Samarbeid mellom skole og skolehelsetjenesten - en undersøkelse

Økte forventninger til skolen som oppvekstarena, økning i psykisk helseutfordringer og økt mangfold blant elever har bidratt til at lærerne stadig må strekke seg lenger for å imøtekomme behov som ikke er direkte knyttet til undervisningsoppgavene. Behovet for å trekke inn andre yrkesgrupper i skolen for å bistå lærerne i eller ivareta noen av disse oppgavene, er tema som er blitt behandlet og understreket i flere offentlige utredninger og stortingsmeldinger innenfor utdannings- og helsesektoren de senere årene (fotnote 1)

Begrunnelsene for økt flerfaglighet og samarbeid på tvers knyttes gjerne til behovet for bedre utnyttelse og samordning av ressurser generelt og mer konkret til behovet for å yte støtte i tilretteleggingen av undervisningen for elevene, til tidlig innsats og for å frigjøre lærernes tid slik at de kan konsentrere seg om kjerneoppgavene (NOU 2015:2). Behovet påpekes også av Ekspertutvalget om lærerrollen. Her viser man til at skolen i dag har utfordringer på en rekke områder som går utover lærerens kjernekompetanse og at man må avlaste læreren for oppgaver som andre profesjoner er mer kompetente til å utføre (Dahl, 2016). En forsterkning av det flerfaglige samarbeidet ønskes også velkommen av rektorene og lærerne selv (Meld. St. 21, 2016–2017; Tellmann, Lorentzen & Mausethagen, 2016).

I flere av utredningene og de påfølgende stortingsmeldingene om flerfaglighet nevnes skolehelsetjenestens rolle og tilstedeværelse spesielt. Det vises til at tjenesten er en viktig partner i arbeidet med å skape en helsefremmende skole, blant annet gjennom å samarbeide med de ansatte i skolen om tiltak som fremmer et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elevene. I de samme dokumentene påpekes det også at det er en utfordring at bemanningen i skolehelsetjenesten er for lav i forhold til veiledende minstenorm på 300 elever per hele stilling (Helsedirektoratet, 2010).

For eksempel viste en studie fra 2015 at man på det tidspunktet måtte øke antallet helsesykepleiere (fotnote 2) med 125 prosent for å nå minstenormen i barneskolene (Waldum-Grevbo & Haugland, 2015). De tre–fire siste årene er det blitt gitt økte bevilgninger både i de statlige overføringene til kommunene og i en egen tilskuddsordning for helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å bøte på underbemanningen. Selv om normen for barneskolen ennå ikke er nådd, er den økte ressursbruken et tydelig signal om politisk interesse for å satse på skolehelsetjenestens rolle og tilstedeværelse i skolen.

I 2017 lanserte Helsedirektoratet nye faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2017a) med faglige krav og anbefalinger til innholdet i tjenesten. Retningslinjene fokuserer særlig på hvordan skole og skolehelsetjeneste skal samhandle (Waldum-Grevbo, 2018). Selv om skole helsetjenesten har vært til stede i norsk skole i lang tid, har samarbeidet ikke nødvendigvis vært fritt for utfordringer. Eksempelvis har skolehelsetjenesten lenge vært forpliktet gjennom lov til å samarbeide med skolen, men denne forpliktelsen har ikke vært gjensidig. Frem til revidert opplæringslov trådte i kraft august 2018, var det opp til skoleledelsen eller den enkelte lærer hvor tett man ønsket å samarbeide med helsesykepleier.

På bakgrunn av blant annet Meld. St. 21 (2016–2017) er det nå lovfestet at skolene er forpliktet til flerfaglig samarbeid med relevante tjenester når det gjelder konkrete saker for enkeltelever, men også når det gjelder samarbeid på systemnivå. Jorunn Lokøy i Landsgruppen av helsesøstre uttalte til Bergens Tidende at man lenge hadde savnet gjensidige forpliktelser på dette feltet (Indrebø-Langlo, 2018). Det har altså vært gjort flere grep den senere tiden for å legge bedre til rette for et flerfaglig samarbeid mellom skole og skolehelsetjenesten.

Et lag rundt eleven

I forskningsprosjektet Et lag rundt eleven: Økt helsesøsterressurs i systemrettet og strukturert samhandling med skole (fotnote 3) er et av hovedmålene nettopp å undersøke hvordan et styrket samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten kan ha effekt på blant annet læringsmiljøet. I studien får fire tilfeldig valgte skoler i hver av de tolv deltakende kommunene en ekstra helsesykepleierressurs (12,5 prosent) i årene 2018 og 2019. Den ekstra ressursen retter seg mot alle elevene på 5. til 7. trinn og brukes til å arbeide systemrettet og strukturert sammen med lærere, skoleledere og annet sosialpedagogisk personale.

Prosjektets føringer for hvordan det skal arbeides systemrettet og strukturert, er forankret i de nye faglige retningslinjene for skolehelsetjenesten fra 2017. Kort fortalt betyr dette at skoleledelse og helsesykepleier skal samordne innsatsen for et godt og læringsfremmende psykososialt miljø ved å avtale regelmessige møter og igangsette tiltak basert på en felles forståelse av hvilke utfordringer som skal prioriteres ved hver skole. Vektleggingen av et strukturert samarbeid skal motvirke at samarbeidet blir personavhengig og tilfeldig (Helsedirektoratet, 2017a). I prosjektet er det skoleledelsen ved den enkelte skole som har det overordnede ansvaret for å drive samarbeidet fremover.

Prosjektet vil altså kunne gi svar på hvorvidt en ekstra helsesykepleierressurs fører til endringer i elevenes læringsmiljø og læringsutbytte når man sammenligner med de skolene som ikke får økt ressurs. Bak dette ligger en antakelse om at også kvaliteten på samarbeidet vil ha betydning – økt tilstedeværelse av helsesykepleier alene er ikke tilstrekkelig. Derfor er en viktig del av studien å få innsikt i hvordan skolehelsetjenesten og skolen opplever dette samarbeidet i dag, og hvordan de forstår hverandres roller, begrepsapparat og ansvarsområder.

Forutsetninger for flerfaglig samarbeid i skolen

I Meld. St. 21 (2016–2017) omtales samarbeidet med andre yrkesgrupper som flerfaglig. I litteraturen kan man lese at det er nyanseforskjeller mellom det å arbeide flerfaglig og tverrfaglig. For eksempel skriver Mellin (2009) at flerfaglig samarbeid kjennetegnes ved en parallell praksis fra ulike profesjoner (eks. helsesykepleiere og lærere), mens tverrfaglig samarbeid kjennetegnes av integrert profesjonell praksis og kunnskapsutveksling med sikte på å nå felles mål. Flerfaglighet kan derfor sies å handle om koordinering og utnytting av hverandres kompetanse, men arbeidet med å nå de satte målene kan strengt tatt foregå ved at de ulike yrkesgruppene arbeider isolert fra hverandre (Borg, Christensen, Fossestøl & Pålshaugen, 2015).

Uavhengig av om samarbeidet defineres som flerfaglig eller tverrfaglig, er det visse forutsetninger som bør være tilfredsstilt for at det skal fungere. For eksempel viser studier at et godt samarbeid har større mulighet til å vare på lang sikt dersom det bygger på struktur, tydelig arbeidsfordeling, rolleavklaring og gode rutiner (Campbell & Macdonald, 1995; Hjälmhult, Wold & Samdal, 2002). Lignende forutsetninger for et godt samarbeid vektlegges også i retningslinjene for skolehelsetjenesten: Systemrettet samarbeid bør ha som mål å oppnå et felles verdigrunnlag, felles forståelse av begreper, avklaring av roller og ansvar, samt kjennskap til hverandres regelverk (Helsedirektoratet, 2017a). I prosjektet stiller vi spørsmål til både rektorer, helsesykepleiere og lærere om nettopp om disse aspektene.

Deltakere og datainnsamling

Totalt 107 tiltak- og kontrollskoler lokalisert i 12 kommuner deltar. Siden et viktig mål med studien er å få innsikt i hvordan det flerfaglige samarbeidet mellom skolehelsetjenesten og skolen foregår i praksis, blir samtlige rektorer, lærere og helsesykepleiere bedt om å oppgi deres vurdering av samarbeidet og forståelse av hverandres roller. Ettersom prosjektet tester ut en økt helsesykepleierressurs på mellomtrinnet, ble kun helsesykepleiere tilknyttet dette trinnet invitert til å besvare den nettbaserte spørreundersøkelsen.

Resultatene som presenteres, er vurderinger av samarbeidet høst semesteret 2017, det vil si før intervensjonsskolene hadde fått den økte ressursen. Totalt besvarte 102 rektorer (65,6 % kvinner), 94 helsesykepleiere (100 % kvinner) og 805 lærere (77,7 % kvinner) undersøkelsen. Dette utgjør en svarprosent på henholdsvis 95,3 (rektorer), 87,9 (helsesykepleiere) og 68,2 (lærere).

Resultater

Figur 1 viser svarfordelingen på spørsmålet «I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med skolen/skolehelsetjenesten generelt?». Dette spørsmålet ble kun stilt til rektorer og helsesykepleiere.

Figuren viser at 62 prosent av rektorene og 70 prosent av helsesykepleierne opplevde samarbeidet som godt eller svært godt. Det er svært få som oppgir at samarbeidet var dårlig. Det ble også stilt spørsmål til rektorene, helsesykepleierne og lærerne mer konkret om samarbeidet.

* Formuleringen av spørsmålet til lærerne var ulikt det som ble stilt til rektorene og helsesykepleierne. Lærerne ble bedt om å tenke tilbake på høstsemesteret 2017 og ble deretter presentert for påstanden: «Jeg opplever at jeg som lærer har et godt samarbeid med skolehelsesøster.» Svarkategoriene på dette spørsmålet gikk fra helt uenig til helt enig.

Figur 2 viser svarfordelingen på spørsmålet «I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med rektor/skolehelsesøster?». Merk at formuleringen til lærerne var annerledes. Lærerne ble bedt om å tenke tilbake på høstsemesteret 2017 og ble deretter presentert for påstanden: «Jeg opplever at jeg som lærer har et godt samarbeid med skolehelsesøster». Svarkategoriene på sistnevnte gikk fra helt uenig til helt enig.

Generelt viser denne figuren at de fleste vurderte samarbeidet som godt eller svært godt. Det er en noe større andel av rektorene og lærerne som krysser av for den mest positive svarkategorien. Det er 29 prosent av helsesykepleierne som oppgir at samarbeidet verken er godt eller dårlig. Svært få vurderer samarbeidet som dårlig – ingen svarer svært dårlig, men noen lærere sier seg helt uenig i påstanden. Ser man på kategoriene godt /litt enig og svært godt / helt enig under ett, ser vi at rektorene og lærerne svarer mer positivt enn helse sykepleierne (henholdsvis 89, 81 og 67 prosent).

For å undersøke hvorvidt forutsetningene for et godt samarbeid er til stede, ble rektorene, lærerne og helsesykepleierne presentert fire påstander hvor de ble bedt om å vurdere forståelse for hverandres roller og ansvarsområder, felles verdigrunnlag og hvorvidt man har et felles begrepsapparat. Svarfordelingene er vist i figur 3 og 4. Merk at vi her har slått sammen kategoriene helt uenig og litt enig, samt kategoriene litt enig og helt enig.

Generelt var trenden at rektorene oppgir større grad av enighet enn lærerne på påstandene, og deretter lærerne større grad av enighet enn helsesykepleierne. Størst avstand er det på spørsmål om skolen og skolehelsetjenesten har en klar forståelse av hverandres roller og ansvarsområder, samt hvorvidt man har det samme faglige begrepsapparatet.

Tabell 1: Korrelasjoner mellom rektor og helsesykepleier sin svar på spørsmål om samarbeid og vurdering av roller og ansvarsområder

Rektor	1	2	3	4	5	6
I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med skolehelsetjenesten generelt	-0,06	0,00	-0,02	-0,06	-0,04	-0,14
I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med rektor/ skolehelsesøster	0,06	0,14	0,15	0,07	0,17	0,04
Skolen og skolehelsetjenesten har en klar forståelse av hverandres roller	0,01	0,02	0,13	0,16	0,16	0,20
Skolen og skolehelsetjenesten har et felles verdigrunnlag	0,04	0,07	0,06	0,13	0,19	0,08
Skolen og skolehelsetjenesten har en klar forståelse av hverandres ansvarsområder	0,06	0,11	0,22*	0,21	0,23*	0,26*
Skolen og skolehelsetjenesten har det samme faglige begrepsapparatet	-0,15	-0,11	0,03	0,00	0,04	0,11

Merk: Korrelasjonen er signifikant (p < 0,05.). Korrelasjonskoeffisienten (r) kan ha verdier fra -1 til +1. Høye korrelasjoner illustrerer sterke sammenhenger mellom svarene og omvendt. Understrek indikerer korrelasjonen mellom identiske spørsmål stilt til både rektor og helsesykepleier.

For å undersøke hvorvidt det er en sammenheng mellom det rektor og lærerne svarte på den enkelte skole og det helsesykepleier tilknyttet samme skole svarte, utførte vi en korrelasjonsanalyse (se tabell 1). En slik analyse kan gi en indikasjon på om det er slik at dersom rektor vurderer samarbeidet som godt, så oppgir helsesykepleier det samme – og motsatt.

Korrelasjonskoeffisienten kan ha verdier fra -1 til +1. Høye, positive korrelasjoner illustrerer sterke sammenhenger mellom rektors og helsesykepleiers vurdering av samme påstand. Negative korrelasjoner illustrerer en negativ sammenheng – oppgir rektor høy grad av enighet på et spørsmål, oppgir helsesykepleier lav grad av enighet. For eksempel, dersom man ser på spørsmål om «hvordan opplevde du samarbeidet med rektor/ skolehelsesøster» i tabell 1, indikerer tallet 0,06 at det ikke er noen sammenheng. Det betyr at rektor og helsesykepleier på samme skole ikke nødvendigvis er samstemte. Det kan bety at ved noen skoler oppgir både rektor og helsesykepleier at samarbeidet er godt, mens andre steder oppgir kun en av dem dette. Generelt viser tabellen at det er ingen eller svært svake sammenhenger mellom det rektor og helsesykepleier svarer på identiske spørsmål.

Tilsvarende analyse ble gjort for å undersøke sammenhengen mellom lærernes og helsesykepleiernes svar, og vi fant det samme bildet der (ikke vist i tabell). Et interessant funn er at det er svake til moderate sammenhenger i hvordan rektorene og lærerne på samme skole svarer når det kommer til spørsmål om samarbeid (se tabell 2). Det kan indikere at de ansatte på skolen er mer samstemte seg imellom om hvordan de opplever samarbeidet med helsesykepleier, enn det helsesykepleier på skolen selv faktisk opplever.

Drøfting

Oppsummert viser funnene fra denne undersøkelsen følgende:

• Rektorer, lærere og helsesykepleiere vurderer generelt det flerfaglige samarbeidet mellom skolen og skolehelsetjenesten som godt.
• På spørsmål om forståelse av hverandres roller sier en større andel helsesykepleiere seg mer uenige i dette enn hva rektorene og lærerne gjør.
• Denne tendensen finner man også når det gjelder spørsmål om forståelse for hverandres ansvarsområder og hvorvidt man har samme begrepsapparat.
• Korrelasjonsanalysene gir indikasjoner på at det er svært svak sammenheng mellom hvordan rektorene og lærerne på den ene siden og helsesykepleier på den andre siden vurderer samarbeidet mellom helsesykepleier og skoleansatte.

Tabell 2: Korrelasjoner mellom rektor og lærernes svar på spørsmål om samarbeid og vurdering av roller og ansvarsområder.

	Jeg opplever at jeg som lærer har et godt samarbeid med skolehelsesøster	Jeg opplever at jeg som lærer har en klar forståelse av skolehelsesøsters rolle	Jeg opplever at jeg som lærer har et felles verdigrunnlag med skolehelsesøster	Jeg opplever at jeg som lærer har en klar forståelse av skolehelsesøsters ansvarsområder	Jeg opplever at jeg som lærer har det samme faglige begrepsapparatet som skolehelsesøster
I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med skolehelsetjenesten generelt	0,36**	0,33**	0,25*	0,35**	0,29**
I løpet av høstsemesteret 2017, hvordan opplevde du samarbeidet med rektor/ skolehelsesøster	0,41**	0,33**	0,35**	0,39**	0,25*
Skolen og skolehelsetjenesten har en klar forståelse av hverandres roller	0,21*	0,18	0,06	0,21*	-0,02
Skolen og skolehelsetjenesten har et felles verdigrunnlag	0,20	0,18	0,15	0,23*	0,04
Skolen og skolehelsetjenesten har en klar forståelse av hverandres ansvarsområder	0,23*	0,18	0,09	0,27**	0,07
Skolen og skolehelsetjenesten har det samme faglige begrepsapparatet	0,18	0,14	0,14	0,18	0,10

Generelt opplever majoriteten av rektorene, lærerne og helsesykepleierne at samarbeidet mellom dem er godt. Bildet ser noe annerledes ut når det gjelder gjensidig forståelse av hverandres verdigrunnlag, begreper, roller og ansvar, samt kjennskap til hverandres regelverk. Meld. St. 26 (2014– 2015) understreker at siden institusjoner som skole og skolehelsetjenesten er såpass forskjellige når det gjelder organisatoriske, faglige og kulturelle aspekter, er kjennskap til hverandres fagfelt og tillit avgjørende for å få til godt samarbeid. Dersom man legger til grunn at dette er viktige forutsetninger, kan resultatene tolkes dit hen at man har et stykke å gå før man er i mål. At korrelasjonsanalysen i tillegg indikerer at det ikke er samsvar mellom det de skoleansatte og helsesykepleier på samme skole svarer, forsterker inntrykket ytterligere.

Det kan være flere grunner til den manglende gjensidigheten og til hvorfor ansatte i skolen og helsesykepleier svarer ulikt. Én mulig forklaring kan knyttes til ressurser og dermed tilgjengelig tid. Helsedirektoratet oppga i mars 2017 at det manglet minst 300 helsesykepleiere, at man sliter med rekrutteringsproblemer, og at 1 av 5 av kommuner mener bemanningen av helsesykepleiertjenesten på barnetrinnet er ganske dårlig eller svært dårlig (Helsedirektoratet, 2017b).

I Meld. St. 26 (2014–2015) vises det til at helsesykepleiere blant annet må prioritere mellom helseundersøkelser (som vaksinering, veiing og måling), samtaler med enkeltelever og helseopplysning i grupper eller klasser. Dette kan sies å utfordre det som står i retningslinjen: Helsesykepleier skal delta i skolens arbeid med å planlegge universelle tiltak og tiltak på gruppe- og individnivå for å skape et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elevene. En rimelig antakelse er derfor at tiden ikke strekker til, og at man er underbemannet – og dette kan gå på bekostning av det flerfaglige samarbeidet. På skoler hvor helsesykepleier er tilgjengelig og har tid, er det større rom for systemrettet samhandling med skolens personale (Helsedirektoratet, 2017a).

En konsekvens av for lite ressurser kan være at skolehelsetjenesten ikke får kommunisert sitt mål om å arbeide systemrettet, universelt og proaktivt til skolene. I undersøkelsen vår ble lærerne stilt spørsmål om hvorvidt de hadde tatt kontakt med skolehelsetjenesten vedrørende det psykososiale miljøet «… [1] ved skolen generelt, [2] i en bestemt skoleklasse, og [3] vedrørende enkeltelever». Et interessant funn er at henholdsvis 82 og 71 prosent av lærerne svarer nei på de to første spørsmålene – spørsmål som kan sies delvis å representere det systemrettede eller universelle. Andelen som svarer nei på spørsmål om enkeltelever, var 36 prosent.

Muligens indikerer dette at forestillingen om en helsesykepleier som primært arbeider individrettet med enkeltelever, fremdeles er rådende. Kanskje er det heller ikke bare en forestilling, men en realitet ved mange skoler. Uansett, det viser at roller og ansvarsområder er uavklarte. Dette støttes også av det manglende samsvaret i hva rektorene, lærerne og helsesykepleierne på samme skole svarer, som vist i korrelasjonsanalysene.

Veien fra en individrettet praksis til systemrettet og flerfaglig samarbeid krever både økonomiske ressurser og bemanning – men også gjensidig kjennskap til hverandres roller, ansvarsområder og tjenester. Å legge til rette for denne gjensidigheten krever flerfaglige møteplasser. I 2014 oppga 93 prosent av skolelederne i undersøkelse gjort på vegne av Utdanningsdirektoratet at det er utviklet arenaer for dialog og samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten (Gjerustad, Waagene, & Salvanes, 2015).

I samme undersøkelse oppga tre av fire skoleledere at skolehelsetjenesten helt eller delvis tilfredsstiller skolens og elevenes behov. Muligens baserte disse svarene seg på et nå foreldet syn på helsesykepleierens rolle. Med reviderte retningslinjer, mål om endret praksis og en nasjonal satsing på skolehelsetjenestens tilstedeværelse i skolen, kan det se ut som det er nødvendig å videreutvikle avtalte møteplasser og avklare hvordan disse kan bidra til en optimal struktur for samarbeidet og en tydelig arbeidsfordeling. Meld. St. 26 (2014–2015) understreker at dette bør være møteplasser som omfatter både administrativt og operativt nivå.

Videre peker Meld. St. 21 (2016–2017) på at det forutsetter en ledelse som tilrettelegger for flerfaglighet, og som har kjennskap til hva aktørene kan bidra med. At det nå er en gjensidig lovfestet plikt til flerfaglig samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten, kan tenkes å spille en rolle i videreutviklingen og for forankringen på kommunalt nivå og videre ned i systemet.

Både rektorer og lærere ønsker skolehelsetjenesten velkommen, og elevene selv ønsker at helsesykepleier skal være på skolen hver dag (Meld. St. 26 (2014-2015)). Klare kriterier for et godt faglig fellesskap er nødvendig for å kunne utnytte skolehelsetjenestenes tilstedeværelse på best mulig måte. Dette viser både studier og offentlig dokumenter.

Denne undersøkelsen viser at majoriteten av rektorene, lærerne og helsesykepleierne vurderer samarbeidet som godt. Samtidig viser resultatene at det kan være behov for ytterligere avklaringer av roller og ansvarsområder for gjensidig å kunne utnytte hverandres kompetanse til beste for elevenes lærings- og arbeidsmiljø. Vi har pekt på at manglende forutsetninger i form av ressurser og bemanning kan være et hinder for et godt samarbeid. Da blir det interessant å se om det å tilføre økte ressurser til noen klassetrinn vil gjøre en forskjell.

Økte bevilgninger, flere studieplasser for å utdanne helsesykepleiere og dermed flere ansettelser kan gi handlingsrom som kan brukes til å bli enda bedre kjent med hverandres roller. Men vi antar at ressurser alene ikke er nok. Det må vilje og forståelse til. Kanskje bør samarbeid mellom skolehelsetjenesten og lærerne også være et tema i lærerutdanningen og i utdanning av helsesykepleiere. Det kan være behov for at lærere i større grad vet hvordan de kan trekke inn helsesykepleiere som en ressurs for å styrke læringsmiljøet, og at helsesykepleiere har mer kunnskap om hvordan de kan bidra til et godt læringsmiljø eller psykososialt skolemiljø. Møteplasser og arenaer på kommunalt og lokalt nivå som forankrer og strukturer samarbeidet, kan bidra til mer systematisk samarbeid – slik at det ikke blir tilfeldig og personavhengig.

I denne artikkelen har vi fokusert på data fra høsten før vi satte inn intervensjonen. I tillegg til økte ressurser gir intervensjonen ideer til hvordan skoleansatte og helsesykepleier kan jobbe mer systemrettet. Det blir interessant å se hvordan dette kan påvirke et flerfaglig samarbeid i skolen.