Som den dorsale vagusnerven er også dette en del av det parasympatiske nervesystemet. Den utviklet seg for 200 millioner år siden og er unik for mennesker og pattedyr. Denne grenen av nervesystemet søker trygghet og sosial tilknytning. Slik kan den betraktes som en forebyggende og forutseende del av nervesystemet som søker å samregulere seg med en trygg person (co-regulation) (Dana, 2018). Den involverte nevrosepsjonen oppfanger her signaler som innbyr til sosial tilknytning, og dette vil dermed øke opplevelse av trygghet og slik forbedre barnets potensial for overlevelse.

Dessverre for mange traumatiserte barn er denne formen for prososial tilknytning i nervesystemet nedstengt og underutviklet. Dette er ikke fordi de er født slik, men fordi kroppen og nevrologien er fanget av effekten av de traumatiske hendelsene de er blitt utsatt for. Trygghetserfaringer må oppleves gjentatte ganger, og positive erfaringer på dette området er avgjørende for at det skal utvikle seg en tilstrekkelig opplevelse av at «det er trygt å være til».

Opplevelse av vedvarende trygghet vil bero på den dorsale vagusnerven og de sympatiske kretsene i nervesystemet. Etter hvert som frys/kamp/flukt reduseres, blir øyeblikk av ro i økende grad mulig.

Tilknytning er en enormt beskyttende faktor som fremmer videre utvikling. Når sosiale forbindelser og tilknytning er etablert, reduseres opplevelsen av mulige trusler. Som Porges (2017, s. 43) forklarer, er dette viktige aspekter ved polyvagal-teorien. Han påpeker at trygghet ikke vil si fjerning av trusler. Det å føle seg trygg er avhengig av unike signaler i miljøet og i våre relasjoner, og dette hemmer bruk av forsvarsmekanismer og fremmer helse og følelser av kjærlighet og tillit.

Når beskyttende tilknytninger er etablert, kan disse brukes til å forutse og forhindre aktivering av den dorsale vagusnerven og de sympatiske kretser av nervesystemet. Trygg prososial tilknytning fremmer en redusert bruk av frys- eller kamp/flukt-responser. En positiv spiral begynner å utvikle seg, og barnet er på bedringens vei. Utagering som å stikke av blir mindre sannsynlig.

Jeg har i denne artikkelen skissert hvordan de tre delene av det autonome nervesystemet aktiveres, og hvordan de kan fremme trygghet, overlevelse og velvære. Å forstå de ulike funksjonene er avgjørende for effektive og trygge møter med barn, og spesielt barn som har vært utsatt for traumer.

Det å være stille kan skyldes rolig trygghet eller frykt. Forskjellen mellom de to kan fornemmes av barnets nevrosepsjon – hvordan barnet ubevisst, uten hjelp av kognisjon, leser og tolker hva som skjer. Det å ha kunnskap om broen mellom de ulike delene av nervesystemet i lys av polyvagal-teorien gjør det lettere å respondere på barns ulike forsvarsmekanismer på en mer adekvat måte. Dette kan gi håp om det Winnicott refererte til for over femti år siden, og som Stephen Porges (2017, s. 56) tar opp i sin bok:

I want to emphasize that understanding the response, not the traumatic event, is critical to the successful treatment of trauma.