Selektiv mutisme hos barn og unge - hvordan arter det seg i barnehage og skole og hva er god hjelp?

Diagnosen selektiv mutisme beskriver barn og unge som er helt tause og ute av stand til å snakke i spesifikke situasjoner der tale er forventet. Som regel forekommer den spesifikke tausheten i barnehage-/skolesituasjonen, mens barnet eller den unge snakker hjemme med de aller nærmeste i familien (International Classification of Diseases and related health problems (ICD-10) 1990). Ubehandlet kan tilstanden få betydelige negative ringvirkninger både sosialt og skolefaglig.

Tidlig utredning og intervensjon er vesentlig for prognosen, men kunnskap og kompetanse om selektiv mutisme i hjelpetjenestene varierer. Mange barn og unge blir dessverre tilbudt behandling og hjelpetiltak uten empirisk grunnlag (Kristensen & Ørbeck, 2021).

Oftest henvises tause barn først til PP-tjenesten, men BUP har ansvaret for å gjennomføre den diagnostiske vurderingen. Hensikten med artikkelen er å beskrive hvordan man kan gi god tverrfaglig og kunnskapsbasert hjelp til barn og unge med selektiv mutisme, samt drøfte hvordan PP-tjenesten og BUP best kan samarbeide og fordele oppgaver når det gjelder oppfølgingen av denne barne- og ungdomsgruppen utfra sine respektive mandater. Hvem har ansvaret for hva? Hvem gjør hva - og på hvilken måte? Fordi Statped de siste årene har mottatt stadig flere henvisninger fra kommuner og fylkeskommuner rundt om i landet der kunnskap om selektiv mutisme har vært etterspurt, vil Statped sin rolle også bli drøftet.

Hvordan kommer selektiv mutisme til uttrykk hos barn og unge i barnehage og skole?

«Hanna» er 3 år gammel, og helt taus i barnehagen. Hun deltar heller ikke i lek med andre barn. Hun liker best å sitte ved et bord og perle med en voksen. I disse situasjonene følger hun godt med på hva de andre barna gjør, men henvender de seg til henne er det så vidt hun klarer å nikke eller riste på hodet. Oftest snur hun seg bare vekk. Det er vanskelig både for voksne og andre barn å få blikkontakt med Hanna. Når det er samlingsstund, setter hun seg i garderoben og gråter uten lyd. Hun tar ingen initiativ til å formidle sine behov som sult/tørst eller om hun trenger hjelp til noe. Hjemme når bare den nærmeste familien er samlet og der Hanna kjenner seg trygg, blir hun beskrevet som familiens «skravlekopp».

«Thomas» er 6 år, tospråklig og går i 1. trinn. Han har aldri snakket i barnehagen. Ved jul i 1. trinn er han fortsatt helt taus både overfor de voksne og andre barn, med unntak av en gutt i klassen som bor i samme blokk. Til denne vennen kan han hviske beskjeder som han formidler videre. Om noen henvender seg til Thomas «svarer» han tilbake med tegn, gester og liknende. Han deltar i lek og andre aktiviteter, spiller fotball og har det ellers fint på skolen. Han er trygg på personalet og henvender seg ofte med å peke og vise for å «fortelle» hva han har lyst til å gjøre eller for å vise frem oppgaver som han gjør med stor iver i timene. Om vennen hans ikke er på skolen, får han til veldig lite, og lærer må hjelpe han gjennom hele dagen. Hjemme snakker Thomas helt fritt, men kommer det fremmede på besøk stopper han opp og blir taus. Foreldrene beskriver at Thomas har en del språklige vansker og spesielt utfordringer med å skille lyder i språket. Det er flere i familien som beskrives som tilbaketrukket og sjenerte.

«Sandra» er 9 år og helt stille på skolen, i alle situasjoner og overfor både voksne og medelever. Den konsistente tausheten har vedvart siden hun begynte på skolen. Hun spiser ikke matpakken sin, drikker lite og går ikke på toalettet i løpet av skoledagen. Sandra deltar heller ikke i lek og står som regel og ser på de andre barna i friminuttene. Sandra er selvstendig og flink i de fleste i fagene, men på skolen våger hun ikke å vise lærer det hun skriver. Hun holder hånden over boken når lærer skal se hva hun har gjort. Hun går ikke på skolefritidsordning (SFO). Sandras lærere blir overrasket når de får se et videoklipp fra foreldrene der Sandra har arrangert samlingsstund og leser og dramatiserer for sine to yngre søsken. De opplevde det som å se to helt ulike barn.

Det kasuseksemplene Hanna, Thomas og Sandra har felles, er diagnosen selektiv mutisme. Symptomvariasjonen hos disse barna er betydelig og kanskje derfor også lett å misforstå. Deltagelse i lek og andre sosiale aktiviteter er vanskelig for mange barn med selektiv mutisme. Det handler ikke bare om fravær av tale. Mange har også en redsel for å komme i søkelyset for andres oppmerksomhet, noe som kan bli et stort hinder for sosial deltagelse.

Hva er selektiv mutisme?

Diagnosen selektiv mutisme er i dag kategorisert under angstforstyrrelser i det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 (APA, 2013), og den nye versjonen av det europeiske diagnosesystemet ICD-11 vil følge den samme inndelingen (World Health Organization (WHO), 2019).

Diagnosekriteriene stiller krav om at tausheten hos barnet har vært konsistent og vart minst en måned med unntak av første måned etter skolestart, og at tilstanden er så omfattende at den forstyrrer læring og sosial kommunikasjon. Tausheten skal ikke skyldes forbigående taushet ved innlæring av et nytt språk, språkforstyrrelser, autismespekterforstyrrelser og schizofreni eller andre psykoser (ibid.).

Komorbiditet og mulige årsaker

Sosial angst forekommer hyppigst samtidig med selektiv mutisme (Gensthaler et al. 2016). Det er også dokumentert en nær sammenheng mellom utviklingsforstyrrelser og selektiv mutisme hos barn og ungdom (Kristensen, 2000). Språkvansker er hyppigst forekommende og funnet hos 50 % av barn med selektiv mutisme, oftest gjelder dette fonologiske språkvansker (Kristensen, 2000; Manassis, 2009). Autismespekterforstyrrelser (ASF) er beskrevet som et eksklusjonskriterium i det europeiske diagnosesystemet, men noen barn med ASF kan ha selektiv mutisme samtidig (Kristensen, 2000; Steffenburg et al., 2018; Muris & Olledick, 2021a).

Det er ikke funnet enkeltstående årsaker, men det kan være flere veier i utviklingen av tilstanden (Cohan et al. 2008; Muris & Ollendick 2015). Forskning har vist at det er en viss familiær opphopning når det gjelder både sosial angst og selektiv mutisme (Kristensen, 2000, Chavira et al., 2007).

Barn med selektiv mutisme viser seg å ha høye skårer på temperamentstrekk som engstelse og tilbaketrukket atferd og fryktsomhet i nye situasjoner og ovenfor fremmede personer (Gensthaler et al. 2016), og disse trekkene medfører en større risiko for angstlidelser generelt og sosial angstlidelse spesielt (Henderson et al. 2015, I: Kristensen & Ørbeck,2021). Ulike grader av utviklingsforstyrrelser er assosiert med selektiv mutisme (Kristensen, 2000; Manassis, 2009). For å forstå utviklingen av tilstanden må en se på hvordan konstitusjonelle faktorer hos barnet (skyhet, tilbaketrukkethet og utviklingsforstyrrelser) samvirker med faktorer i miljøet og omgivelsene (skifte av språkmiljø, brå start i barnehage/skole, press på det å snakke og manglende tilrettelegging) -og hvordan disse faktorene gjensidig påvirker hverandre (Kristensen, 2005).

Forekomst

Selektiv mutisme forekommer hos litt under 1 % av barnepopulasjonen (American Psychiatric Association (APA), 2013). Det foreligger ikke norske forekomsttall, men utenlandske prevalenstall varierer fra 0,03 % til 1,9 %, en variasjon som beror på ulikheter i utvalg, alder, informanter og inklusjonskriterier i de ulike undersøkelsene (Kristensen et al.2019; Kristensen & Ørbeck, 2021). Alder for symptomdebut varierer mellom 2-5 årsalder, og litt flere jenter enn gutter ser ut til å rammes av tilstanden (Muris & Ollendick, 2015). Selektiv mutisme forekommer hyppigere hos flerspråklige barn og unge (Elizur & Perednik 2003; Toppelberg et al., 2005). Hos denne gruppen erfarer vi dessverre altfor ofte at tausheten blir forstått og forklart med bakgrunn i flerspråkligheten alene, noe som kan føre til at det settes inn feil tiltak i barnehage og skole. En nyere studie av førskolebarn med selektiv mutisme fant at angst, og ikke språklig bakgrunn alene, var den viktigste faktoren i utviklingen av selektiv mutisme (Starke, 2018).

Utredning

Det er svært viktig å utrede og diagnostisere komorbide tilstander, da disse kan tydeliggjøre styrker og sårbarhet som har betydning for hvordan man kan organiseres adekvate tiltak i barnehage/skole (Oerbeck et al.,2019). En utredning kan starte med å kartlegge barnets kommunikasjon- og snakkemønster samtidig med at det gjennomføres en grundig utviklingsanamnese (Lundahl et al., 2021). Uansett hvilken hjelpeinstans som først mottar henvisning av barn der det er mistanke om selektiv mutisme, bør det legges vekt på en bred informasjonsinnhentingsprosess hvor en sørger for å få opplysninger både fra foreldrene, ansatte i barnehage/skole er og ikke minst fra barnet eller den unge selv (ibid.). Basert på den informasjonen en får gjennom anamnesen må en vurdere om det også bør gjennomføres en kartlegging av kognitiv funksjon og språk, og av pragmatisk språkfunksjon.

Fordi utredning og tiltak ved selektiv mutisme henger sammen på en særlig måte (Lundahl et al.,2021) bør utredning og utprøving av generelle tiltak sees på som en prosess og gjennomføres samtidig, og beskrives nærmere i den nevnte veilederen (ibid.).

Hvordan innhente informasjon fra barnet eller den unge selv?

Som vi så i kasuseksemplene innledningsvis, er det er stor variasjon i hvordan barn med selektiv mutisme kompenserer med bruk av non-verbal kommunikasjon når de er tause. Mange klarer verken å benytte mimikk, gester, kroppsspråk eller tegn. Dette kan medføre at barnet får liten medvirkning på egen barnehage- / skolehverdag. Det å kartlegge interesseområder, hva som stresser eller gjør det vanskelig å være i barnehagen eller på skolen, og hva barnet trenger for å føle seg trygg og trives er derfor svært viktig. I tillegg til tett dialog med foreldrene har vi god erfaring med å bruke støttemateriellet «Sånn vil jeg ha det på skolen» i samtale med skolebarn (fritt nedlastbart fra statped sine nettsider). Snakkekart for yngre barn og egenvurderingsskjema for eldre barn som er beskrevet og vedlagt i den norske veilederen, er en annen ressurs som kan brukes på samme måte.

Hvilke tilretteleggings- og behandlingstiltak kan hjelpe barn og unge med selektiv mutisme?  

Tidlige tiltak ved selektiv mutisme er avgjørende (Oerbeck et al. 2014), og fordi selektiv mutisme rammer barn og ungdom både emosjonelt, sosialt og skolefaglig, er det nødvendig med brede og multimodale tiltak (Cohan et al., 2006). I løpet de siste årene er det gjennom kontrollerte behandlingsstudier, blant annet én norsk studie, funnet at tilnærminger som inkluderer kognitive adferdsterapeutiske teknikker ser ut til å ha god effekt (Muris & Ollendick, 2021b), og flere evidensbaserte intervensjoner innenfor denne retningen er utviklet (Klein et al. 2017; Oerbeck et al., 2014; Bergman, 2013). For en bredere oversikt av de ulike tilnærmingene vises det til et kapittel om selektiv mutisme i en nettbasert lærebok om barn og unges psykiske helse (Oerbeck et al. 2019).

Felles for alle intervensjonene er at de er tverrfaglige, de vektlegger tidlig intervensjon og benytter prinsipper for angstreduksjon samt trinnvise tilnærminger for å fremme tale hos barnet (ibid.).

I det videre vil vi beskrive viktige prinsipper for angstreduksjon i samhandling med barn med selektiv mutisme og generelle tiltak som kan iverksettes i barnehage og skole. Vi vil også gi eksempel på en systematisk og trinnvis tilnærming, basert på den nevnte norske studien, som kan bidra til å fremme snakking hos barn med tilstanden.

Defokusert kommunikasjon som et overordnet prinsipp i alle former for hjelpetiltak og behandling

Måten vi møter barn og unge med selektiv mutisme på i kommunikasjon og samhandling, er avgjørende for hvorvidt vi bidrar til å hemme eller fremme kommunikasjon og tale hos det enkelte barn. Her vil vi trekke frem det forsker og barnepsykiater Hanne Kristensen kalte defokusert kommunikasjon som et viktig grunnprinsipp i møte med barn og unge med selektiv mutisme (Kristensen, 2005; Kristensen & Ørbeck, 2021). Hovedpoenget med defokusert kommunikasjon er å redusere ubehaget og engstelsen barnet kjenner på i situasjoner der det er forventet at de skal snakke. Tilnærmingen har også vist seg å være nyttig i samhandling med sosialt engstelige barn generelt (ibid.). Prinsippene beskrives her kort og overordnet:

Reguler kontakt og kroppsspråk - Reguler nærhet og avstand, ikke gå for brått på, ha et dempet kroppsspråk. Det kan være lurt å sitte ved siden av i stedet for rett overfor barnet / ungdommen, da mange opplever blikkontakt som utfordrende. Det anbefales å rette oppmerksomheten på en oppgave, aktivitet, et spill / bok eller liknende i stedet for barnet /ungdommen direkte.

Form og tema i kommunikasjonen - Unngå direkte spørsmål og still heller åpne og undrende spørsmål. Benytt ellers dialog med lite kommunikativt meningsinnhold (f.eks. en telle-lek for de yngste). Mange barn med selektiv mutisme er svært redde for å si noe galt og trenger forsikring om at det er helt greit å komme med feil svar. Bruk av humor kan får barnet til å slappe mer av.

Oppretthold dialogen - Selv om barnet ikke responderer verbalt, bør man fortsette dialogen så lenge det ikke legger press på barnet om å svare tilbake.

Reguler reaksjonen dersom barnet begynner å snakke - Dersom barnet eller den unge sier noe spontant, er det viktig å at det som en selvfølge og ikke gi det oppmerksomhet. Det er nettopp denne oppmerksomheten barnet frykter og søker å unngå.

Generelle tiltak i barnehage og skole 

Erfaring fra praksisfeltet har vist at bruk av defokusert kommunikasjon sammen med relasjonsskapende tiltak i trygge og forutsigbare rammer, kan være tilstrekkelig for at noen tause barn begynner å delta mer sosialt, snakke mer og ikke utvikler selektiv mutisme i skolealder (Lundahl et al., 2021). Derfor anbefales det at man allerede parallelt med utredningsfasen, veileder dem som arbeider tettest med barnet i barnehagen / skolen om hvordan de kan legge til rette i omgivelsene og læringsmiljøet med angstreduserende tiltak, og fortløpende vurderer om tiltakene har effekt (ibid.).

Aktuelle generelle tilretteleggingsstrategier som kan prøves ut i en forebyggende fase og før en iverksetter mer systematiske tiltak bør innebære følgende tiltak:

• Tilpass krav og forventninger til barnets mestringsnivå når det gjelder både kommunikasjon -og andre ferdigheter (basert på informasjon fra kartlegging og utredning).
• Styrk barnets kommunikasjon med bruk av kompenserende tiltak.
• Skap en trygg relasjon og forutsigbare rammer rundt barnet i barnehage- / skolehverdagen.
• Iverksett tiltak for å styrke sosial inkludering, lek og samhandling med andre barn. 

Tilpass krav og forventninger til barnets mestringsnivå

Kunnskap om barnets modenhet og ferdighetsnivå er viktig for at krav og forventninger til oppgaver og aktiviteter er i tråd med barnets funksjonsnivå. Barnehagen / skolen trenger å få veiledning om barnets reelle funksjonsnivå, slik at barnet bedre kan mestre situasjoner som er utfordrende. God informasjon til foreldre og barnehagelærere / lærere fra utredningen, er derfor viktig.

Bruk av kompenserende tiltak for å styrke kommunikasjon

Det er viktig å skape en komfortabel atmosfære rundt et barn med selektiv mutisme samtidig som en toner seg inn på den form for kommunikasjon som barnet mestrer (Lundahl et al., 2021). Dersom barnet kun bruker nonverbal kommunikasjon, er det av stor betydning at man viser aksept for dette. For eksempel kan en da si; «jeg er klar over at det er vanskelig for deg å snakke akkurat nå», samtidig som man vektlegger tydelig at man ikke skal presse han / henne til å snakke (ibid.).

Samtidig er det helt sentralt å legge til rette for at barnet får kommunisert egne behov og meninger på alternative måter enn ved å bruke stemmen sin. Vi erfarer at barn som kan skrive foretrekker å kommunisere med for eksempel å skrive på gule lapper, sende digitale meldinger eller bilder på SMS. Yngre barn kan ha nytte av å peke på symboler eller bilder. Andre måter å kommunisere på kan være ved bruk av gester og hjelpekort som har forhåndsbestemt betydning.

Det er imidlertid viktig å påpeke at å legge opp til permanent bruk av en alternativ kommunikasjonsløsning som for eksempel en talemaskin, kan virke mot sin hensikt. Dette kan fort bli en «hvilepute» for barnet som da ikke har noen ytre forventninger om å bruke egen tale (Johnson & Wintgens, 2017). En alternativ kommunikasjonsløsning kan med andre ord være en opprettholdende faktor for mutismen / tausheten, og er ikke ønskelig.

Relasjonsbygging i forutsigbare rammer 

Relasjonsskapende aktiviteter sammen med bruk av defokusert kommunikasjon er helt sentralt i arbeidet med å hjelpe tause barn med å fremme tale. Barn med SM er ofte sårbare for endringer eller plutselige nye situasjoner, og det anbefales også at man forbereder nye situasjoner, aktiviteter og hendelser godt.

Iverksett tiltak for å styrke sosial inkludering og lek og samhandling med andre barn 

I barnehagen kan små voksenstyrte lekegrupper være en god situasjon å være i for barn med selektiv mutisme. Den voksne tar styringen, velger tema og setter i gang leken. Dette bidrar til oversikt og kan være angstdempende. Det er også viktig å sikre at barnet har en fast og trygg voksenkontakt i barnehagen /skolen. Utprøving av mindre lekegrupper anbefales dersom barnet eller den unge selv ønsker det.

«Lars» på 5 år har selektiv mutisme. Han snakker kun med en av guttene i barnehagen når de er sammen på fritiden, ikke i barnehagen. Han liker best å leke med lekebiler. Barnehagelærer tar med seg Lars og vennen til et lekerom. Barnehagelærer har med seg en kasse med lekebiler og innleder en lek der barna får velge hver sin bil. Barnehagelærer velger seg også en bil og leker sammen med barna. Lars har valgt seg en ambulanse og etter hvert som han blir tryggere i situasjonen begynner han å lage lyd og «sirene». Lars erfarer at barnehagelærer ikke reagerer på at han lager lyd, derfor slapper han mer og mer av og begynner å snakke med vennen på samme måte som han gjør hjemme. Barnehagelærer viderefører lekegruppen til faste tider to ganger i uken og varierer og utvider leken slik at det blir mer samspill. Dette gjør hun gjennom å stille åpne og undrende spørsmål til Lars i leken. Etter hvert kaster Lars seg ut i det og gir mer og mer verbal respons.

I skolesammenheng kan de samme prinsippene tas i bruk, da i liten gruppe med en voksenstyrt aktivitet, som for eksempel deltakelse i en aktivitet / spill og liknende som barnet mestrer og kjenner til.

«Anne» som er 6 år og 1. trinns elev, bruker stemmen sin bare når hun er sammen med bestevenninnen Nora. Dette fører til at hun ikke deltar i sosial lek med noen andre barn. Lærer organiserer et opplegg i samarbeid med Anne og under veiledning av PP-tjenesten, der alle i klassen skal jobbe sammen tre og tre i et prosjekt. Anne er på gruppe med Nora og Synne. I starten hvisker Anne mest til Nora, som så formidler det hun sier videre til Synne. Etter en stund snakker hun litt lavt mot Nora, mens Synne hører på. Anne blir gradvis mer trygg på at Synne også kan høre stemmen hennes. Hun kaster seg ut i det og våger etter hvert å snakke med Synne. Sammen med Anne lager lærer en ny plan for hvordan hun kan generalisere snakkingen til flere av jentene i klassen med den samme tilnærmingen.

Selektiv mutisme kan i mange tilfeller føre til at barnet får lite trening i å være sammen med andre. Derfor er det ofte nyttig å organisere sosial samhandling på ulike arenaer. Et barn eller en ungdom kan fungere fint på noen arenaer. På andre arenaer kan det være svært lite kontakt med andre barn og voksne. Det er viktig å få sosial trening på så mange sosiale arenaer som mulig. Som i eksempelet med “Anne” ovenfor så vi at det var viktig at lærer la til rette for at hun fikk hjelp til å etablere kommunikasjon med ett og ett nytt barn for å bedre kunne inkluderes i felleskapet. Dersom selektiv mutisme opptrer samtidig med autismespekterforstyrrelser er det også helt nødvendig å tilrettelegge for sosial inkludering.

«Emma» har vært taus gjennom hele barneskolen, og hun har i liten grad vist interesse for å være sammen med andre medelever. Fra 6.- til 7. trinn likte hun aller best å være for seg selv og lese Manga-tegneserier. Da hun begynte på ungdomstrinnet, planla skolen sammen med PP-tjenesten og BUP hvordan de kunne starte et systematisk arbeid med å inkludere Emma i elevgruppen. Dette var et tiltak som ble prøvd ut som ledd i en ny utredning for å forsøke å forstå Emmas sosiale tilbaketrekning bedre. Utredningen viste at Emmas vansker med gjensidig sosial kommunikasjon best kunne forstås som vansker innenfor autismespekteret. Det ble lagt til rette for felles og lærerstyrte aktiviteter for hele klassen - til bestemte tider, samt i friminutt på faste dager. Dette kunne være kortspill og brettspill som de visste at Emma likte. Det viste seg at Emma likte godt de friminuttene der aktiviteten var definert på forhånd. Hun ble av lærer gjort oppmerksom på at to andre elever i klassen hadde samme interesse for tegneserier som henne. Lærer la til rette for et prosjektarbeid der disse tre jobbet sammen og presenterte sitt prosjekt gjennom en film for de andre i klassen. Dette ble starten på et godt vennskap. Emma begynte etter hvert å snakke uanstrengt til flere lærere og elever så lenge hun fikk lov å uttrykke seg gjennom sine interesser.

Spesifikke systematiske tiltak/behandling, basert på en trinnvis tilnærmingsprosess 

I denne artikkelen vil vi kort løfte frem rammen og trinnene i en norsk evidensbasert behandling / intervensjon som ble utviklet for snart 15 år siden og først prøvd ut med syv barnehagebarn i en pilotstudie (Oerbeck et al., 2012). Da resultatene fra pilotstudien var lovende resultater (ibid.) ble det gjennomført en større randomisert kontrollert studie, som inkluderte 24 barn i alderen 3-9 år (Oerbeck et al., 2014). Resultatene fra disse to studiene viste etter fem års oppfølging at 70 % ikke lengre fylte de diagnostiske kriteriene for selektiv mutisme, 17 % var i delvis remisjon, og 13 % hadde fortsatt tilstanden (Oerbeck et al.,2018). De to nevnte studiene og de gradvise eksponeringsoppgavene basert på disse, beskrives mer detaljert i et eget kapittel den nye veilederen. Under gir vi en kort oversikt.

Oversikt over trinnene i den norske hjem- / skolebaserte behandlingsmodellen

Denne tilnærmingen er delt inn i tre trinn:

• Trinn 1 omhandler utredning og diagnostisk avklaring.
• Trinn 2 Psykoedukasjon: Fellessamtale hvor det sikres en felles forståelse av barnet, av selektiv mutisme og hvilke tiltak som bør gjennomføres.
• Trinn 3: Konkrete intervensjoner med barnet, som startet hjemme og deretter gradvis flyttes over til barnehage/skole.

I de konkrete sesjonene med barnet tas det utgangspunkt i defokusert kommunikasjon sammen med en atferdsterapeutisk teknikk som på engelsk kalles «sliding-in technique». Denne teknikken går ut på at en «nøkkelperson» bringes inn i en situasjon der barnet og en av foreldrene snakker med hverandre i lek eller et spill (Johnson & Wintgens 2017). Dernest nærmer nøkkelpersonen seg gradvis den pågående samtalesituasjonen. Når barnet har begynt å snakke til fagpersonen, brukes samme prosedyre overfor andre voksne og barn (en og en ny person av gangen) til barnet klarer å snakke med flere. Siste del går ut på at man generaliserer tiltakene til andre og nye situasjoner eller steder (Oerbeck et al. 2012; Oerbeck et al. 2014). Intervensjonen følger seks moduler med forhåndsbestemte mål med økende vanskelighetsgrad (ibid.):

• Snakke til fagpersonen i et eget rom i barnehage/skole med foreldre tilstede.
• Snakke til fagpersonen i et eget rom i barnehage/skole uten foreldre tilstede.
• Snakke til en kjent lærer i et eget rom i barnehage/skole med fagpersonen tilstede.
• Snakke til andre lærere (og barn) i et eget rom i barnehage/skole med fagpersonen tilstede.
• Snakke til andre lærere (og barn) i noen settinger i barnehage/skole uten fagpersonen tilstede.
• Snakke til lærere (og barn) i alle settinger i barnehage/skole uten fagpersonen tilstede.

For å gjennomføre en slik tilnærming kreves god planlegging samt gode rammer for gjennomføring som; tid, systematikk, rom, steder som er trygge for barnet og tilgjengelig fagpersonell i barnehage/skole. Frekvens og kontinuitet er også avgjørende. Hyppige og ukentlige sesjoner fremfor sjeldne ser ut til å ha best effekt.

Det å gjennomføre gradvise eksponeringsoppgaver fordrer at fagpersonen som skal gjennomføre disse er trent på forhånd, og arbeider på en systematisk måte, og ikke minst må man kunne etablere en trygg relasjon til barnet. At barnet eller den unge får medvirke i prosessen er særdeles viktig da det gir økt motivasjon og opplevelse av kontroll i situasjonen.

Forventninger til tempo

For at barnet skal føle seg trygg og for å sikre en god utvikling, er det ofte nødvendig å bruke tid på å jobbe med målene. Dette kan være utfordrende for mange. Sakte progresjon kan skape usikkerhet, og både foreldre og lærere kan bli utålmodige og miste motet. Da er det desto viktigere å ha tydelige planer som dokumenterer trappetrinnstilnærmingen, samt at en har jevnlige evalueringsmøter i det tverrfaglige laget rundt barnet. Vi tar en videre titt inn i «Sandra» sin historie, som vi møtte innledningsvis:

«Sandra» har begynt i 5. trinn, og det er mange nye lærere ved overgang til mellomtrinnet. Det er laget en trinnvis plan for hvordan hun kan blir trygg nok på å bruke stemmen sin sammen med den nye kontaktlæreren. Hun skal være sammen med kontaktlærer to økter i uka, i liten gruppe. Alle lærere får samtidig veiledning fra PPT om defokusert kommunikasjon og generelle tiltak. Etter høstferien har Sandra fortsatt ikke brukt stemmen sin sammen med kontaktlærer. Laget rundt Sandra, som består av foreldre, kontaktlærer, rektor, PP-rådgiver og BUP-kontakt, møtes for å gå gjennom målene i den trinnvise planen. De finner ut at planen ikke har tatt hensyn til at Sandra trenger mer tid med kontaktlærer for å bli trygg. De mener også at det vil være større sjanse for å lykkes hvis hun kan starte med å møte lærer hjemme. De endrer stegene i planen, og blir enige om at kontaktlærer i de neste fire ukene skal ta følge med Sandra hjem en fast dag i uka i siste time.

Ansvar og rollefordeling mellom de ulike hjelpeinstansene 

For at barn og unge med selektiv mutisme skal få den hjelpen de trenger, er de helt avhengige av at hjelpeinstansene bidrar hver for seg og sammen. Vi vil i det følgende beskrive hva vi mener er å forvente av henholdsvis PP-tjenesten og BUP når det gjelder utredning, tiltak og behandling ved selektiv mutisme. Vi vil også drøfte Statpeds rolle overfor de kommuner og fylkeskommuner som søker bistand om hjelp til tilrettelegging for denne barnegruppen.

Helsesykepleiere og fastleger er sjelden de som fanger opp selektiv mutisme først, og årsaken til dette kan være at de har kortvarig kontakt med det enkelte barn og at tausheten blir oppfattet som vanlig sjenanse (Kristensen & Ørbeck, 2021). Fra praksisfeltet erfarer vi ofte at tausheten barnet fremviser ved kontroll ved helsestasjon eller ved skolehelsetjenesten, kan bli misforstått som et uttrykk for traumer hos barnet - eller som en følge av omsorgssvikt.

I praksisfeltet møter vi ofte foreldre som er fortvilet fordi de har blitt møtt med mistenksomhet og oppfølgingsspørsmål knyttet til deres foreldreferdigheter når barnet har vært på kontroll ved helsestasjonen eller besøkt skolehelsetjenesten, med det som resultat at viktige tidlige tiltak har uteblitt. Kristensen & Ørbeck (2021) foreslår at spørsmål om temperament og snakkemønster bør inkluderes både ved 2- og 4- årskontrollen ved helsestasjonen. Dette er svært viktig og et nødvendig tiltak som kan bidra til at man kan komme tidligere til med forebygging til tilbaketrukne barn. Ved mistanke om selektiv mutisme skal barnet alltid henvises til BUP for en diagnostisk vurdering.

PP-tjenestens ansvarsområde 

PP-tjenestens mandat er regulert i opplæringsloven §5-6 og barnehageloven §33, og er kommunenes sakkyndige instans for vurdering av barn og unges rett til særskilte individuelle tilrettelegginger i barnehage/skole som; spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen. PP-tjenestens mandat omhandler også såkalt systemrettede oppgaver som går ut på å hjelpe barnehager / skoler med kompetansen og organisasjonen for å styrke tilbudet til barn og elever med særskilte behov. Når foreldrene krever det, skal barnehageeier eller skolen henvise til PP-tjenesten. Foreldre og elever over 15 år kan også selv ta direkte kontakt. I de fleste kommuner foregår det et fast og formelt samarbeid mellom PP-tjenesten og barnehage/skole. Dette kan være gjennom for eksempel drøftingsteam eller ressursteam. I disse foraene kan bekymringer tas opp med det som formål å komme raskt i gang med tiltaksutprøving. Det er et krav i både barnehageloven og opplæringsloven at en sakkyndig vurdering av PP-tjenesten skal bygge på en utfyllende pedagogisk-psykologisk utredning -enten av PP-tjenesten, BUP eller andre som har et utredningsansvar for barn og unge. Følgende punkter kan være en rettesnor for hva PP-tjenesten, og andre førstelinjetjenester med utredningsansavar for barn og unge minimum bør gjøre som del av en sakkyndig vurdering når det henvises barn med mistanke om selektiv mutisme:

• Dersom barnet snakker barnet normalt i minst én situasjon (som hjemme), men er helt taus i andre situasjoner (barnehage/skole) bør en starte med å kartlegge barnets kommunikasjon og avklare hvor lenge tausheten i de spesifikke situasjonene har vart, hva som er gjort for å hjelpe og hva effekten av utprøvde tiltak har vært.
  
  
• Skaff informasjon om barnets generelle utviklingshistorikk, og fungering for tiden. Det er viktig å undersøke om barnet har vært utsatt for en traumatisk hendelse eller opplevelse, for å utelukke akutt mutisme som følge av psykologisk traume eller ervervet hjerneskade. I så fall skal barnet henvises videre til spesialisthelsetjenesten umiddelbart (Oerbeck et al., 2019).
  
  
• Undersøk hvordan barnet eller den unge fungerer sosialt (deltagelse i lek og sosiale aktiviteter og i samspill med andre).
  
  
• Dersom barnet eller den unge er flerspråklig, kartlegg hvor lenge tausheten har vart og om den forekommer i situasjoner der barnet / ungdommen også bruker morsmålet. Tausheten hos flerspråklige barn bør ha vart i minst seks måneder og være til stede på alle språk. Av betydning for diagnosen bør det forekomme assosierte symptomer på angst og tilbakeholdenhet (Oerbeck et al. 2019).

Når det er gjennomført en utredning og vurdert eventuelle generelle tiltak som er prøvd ut, er det viktig at man gir tilbakemelding med god og forståelig informasjon til foreldrene og til barnehagen / skolen, og selvsagt også til barnet eller den unge selv - både om utredningen og om hvordan man kan hjelpe barnet eller den unge videre (Lundahl et al.2021). Ved tilråding og iverksetting av enkeltvedtak som spesialpedagogiske hjelp / spesialundervisning bør innholdet og organiseringen drøftes med både barnet / eleven og foreldrene.

Kompetanseteam i PP-tjenesten

I PP-tjenesten i Oslo kommune ble det allerede i 2012 etablert et fagteam for barn som er engstelige, stille og taus / har tilstanden selektiv mutisme, og der utredning og hjelpetiltak til barna og elevene foregår parallelt med veiledning til lærere og ansatte i barnehage/skole. De barna og skoleelevene som trenger det, får systematiske tiltak og en individuelt tilpasset trinnvis intervensjon. Fagteamet samarbeider med andre hjelpetjenester, i hovedsak BUP-klinikkene. Det anbefales at alle PP-tjenester sikrer at de har grunnleggende kunnskap om selektiv mutisme.

BUP sitt ansvarsområde  

Spesialisthelsetjenestetilbudet innen psykisk helsevern for barn og unge er hjemlet i ulike lovverk, blant annet spesialisthelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven, pasientrettighetsloven og helsepersonelloven med tilhørende forskrifter (Helsedirektoratet, 2008). Det er BUP som har ansvar for å gjennomføre en differensialdiagnostisk vurdering og sette diagnose. BUP har også ansvar for å gi behandling i etterkant av utredning og diagnostisering. For å bli utredet av BUP, trengs en henvisning fra fastlege eller lege/psykolog i kommunen. Barneverntjenesten kan også henvise.

En gjennomgang av barnets utviklingshistorie (anamnese) og en barnepsykiatrisk kartlegging og vurdering er en del av grunnutredningen ved BUP. Hvis barnet har vært utredet av PP-tjenesten i forkant, vil denne utredningen være et godt utgangspunkt for en utvidet utredning ved BUP. Hvis barnet ikke tidligere er utredet av PP-tjenesten, bør BUP sikre at det blir gjennomført en bred utredning av barnet, i tråd med det som er beskrevet i avsnittet om PP-tjenesten. Tausheten skal ikke skyldes språkvansker eller autismespekterforstyrrelse, men vi vet som nevnt tidligere at dette likevel kan være sameksisterende tilstander ved selektiv mutisme. For å identifisere mulige sammenfallende tilstander er den differensialdiagnostiske vurderingen svært viktig. Fonologiske språkvansker kan påvirke barnets motivasjon for å snakke, og bør derfor ses på som en viktig faktor å ta med i planlegging av behandling og tiltak. Likeså vil en autismespekterforstyrrelse påvirke tilnærmingen til barnet i stor grad. 

Vår erfaring er at det etter en diagnostisk utredning ved BUP, er store variasjoner i hvordan den videre behandlingen blir gjennomført. Faktorer som kan ha innvirkning på dette, er for det første at den behandlingen som er anbefalt utfordrer den enkelte behandlers kompetanse, da dette er en lavfrekvent tilstand. For det andre er det ofte liten mulighet for behandlere i BUP å bevege seg utenfor selve klinikken. Vi kjenner til at noen barn med selektiv mutisme får tilbud om leketerapi med en behandler på BUP. Hvis leketerapi skal prøves ut, er det svært viktig at prinsippene fra defokusert kommunikasjon tas i bruk.

Barnet vil kanskje etter hvert bli tryggere på BUP-behandleren, men det er sannsynligvis lite overføringsverdi fra det å bli trygg på å snakke med behandler på et lekerom til det å bli trygg på å snakke i barnehagen eller i klasserommet. Vi mener derfor at hvis en behandler skal arbeide kunnskapsbasert, bør behandlingen som nevnt skje i barnets naturlige miljø.

På bakgrunn av erfaringer med hvordan en kan lykkes med behandlingen av barn med selektiv mutisme vil vi i det følgende skissere hovedprinsipper for behandling:   

En sentral del av BUP sitt ansvarsområde i oppfølging etter utredning og diagnostisering, er å gi psykoedukasjon. Psykoedukasjon innebærer at en gir informasjon om hva diagnosen innebærer, dens kjennetegn, vanlige utviklingsforløp og hvilke tiltak som er anbefalt. Psykoedukasjonen må tilpasses hvert enkelt barn og familie.

Selektiv mutisme kan forstås som en angsttilstand der barnet fryser til og ikke klarer å snakke i ulike situasjoner. Det bør derfor gis informasjon om hvordan angst virker generelt, og hva gradvis eksponering / trinnvis tilnærming innebærer. Her kan det være nyttig å bruke konkret visuelt materiell, for eksempel ved å tegne opp hvor og med hvem barnet føler seg trygg når det gjelder å snakke, og hvor tausheten viser seg mest og minst. Dette bidrar til å forsterke selve formidlingen til barnet / den unge og foreldrene. En annen måte å drive psykoedukasjon på, gjerne når barnet er litt eldre, er å skrive et brev til barnet der diagnosen blir beskrevet, basert på barnets eget liv og hvordan vanskene med å bruke stemmen viser seg. Kanskje skriver barnet et brev tilbake eller vil redigere brevet. På denne måten får barnet medvirke og formidle sine egne oppfatninger om sin situasjon. Dersom barnehage/skole ikke tidligere har fått informasjon om hva selektiv mutisme er, må psykoedukasjon også gis her. 

Hvis ikke PP-tjenesten allerede har satt i gang tiltak, bør BUP gjøre en vurdering av hva som kan være en realistisk plan for det videre arbeidet i barnehage og skole. I dette stadiet er det svært viktig å sørge for å opprette et samarbeid med PP-tjenesten, da det er de som skal ha ansvaret for den langsiktige oppfølgingen av barnet i barnehage og skole videre. BUP bør ha en sentral rolle i å veilede personell i barnehage og skole, hvis PP-tjenesten ikke allerede er i gang med dette. Veiledningen bør være hyppig ved oppstart, slik at de som mottar veiledningen får god forståelse for prinsippene i tilnærmingen rundt selektiv mutisme, og føler seg trygge på å gjennomføre tiltakene som er anbefalt.

BUP skal utarbeide en behandlingsplan i samarbeid med barnet og foreldrene, og her er det naturlig at den videre oppfølgingen blir beskrevet. Den videre oppfølgingen forutsetter et svært tett samarbeid mellom BUP, PP-tjenesten og barnehage/skole. Man burde derfor kunne forvente at BUP har veilederansvar overfor barnehage og skole, gjerne i samarbeid med PP-tjenesten, men behandler fra BUP behøver ikke nødvendigvis være den som utøver de direkte tilnærmingene i barnets naturlige miljø.  

Statped sin rolle

Statped er den statlige spesialpedagogiske støttetjenesten for kommuner og fylkeskommuner i deres arbeid for at barn, unge og voksne med varige og omfattende behov for særskilt tilrettelegging og har som ansvar å bistå med å sikre gode, tilpassede barnehage- og opplæringstilbud. Tjenestens primære samarbeidspartnere er PP-tjenestene, barnehagene og skolene. PP-tjenesten skal som hovedregel være involvert når Statped gir tjenester slik at det blir bygget kompetanse både i kommunene og fylkeskommunene. Statped er direkte underlagt Kunnskapsdepartementet og skal også gi faglige råd til departementet innenfor det spesialpedagogiske fagområdet.

Statped har i prinsippet ikke noe eksplisitt ansvar for utredning og oppfølging av barn og unge med selektiv mutisme, men tjenesten besitter imidlertid bred psykologfaglig, klinisk pedagogisk- og spesialpedagogisk kompetanse, og henvisninger fra den senere tid reflekterer ofte mangel på helt grunnleggende kompetanse om selektiv mutisme i kommunenes barnehager/ skoler og PP-tjenester.

Statped har fått nytt mandat, har redusert sin bevilgning og sine ressurser, og skal i fremtiden gi tjenester og kompetanse til kommuner og fylkeskommuner på små og spesialiserte fagområder og der det foreligger særlige og komplekse tilstander (jf. Meld. St. 6, 2019-2020). Dette vil synliggjøre et stort gap mellom kommunenes og fylkeskommunenes kompetanse og det Statped i fremtiden vil ha mulighet for å bistå med. Kommunene og fylkeskommunene selv må ta et større ansvar i det brede og mer generelle spesialpedagogiske arbeidet. 

Erfaring viser at i stadig flere av henvisningene til Statped forekommer det et komplekst og sammensatt vanskebilde. Dette kan være autismespekterforstyrrelser, ADHD, Tourettes syndrom, annen angst- og vegringsproblematikk, samt andre tilstander der sosial tilbaketrekning, isolasjon og selektiv mutisme er en del av vanskebildet. På disse områdene har Statped høy kompetanse om hvordan spesialpedagogiske tiltak kan iverksettes i barnehage og skole, og vil bidra videre med dette.

Hvordan bør det tverrfaglige tjenestetilbudet til barn og unge med selektiv mutisme organiseres?

Å kunne gi god hjelp til barn og unge med selektiv mutisme, forutsetter solid kjennskap til og forståelse av barnehage og skole som opplæringsarena, og hvilke rammer som finnes der. På dette området erfarer vi at fagfeltet psykisk helse vikler seg inn i hvilket mulighetsrom som finnes for barn med spesielle behov i barnehage og skole. Dette forutsetter ofte klinisk spesialpedagogisk kompetanse, og illustrerer den kompleksiteten selektiv mutisme innebærer.

Vi kan ikke forvente at barnehager og skoler har den spesifiserte kompetansen som kreves for å hjelpe barn og unge med selektiv mutisme. Vår erfaring er at de tjenestene som har et ansvar for oppfølging, heller ikke alltid har nødvendig fagkompetanse. De sender derfor ansvaret over til en annen tjeneste, som kanskje også mangler den nødvendige kompetansen. Barnet, foreldre og lærere står da igjen uten å ha det nødvendige støttende laget rundt seg. På denne måten går tiden, mens vanskene blir mer og mer befestet og vanskeligere for barnet eller den unge og komme ut av. 

De kunnskapsbaserte tiltakene som gjelder for behandling av selektiv mutisme, krever at fagpersoner fra BUP og PP-tjenesten beveger seg ut av tradisjonelle arbeidsmåter. Vi tenker spesielt på betydningen av å oppsøke den arenaen barnet ikke snakker både når det gjelder kartlegging og relasjonsbygging. Tiltakene / behandlingen bør i de fleste tilfeller foregå der vanskene viser seg; i barnehage og skole - og ikke ved en klinikk eller ved et kontor.

Hvis kommunen eller tilhørende BUP ikke innehar kompetanse på selektiv mutisme, bør det aktivt bygges opp et kompetanseteam i kommunen, slik at barn og unge med disse vanskene blir møtt på en kompetent og forsvarlig måte. I praksis er det ofte slik at kompetanse bygges rundt ett og ett barn, for så å bli veldig sårbart hvis de fagpersonene man har tilført kompetanse til, slutter i sine jobber. Et naturlig spørsmål blir da hvordan kommuner og fylkeskommuner kan bygge grunnleggende kompetanse som omfatter flere fagpersoner i kommunen - og hvilke støttetjenester som skal bidra i dette.

Kristensen & Ørbeck (2021) antyder behovet for en 3. linjetjeneste som kan ha ansvaret for utrednings- og behandlingstilbudet for barn og unge med selektiv mutisme og som kan veilede behandlere. Vi mener at det er helt nødvendig med nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av barn med selektiv mutisme i Norge. Dette vil kunne bidra til at kommunene blir nødt å sikre at de har kompetanse lokalt. Vi mener det er mulig å bygge opp gode fagteam i kommuner, men ser da behovet for at det opprettes regionale kompetansenettverk innenfor selektiv mutisme. Vi ser for oss at slike regionale kompetansenettverk kan bidra til at fagpersoner raskt kan tilegne seg nødvendig fagkunnskap og vedlikeholde dette, gjennom deltakelse i et nettverk med mulighet for veiledning og faglig oppdatering på jevnlige samlinger. Denne modellen brukes allerede for andre lavfrekvente tilstander som Tourettes syndrom og narkolepsi. Et naturlig spørsmål er hvem som eventuelt skal ha ansvaret for å drive slike regionale kompetansenettverk. Utfordringen rundt hvordan dette skal organiseres, kan vi nok ikke løse her, men vi mener det er viktig at noen tenker videre rundt hvordan kommunene best kan bygge opp gode fagteam rundt selektiv mutisme. Kanskje kan denne artikkelen bidra til mer engasjement og felles idemyldring i fagfeltet?

Oppsummering 

I denne artikkelen har vi presentert en kortfattet gjennomgang av nyere forskning og litteratur om viktige tiltak for barn og unge med selektiv mutisme. Vi har videre presentert hvilke tilnærminger det er forventet at PP-tjenesten og BUP skal bidra med når det gjelder denne barne- og ungdomsgruppen. Vi har problematisert Statpeds fremtidige rolle overfor kommuner som ikke har grunnleggende kompetanse til å hjelpe denne barnegruppen i barnehager og skoler, og derfor søker om bistand. Vårt hovedbudskap er at når et barn med selektiv mutisme oppdages, bør det raskt iverksettes en utredning samtidig med utprøving av generelle tiltak og tilrettelegginger i barnehage/skole. Det er helt sentralt at førstelinjetjenestene i kommunen; PP-tjenesten og andre kommunale tjenester for barn og unge, samarbeider tett med spesialisthelsetjenesten (BUP) i laget rundt disse barna.

Hver instans må ta sitt ansvar, og sette seg inn i aktuell kunnskap om utredning, tiltak og behandling ved selektiv mutisme. På tvers av instanser må det være en tydelig dialog om hvem som skal gjøre hva og hvordan, slik at dette er klart og tydelig for barnehagen / skolen - og ikke minst foreldrene og barnet eller den unge selv. Et kompetanseløft både lokalt og regionalt samt nasjonale retningslinjer må på plass slik at barn og unge som strever med selektiv mutisme får den hjelpen de trenger og har behov for.